Condition: Bipolare Störung

Über randomisierte Erhaltungsstudien hinweg war Lithium wirksamer als Placebo bei der Verhinderung eines Rückfalls in jede Art von Stimmungsepisode, mit einem relativen Risiko im Random-Effects-Modell von etwa 0.65 (95%-KI 0.50 bis 0.84). Der schützende Effekt war bei manischem Rückfall eindeutig und bei depressivem Rückfall schwächer und weniger sicher. Lithium bleibt in den CANMAT- und ISBD-Leitlinien eine Erhaltungsbehandlung der ersten Wahl. Measured in: Adults with bipolar disorder in five randomized placebo-controlled maintenance trials, 770 participants. Mehrere ältere Erhaltungsstudien verwendeten Designs, bei denen Menschen rekrutiert wurden, die bereits stabil auf Lithium eingestellt waren, und es dann im Placebo-Arm absetzten, was den scheinbaren Nutzen übertreiben kann; der Effekt auf depressive Episoden ist der schwächere Teil der Evidenz.

In einer Netzwerk-Metaanalyse zu akuter Manie waren die Medikamente mit der höchsten Wahrscheinlichkeit, am wirksamsten zu sein, gemessen an der Veränderung auf der Young-Mania-Rating-Scale gegenüber Placebo, Haloperidol (standardisierte Mittelwertdifferenz −0.56), Risperidon (−0.50) und Olanzapin (−0.43). Insgesamt waren Antipsychotika bei der Beruhigung einer akuten manischen Episode signifikant wirksamer als Stimmungsstabilisatoren wie Lithium und Valproat, wenngleich sich die Verträglichkeit zwischen den Medikamenten unterschied. Measured in: 16,073 adults with acute mania across 68 randomized controlled trials. Wirksamkeit bei der akuten Episode ist nicht dasselbe wie langfristige Eignung: Mehrere der wirksamsten antimanischen Medikamente bringen Sedierung, Bewegungsnebenwirkungen oder metabolische Effekte mit sich, die über die Jahre der Einnahme eine Rolle spielen, und der Vorteil von Lithium liegt in der Erhaltung, nicht in der akuten Manie.

In einer Netzwerk-Metaanalyse der für bipolare Depression zugelassenen atypischen Antipsychotika übertrafen alle Placebo beim Ansprechen (ein Rückgang um 50 % oder mehr auf der Montgomery-Asberg-Depressionsskala). Die Number Needed to Treat für das Ansprechen war am niedrigsten bei Lurasidon (5), dann Quetiapin (6), Olanzapin (10) und Cariprazin (12). Lurasidon und Cariprazin verursachten weniger Gewichtszunahme als Olanzapin und Quetiapin, sodass die Wahl Wirksamkeit gegen Nebenwirkungen abwägt. Measured in: adults with bipolar depression across 18 randomized controlled trials of atypical antipsychotic monotherapy (lurasidone, quetiapine, olanzapine, cariprazine, aripiprazole and ziprasidone). Diese Medikamente unterscheiden sich stark in ihren Nebenwirkungen (Gewichtszunahme, Sedierung, metabolische Effekte), sodass das auf dem Papier wirksamste nicht automatisch die richtige Wahl für eine bestimmte Person ist, und die Studien waren akut, nicht langfristig.

In der World Mental Health Survey Initiative der Weltgesundheitsorganisation lag die zusammengefasste Lebenszeitprävalenz bei 0.6 % für Bipolar-I-Störung, 0.4 % für Bipolar II, 1.4 % für subsyndromale Bipolarität und 2.4 % für das bipolare Spektrum insgesamt. Drei Viertel der Menschen mit einer Störung des bipolaren Spektrums erfüllten zudem die Kriterien für eine weitere psychiatrische Störung, am häufigsten eine Angststörung (63 %). Die Raten waren in Ländern mit hohem Einkommen höher als in Ländern mit niedrigem Einkommen, aber Schweregrad und Komorbidität waren über die Settings hinweg ähnlich, und der Behandlungsbedarf war häufig ungedeckt. Measured in: 61,392 community adults across 11 countries in the Americas, Europe and Asia, assessed with the WHO Composite International Diagnostic Interview version 3.0. What could explain it instead: Prevalence estimates depend on the diagnostic threshold and interview method used, and structured lay-administered interviews can over-count or under-count bipolar spectrum cases relative to clinician diagnosis, which is one reason rates vary widely between countries.. Die länderübergreifenden Schätzungen variierten stark (von etwa 0.1 % bis 3.3 %), was sowohl reale Unterschiede als auch Unterschiede in der Fallerfassung widerspiegelt, und ein von Laien durchgeführtes Interview ist nicht dasselbe wie eine klinische Diagnose.

In randomisierten placebokontrollierten Studien führten Antidepressiva der zweiten Generation, die zusätzlich zu einem Stimmungsstabilisator oder einem Antipsychotikum gegeben wurden, zu einer geringen Verringerung der akuten Symptome der bipolaren Depression, erhöhten aber nicht den Anteil der Menschen, die klinisches Ansprechen oder Remission erreichten. Längere Anwendung war mit einem höheren Risiko eines Umschwungs in Manie oder Hypomanie verbunden, weshalb die Autoren schlussfolgerten, dass Antidepressiva bestenfalls eine bescheidene kurzfristige Rolle als Zusatztherapie spielen, niemals als alleinige Behandlung. Measured in: Adults with acute bipolar depression across randomized double-blind placebo-controlled trials of adjunctive second-generation antidepressants. Die Studien testeten neuere Antidepressiva zusätzlich zur bestehenden Behandlung, nicht ältere Klassen oder Monotherapie, und waren kurzfristig, sodass sie keine Aussage über die Langzeiterhaltung oder die risikoreicheren Medikamente treffen.

In einer Zusammenfassung individueller Patientendaten aus fünf randomisierten Studien sprachen bei bipolarer Depression mehr Menschen auf Lamotrigin an als auf Placebo, sowohl auf der Hamilton- (relatives Risiko 1.27, 95%-KI 1.09 bis 1.47) als auch auf der Montgomery-Asberg-Depressionsskala (1.22, 1.06 bis 1.41), mit einem größeren Effekt bei Menschen, die zu Beginn stärker depressiv waren. In der Erhaltungstherapie senkt Lamotrigin das Risiko einer neuen depressiven Episode. Seine Schwäche liegt beim manischen Pol: Es bewirkt wenig bei akuter Manie und muss wegen eines seltenen ernsten Hautausschlags langsam begonnen werden. Measured in: 1,072 adults with bipolar depression across five randomized placebo-controlled trials (individual patient data). Der akute antidepressive Effekt ist bescheiden und am deutlichsten bei schwererer Depression; Lamotrigin behandelt keine Manie, und es muss langsam aufdosiert werden, um das Risiko eines schweren Hautausschlags (Stevens-Johnson-Syndrom) zu verringern.

In einem systematischen Review randomisierter kontrollierter Studien senkte strukturierte Gruppen-Psychoedukation zusätzlich zur Medikation das Rückfallrisiko bei bipolarer Störung, mit dem deutlichsten Effekt bei manischem und gemischtem Rückfall und bei Menschen früher im Krankheitsverlauf. Individuell durchgeführte Psychoedukation zeigte weniger konsistenten Nutzen. Psychoedukation lehrt Menschen, frühe Warnzeichen zu erkennen, regelmäßige Routinen einzuhalten, die Behandlung einzuhalten und nach einem Rückfallplan zu handeln. Measured in: Adults with bipolar disorder across randomized controlled trials of psychoeducation versus usual care or active comparators. Der Nutzen war am stärksten bei Gruppenformaten und bei Menschen, die sich nicht in einer akuten Episode befanden und früher im Krankheitsverlauf waren; sie ist eine Ergänzung zur Medikation, kein Ersatz, und die Studien unterschieden sich in Inhalt und Länge.

In einer randomisierten Studie blieben Menschen, die in der akuten Phase interpersonelle und soziale Rhythmustherapie (IPSRT) erhielten, über zwei Jahre länger ohne eine neue Stimmungsepisode als jene mit intensivem klinischem Management, obwohl beide Gruppen ähnliche Remissionsraten erreichten (70 % gegenüber 72 %). IPSRT wirkt, indem sie tägliche Rhythmen, Schlaf, Mahlzeiten und soziale Routinen zusätzlich zur Medikation stabilisiert, was einer der direkteren Hebel bei bipolarer Störung ist, da eine zirkadiane Störung Episoden auslösen kann. Measured in: 175 adults with bipolar I disorder randomized to IPSRT or intensive clinical management. Beide Therapien erreichten die Remission mit derselben Rate; der Vorteil von IPSRT lag darin, danach gesund zu bleiben, und sie ist eine Ergänzung zur Medikation, keine eigenständige Behandlung.

Gepoolte Analysen fanden, dass zusätzliche Omega-3-Fettsäuren eine bescheidene Verbesserung der bipolaren depressiven Symptome bewirkten (eine signifikante, aber kleine Effektgröße um 0.3), wobei der Nutzen an EPA-dominante Formulierungen zusätzlich zur Standardbehandlung gebunden war. Bei manischen Symptomen gab es keinen Nutzen. Der Depressionsbefund beruht auf einer kleinen Anzahl von Studien und zeigt Anzeichen von Publikationsbias, sodass er am besten als risikoarme Ergänzung gelesen wird, nicht als eigenständige Behandlung. Measured in: Adults with bipolar disorder across pooled randomized trials of adjunctive omega-3 fatty acids. Wenige Studien, Heterogenität zwischen ihnen und Hinweise auf Publikationsbias machen den Effekt unsicher; Omega-3 behandelt keine Manie und ersetzt keinen Stimmungsstabilisator.

In einer randomisierten Studie senkte das Hinzufügen familienorientierter Therapie (Psychoedukation, Kommunikationstraining und Problemlösung mit der Person und ihren Angehörigen) zur Medikation Stimmungsrückfälle und Wiedereinweisungen über zwei Jahre im Vergleich zu einer individuell fokussierten Behandlung. Der Effekt wird teils darauf zurückgeführt, dass konfliktreiche, kritikreiche Familienumgebungen, die einen Rückfall vorhersagen, verringert werden, und teils auf eine bessere Erkennung früher Warnzeichen. Measured in: 53 recently hospitalized adults with bipolar disorder randomized to family-focused therapy (n=28) or individually focused treatment (n=25), all on mood-stabilizing medication. Die Studie war bescheiden im Umfang (53 Patienten), die beiden Behandlungen unterschieden sich möglicherweise in der gesamten Kontaktzeit, und der Ansatz hängt davon ab, engagierte Familienangehörige zu haben, sodass er nicht zu den Umständen jedes Menschen passt.

Mehrere Evidenzlinien deuten darauf hin, dass gestörter Schlaf manische Episoden sowohl vorhersagen als auch auslösen kann: Eine Veränderung des Schlafmusters geht einer Veränderung der Stimmung oft voraus, und absichtliche Schlafverkürzung kann manche Menschen mit bipolarer Störung in eine Manie oder Hypomanie kippen. Deshalb wird die Stabilisierung von Schlaf und Tagesrhythmus als zentrale Priorität bei bipolarer Störung behandelt, sowohl als Weg zur Verringerung von Rückfällen als auch als zu beobachtendes Frühwarnsignal. Measured in: Reviews of experimental, observational and clinical studies of sleep and circadian function in bipolar disorder. Dies ist Evidenz auf Review-Ebene, die viele kleinere Studien zusammenführt, keine einzelne große Studie zur Schlafregulierung zur Rückfallprävention, und nicht jeder, der Schlaf verliert, kippt um, sodass sie eine starke und konsistente Risikobeziehung beschreibt, nicht eine feste Ursache in jedem Fall.