Condition: Verstopfung

Die gemeinsame Leitlinie von AGA und ACG spricht eine starke Empfehlung für Polyethylenglykol bei Erwachsenen mit chronischer idiopathischer Obstipation aus, neben Natriumpicosulfat, Linaclotid, Plecanatid und Prucaloprid. Ballaststoffpräparate, Sennesblätter und Lubiproston tragen bedingte Empfehlungen auf Basis niedriger Evidenzsicherheit, Magnesiumoxid und Lactulose auf Basis sehr niedriger Evidenzsicherheit. Die moderate Evidenzsicherheit stützt die starken Empfehlungen für PEG, Linaclotid, Plecanatid und Prucaloprid. Measured in: Adults with chronic idiopathic constipation, across the trials underpinning a GRADE-based guideline. Eine starke Empfehlung besagt, dass die Richtung feststeht, nicht dass der Effekt groß ist. Die Leitlinie deckt nur idiopathische Obstipation ab und äußert sich daher nicht zu opioidinduzierter Obstipation, sekundären Ursachen oder Defäkationsstörungen, bei denen ein Abführmittel den falschen Mechanismus behandelt.

Bei Patienten, bei denen Ballaststoffe und Zäpfchen bereits versagt hatten, führten fünf wöchentliche Biofeedback-Sitzungen bei 43 von 54 (80 %) nach sechs Monaten zu einer deutlichen Symptomverbesserung, gegenüber 12 von 55 (22 %) unter Polyethylenglykol plus angepasster Beratung, anhaltend über 24 Monate. Eine separate dreiarmige Studie fand Biofeedback besser als Schein-Feedback und besser als Diät, Bewegung und Abführmittel bei der Korrektur von Dyssynergie, Ballonexpulsionszeit und vollständigen spontanen Stuhlentleerungen. Measured in: 109 adults with chronic severe pelvic floor dyssynergia (Chiarioni) and 77 adults with dyssynergic defecation, 69 of them women (Rao). Dies gilt nur für Menschen mit einer bestätigten Defäkationsstörung, deren Feststellung eine anorektale Manometrie und einen Ballonexpulsionstest erfordert. Beide Studien liefen in spezialisierten Motilitätszentren mit erfahrenen Therapeuten, und Ergebnisse bei einem weniger erfahrenen Behandler dürften kaum übereinstimmen. Der begrenzende Faktor ist der Zugang, nicht die Wirksamkeit.

Die American Gastroenterological Association empfiehlt Abführmittel als Erstlinientherapie bei opioidinduzierter Obstipation, empfiehlt Naldemedin und Naloxegol gegenüber keiner Behandlung bei Personen, die nicht ansprechen, und schlägt Methylnaltrexon vor. Diese peripher wirkenden Antagonisten blockieren die Opioidwirkung im Darm, ohne die Schmerzlinderung zu verringern. Measured in: Adults on opioids with opioid-induced constipation, across the trials underpinning a GRADE-based guideline. Die Leitlinie deckt die medizinische Behandlung ab, sobald eine opioidinduzierte Obstipation besteht, und behandelt nicht die Frage, ob das Opioid selbst die richtige Verordnung ist. Anders als Sedierung und Übelkeit lässt die Darmwirkung bei fortgesetzter Anwendung nicht nach, sodass dies ein anhaltendes und kein frühes Problem ist.

311 von 473 Teilnehmern (66 %) sprachen auf Ballaststoffe an, gegenüber 134 von 329 (41 %) unter Kontrolle. Die Stuhlfrequenz verbesserte sich mit einer standardisierten mittleren Differenz von 0.72 und die Konsistenz um 0.32. Effekte traten erst oberhalb von 10 g pro Tag und nach vier Wochen oder mehr auf. Flohsamen und Pektin waren die Ballaststoffarten mit signifikanten Effekten. Measured in: 1,251 adults with chronic constipation across 16 randomized controlled trials. Blähungen waren in den Ballaststoff-Armen durchgängig häufiger, und das ist der übliche Grund, warum Menschen vor den vier Wochen abbrechen, die der Effekt benötigt. Die Dosis- und Dauerschwellen bedeuten, dass die meisten eigenständigen Ballaststoffversuche unter dem Niveau liegen, bei dem überhaupt etwas gemessen wurde.

Flohsamen 10 g führten bei 57 % im ersten Monat zu ausreichender Symptomlinderung gegenüber 35 % unter Placebo, und der Symptomschweregrad fiel nach drei Monaten um 90 Punkte gegenüber 49. Weizenkleie 10 g trennte sich nicht eindeutig von Placebo (nach drei Monaten erreichte sie in der Primäranalyse Signifikanz, jedoch nicht bei strengerer Auswertung), und die Kleiegruppe hatte den höchsten frühen Studienabbruch, wobei die meisten aufgrund einer Symptomverschlechterung ausschieden. Measured in: 275 primary-care patients aged 18 to 65 with irritable bowel syndrome, randomized to psyllium (n=85), bran (n=97) or rice flour placebo (n=93) for 12 weeks. Dies betraf das Reizdarmsyndrom und nicht allein chronische Obstipation, sodass es sich sicherer auf obstipationsdominantes RDS als auf Slow-Transit-Obstipation übertragen lässt. Der Kleie-Befund ist eine fehlende Trennung von Placebo plus ein Abbruchmuster, was ein schwächerer Schadensbeleg ist, als es eine gemessene Verschlechterung wäre.

Von 230 Patienten mit chronischer Obstipation, die sich einer anorektalen Manometrie, einem Ballonexpulsionstest und einer Ganzdarm-Transitszintigrafie unterzogen, hatten 22 % eine dyssynerge Defäkation, 55 % eine Slow-Transit-Obstipation, 13 % beides, und 36 % waren bei beiden Messungen normal. Measured in: 230 consecutive patients at a tertiary motility center, 89% women. What could explain it instead: Referral bias dominates: these are people who reached a specialist motility unit, which selects hard for severity, for failed prior treatment, and for having insurance or access. The proportions in an unselected community population would be very different, and slow transit in particular is estimated at only 2 to 4% of the general population.. Retrospektiv, Einzelzentrum, und 89 % weiblich, sodass die Zahlen einen Überweisungsstrom und nicht die Obstipation im Allgemeinen beschreiben. Der Befund, der Bestand hat, ist die Richtung: Die meisten Menschen, die nach einer Standardbehandlung weiterhin an Obstipation leiden, haben etwas Spezifisches, das durch Testung identifiziert wird.

Bisacodyl, Natriumpicosulfat, Prucaloprid und Velusetrag übertrafen alle Placebo beim Erreichen von drei oder mehr vollständigen spontanen Stuhlentleerungen pro Woche. In der Netzwerk-Metaanalyse war kein Wirkstoff bei den primären Endpunkten einem anderen überlegen, und Bisacodyl erzeugte die größte Veränderung der spontanen Stuhlentleerungen pro Woche von allen Verglichenen, verschreibungspflichtige Mittel eingeschlossen. Measured in: 9,189 patients across 21 randomized controlled trials of prucalopride, lubiprostone, linaclotide, tegaserod, velusetrag, elobixibat, bisacodyl and sodium picosulfate. Indirekter Vergleich über Placebo statt direkter Vergleichsstudien, sodass die Rangfolge modellbasiert ist. Die Evidenz für Bisacodyl beruht auf einer einzigen Studie gegenüber neun für Prucaloprid, was seine Spitzenposition zur instabilsten Zahl in der Analyse macht.

Nach acht Wochen lag die vollständige Ansprechrate bei 68 % für Ma Zi Ren Wan, 57.7 % für Sennesblätter und 33.0 % für Placebo. Acht Wochen nach Behandlungsende hielt Ma Zi Ren Wan 47.4 %, während Sennesblätter auf 20.6 % fielen und Placebo bei 17.5 % lag. Measured in: 291 patients meeting Rome III criteria for functional constipation, recruited from 8 clinics in Hong Kong between 2013 and 2015, randomized 1:1:1. Die Rekrutierung erfolgte nach einem spezifischen Muster der chinesischen Medizin, dem Fülle-Syndrom, sodass sich das Ergebnis nicht auf eine Person überträgt, deren Obstipation vom Qi-Mangel- oder Kälte-Typ ist. Einzelne Region, und die Vergleichsdosis von 15 mg Sennesblättern täglich liegt am unteren Ende dessen, was klinisch verwendet wird. Der Haltbarkeitsvorteil gegenüber Sennesblättern ist der interessantere Befund und beruht auf einer einzigen Studie.

In den Wochen 1 bis 8 erhöhte Elektroakupunktur die mittlere wöchentliche Anzahl vollständiger spontaner Stuhlentleerungen um 1.76 gegenüber 0.87 bei Schein-Akupunktur, ein Unterschied von 0.90. In den Wochen 9 bis 20, nach Behandlungsende, weitete sich die Lücke auf 1.09 aus. 31.3 % der Elektroakupunktur-Gruppe erreichten während der Behandlung drei oder mehr pro Woche, gegenüber 12.1 % der Schein-Gruppe. Measured in: 1,075 adults with chronic severe functional constipation across 15 hospitals in China, 536 electroacupuncture and 539 sham, 28 sessions over 8 weeks. Ein Unterschied von etwa einer zusätzlichen Stuhlentleerung pro Woche ist messbar, aber gering, und zwei Drittel der behandelten Gruppe erreichten die Schwelle von drei pro Woche nicht. Schein-Akupunktur an Nicht-Akupunkten beinhaltet dennoch das Einstechen von Nadeln, ist also keine inerte Kontrolle. Alle Studienorte lagen in China, wo Akupunkturstudien größere Effekte berichten als Studien anderswo.

Getrocknete Pflaumen mit 50 g zweimal täglich verbesserten vollständige spontane Stuhlentleerungen und Stuhlkonsistenz stärker als Flohsamen mit 11 g zweimal täglich, wobei beide Arme identische 6 g Ballaststoffe pro Tag lieferten. Measured in: 40 adults with mild to moderate constipation, 3 men and 37 women, mean age 38, single-blind crossover with 3 weeks per arm and a 1 week washout. Vierzig Teilnehmer, 37 davon Frauen, Einzelzentrum, und nur einfach verblindet, da eine Pflaume nicht als Flohsamen getarnt werden kann. Beide Arme waren in Bezug auf Ballaststoffgramm angeglichen, sodass der Unterschied eher auf Sorbit und die Polyphenole als auf den Ballaststoffgehalt hinweist. Das Crossover-Design bedeutet, dass ein Übertragungseffekt zwischen den Armen trotz Auswaschphase nicht vollständig ausgeschlossen werden kann.

In einer zufälligen, geschichteten Bevölkerungsstichprobe mit prospektiv geführten Aufzeichnungen zeigte sich ein regelmäßiger 24-Stunden-Defäkationszyklus nur bei 40 % der Männer und 33 % der Frauen. Einmal täglich war die häufigste Einzelgewohnheit und blieb bei beiden Geschlechtern eine Minderheitspraxis; weitere 7 % der Männer und 4 % der Frauen hatten eine regelmäßige zwei- oder dreimal tägliche Gewohnheit. Measured in: 838 men and 1,059 women from a random stratified sample of the East Bristol population, recording three consecutive defecations with stool form on a validated scale. What could explain it instead: Self-recording changes behavior and recall, and people who agree to keep a stool diary are not a random slice of the population even within a stratified sample. Diet and physical activity in 1980s Bristol also differ from most readers' circumstances, and both move stool frequency.. Dies beschreibt eine einzelne englische Stadt in den späten 1980er-Jahren, sodass die genauen Prozentzahlen lokal sind. Was sich übertragen lässt, ist das Muster: täglich ist ein Muster unter mehreren und nicht der Standard, den der Begriff „regelmäßig“ suggeriert.

Insgesamt Symptomverbesserung bei 70.6 % unter Magnesiumoxid 0.5 g dreimal täglich gegenüber 25.0 % unter Placebo über vier Wochen, mit Verbesserungen bei spontanen Stuhlentleerungen, Bristol-Stuhlform, kolonischer Transitzeit und Lebensqualität. Measured in: 34 Japanese adults with chronic constipation, all female, 33 completing (17 magnesium oxide, 16 placebo). Vierunddreißig Teilnehmerinnen sind eine kleine Studie, ein einzelnes Land, und jede Teilnehmerin war eine Frau. Magnesium reichert sich bei eingeschränkter Nierenfunktion an, und eine Hypermagnesiämie durch orale Magnesium-Abführmittel hat in dieser Gruppe schon ernsthaften Schaden verursacht.

Bewegung verbesserte Obstipationssymptome mit einem relativen Risiko von 1.97 (95%-KI 1.19 bis 3.27). Aerobes Training allein ergab ein relatives Risiko von 2.42 (95%-KI 1.34 bis 4.36). Acht der neun Studien verwendeten aerobes Training, einschließlich Qigong, Gehen und allgemeiner körperlicher Bewegung. Measured in: 680 participants across 9 randomized controlled trials. Die Autoren benennen ein hohes Verzerrungsrisiko über die eingeschlossenen Studien hinweg und fordern strengere Forschung, bevor der Effekt als gesichert gilt. Breite Konfidenzintervalle, kleine Studien, und in einer Bewegungsstudie ist keine Verblindung möglich. Die Interventionen waren heterogen genug, dass sich aus dem Ergebnis keine Dosis ableiten lässt.

Beide Gruppen mit einer standardisierten 25-g-Ballaststoffdiät verbesserten sich über zwei Monate. Die Gruppe, die angewiesen wurde, 2 Liter Mineralwasser täglich zu trinken (erreichte 2.1 Liter), gewann mehr Stuhlfrequenz und reduzierte den Abführmittelgebrauch stärker als die Gruppe, die nach Durstgefühl trank (erreichte 1.1 Liter). Measured in: 117 adults aged 18 to 50 with chronic functional constipation, randomized to ad libitum fluid or 2 liters of mineral water daily for two months. Eine Einzelzentrumsstudie von 1998 ohne Verblindung, und die Intervention war speziell Mineralwasser, sodass sich sein Mineralgehalt nicht vom Volumen trennen lässt. Sie zeigt, dass Flüssigkeit zu Ballaststoffen hinzukommt, und zeigt nicht, dass zusätzliche Flüssigkeit allein jemandem hilft, der bereits normal trinkt.

Probiotika verkürzten die Ganzdarm-Transitzeit um 12.4 Stunden, erhöhten die Stuhlfrequenz um 1.3 Stuhlentleerungen pro Woche und verbesserten die Stuhlkonsistenz im Vergleich zu Placebo. Measured in: Adults with functional constipation across 14 randomized controlled trials. Die Autoren merken ein hohes Verzerrungsrisiko über die eingeschlossenen Studien hinweg an. Der Effekt war stammspezifisch, und der Großteil des Signals stammte von Bifidobacterium lactis, sodass ein anderer Stamm im Regal eine andere Intervention darstellt als die gemessene.

Im Vergleich zu quellstoffbildenden Abführmitteln verbesserten stimulierende Abführmittel die Obstipation in der Schwangerschaft stärker, mit moderater Evidenzqualität, mit mehr Durchfall (moderate Qualität) und mehr Bauchbeschwerden (niedrige Qualität), und ohne Unterschied bei der Zufriedenheit der Frauen mit der Behandlung. Measured in: Pregnant women with constipation, across the randomized trials available to a Cochrane review. Die Übersichtsarbeit fand wenige Studien und forderte weitere, sodass der Vergleich auf einer dünnen Basis beruht. Sie vergleicht zwei Abführmittelklassen miteinander statt eine gegen keine Behandlung, und sie klärt nicht die Sicherheitsfrage, die sich die meisten schwangeren Leserinnen tatsächlich stellen.

Nach zwei Wochen ohne Ballaststoffe wählten die Teilnehmer ihr eigenes Niveau. Nach sechs Monaten waren die 41 Personen ohne Ballaststoffe von einem Stuhlgang alle 3.75 Tage auf einen pro Tag übergegangen, wobei niemand Blähungen oder Pressen berichtete. Die 16 mit reduzierten Ballaststoffen gingen von alle 4.19 Tage auf alle 1.9 Tage über. Die 6, die zu hohem Ballaststoffkonsum zurückkehrten, blieben bei etwa einem alle 6.83 Tage, alle mit Blähungen und Pressen. Measured in: 63 adults with idiopathic constipation, 16 men and 47 women, median age 47 (range 20 to 80), organic causes excluded by colonoscopy. Die Teilnehmer ordneten sich selbst den drei Gruppen zu, statt randomisiert zu werden, sodass diejenigen, die sich ohne Ballaststoffe besser fühlten, auch diejenigen sind, die dabei blieben. Einzelzentrum, kein Kontrollarm, keine Verblindung. Was sie belegt, ist, dass manche Menschen mit echter Obstipation sich bei weniger Ballaststoffen verbessern, nicht wie viele oder welche.

Über 1,119 erfasste Stuhlentleerungen hinweg erhöhte die Verwendung eines Defäkations-Haltungshilfsgeräts die Chance auf vollständige Entleerung (Odds Ratio 3.64, 95%-KI 2.78 bis 4.77) und senkte die Chance auf Pressen (Odds Ratio 0.23, 95%-KI 0.18 bis 0.30). Ohne das Gerät dauerten Stuhlentleerungen etwa 25 % länger. Measured in: 52 healthy volunteers, mean age 29, 40.1% female, two weeks without the device and two weeks with it. Gesunde Freiwillige statt Personen mit Obstipation, sodass sich daraus nicht ableiten lässt, ob die Haltung bei einem klinischen Problem hilft. Bei einem Hocker ist keine Verblindung möglich, und die Ergebnisse wurden von Personen selbst berichtet, die wussten, in welcher Bedingung sie sich befanden. Die Reihenfolge war nicht randomisiert.

Rektale Blutung bei hausärztlichen Patienten ab 50 Jahren hatte einen gepoolten positiven Vorhersagewert von 8.1 % für kolorektalen Krebs, und Anämie 9.7 %. Das Hinzufügen von Obstipation zu rektaler Blutung ergab eine positive Likelihood-Ratio von eins oder weniger, während das Hinzufügen einer Stuhlgewohnheitsänderung 1.8 und Gewichtsverlust 1.9 ergab. Die risikoreichsten Merkmale waren ein tastbarer rektaler oder abdominaler Tumor sowie rektale Blutung in Kombination mit Gewichtsverlust. Measured in: 23 diagnostic studies of symptomatic adults in primary care, each with at least 100 participants, searched to February 2010. Dass Obstipation zusätzlich zu rektaler Blutung nichts beiträgt, bedeutet nicht, dass man Obstipation gefahrlos ignorieren kann: Dies misst ihren zusätzlichen Wert bei Patienten, die bereits eine Blutung haben. Die Studien stammen aus der Zeit vor der breiten Verwendung immunchemischer Stuhltests und Darmkrebs-Screening-Programme, die beide verändern, was einen Hausarzt erreicht.