Condition: Reizdarmsyndrom

Black und Kollegen fassten randomisierte Studien zu Ernährungsinterventionen bei Reizdarmsyndrom zusammen. Die Low-FODMAP-Diät lag sowohl bei den Gesamtsymptomen als auch beim Bauchschmerz an der Spitze, vor Standard-Ernährungsberatung und anderen Eliminierungsansätzen. Die Studien waren klein, schwer zu verblinden (Menschen können erkennen, was sie essen), und die Gesamtsicherheit wurde als gering bewertet. Die Diät ist ein dreistufiges Werkzeug, keine lebenslange Ernährungsweise: eine strikte Einschränkung von wenigen Wochen, dann eine strukturierte Wiedereinführung, um persönliche Auslöser zu finden, dann die am wenigsten einschränkende Langzeitdiät. In der strikten Phase unbegrenzt zu bleiben, verengt die Ernährung und kann nützliche Darmbakterien aushungern, weshalb sie mit einer Ernährungsberaterin oder einem Ernährungsberater durchgeführt wird.

Moayyedi und Kollegen unterschieden Ballaststoffe nach Art. Lösliche Ballaststoffe (Flohsamen, Ispaghula-Schale) senkten das relative Risiko fortbestehender Symptome auf etwa 0.83, eine Number Needed to Treat von etwa 7. Unlösliche Ballaststoffe (Kleie) zeigten keinen Nutzen gegenüber Placebo. Die praktische Lesart ist, lösliche Ballaststoffe langsam hinzuzufügen, da der Beginn mit voller Dosis selbst in den ersten ein bis zwei Wochen Blähungen und Winde verursachen kann, bevor sich die Symptome legen.

Gepoolte Studien, die unlösliche Kleie von löslichen Ballaststoffen trennten, fanden Kleie bei globalen Symptomen nicht besser als Placebo (relatives Risiko 1.02, 95 %-KI 0.82 bis 1.27), und die Übersichtsarbeit fand keine Evidenz für Schaden. Dies ist ein Grund, warum pauschaler Hochfaser-Rat bei IBS versagen kann. Der Hebel ist die Art der Ballaststoffe, nicht die Menge.

Pfefferminzöl entspannt intestinale glatte Muskulatur durch Blockierung von Calciumkanälen. Metaanalysen magensaftresistenter Präparate finden einen konsistenten Nutzen für globale Symptome und abdominale Schmerzen gegenüber Placebo, eine der besseren Number-Needed-to-Treat unter IBS-Therapien. Die häufige Nebenwirkung ist Reflux und Sodbrennen, das die magensaftresistente Beschichtung (die tiefer im Darm freisetzen soll) reduziert, aber nicht beseitigt. Es gehört zu den ersten Dingen, die Leitlinien zu versuchen vorschlagen, da es günstig und risikoarm ist.

Ford und Kollegen poolten randomisierte Studien zu Spasmolytika bei IBS. Wirkstoffe wie Otilonium, Hyoscin und Mebeverin verbesserten abdominale Schmerzen und Gesamtsymptome gegenüber Placebo, mit einem günstigen Nebenwirkungsprofil auf gepooltem Niveau, obwohl einzelne Medikamente unterschiedlich sind und einige anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit haben. Sie eignen sich für krampf-dominante Symptome und können bedarfsweise um Mahlzeiten herum eingenommen werden.

Darmgerichtete Hypnotherapie ist ein standardisierter Kurs, üblicherweise sieben bis zwölf Sitzungen, der gezielte Entspannung und Suggestion zur Normalisierung von Darmempfindung und -funktion verwendet. Schaefert und Kollegen fanden sie Kontrollbedingungen bei Symptomverbesserung überlegen, mit Dauerhaftigkeit in der Nachbeobachtung. Sie wirkt auf die Darm-Hirn-Achse, nicht auf Ernährung oder Motilität direkt, weshalb sie helfen kann, wenn Ernährungsänderungen es nicht haben. Zugang ist die Hauptbeschränkung: geschulte Praktizierende sind selten, obwohl app-gelieferte Programme untersucht werden.

Black und Kollegen bewerteten psychologische Therapien in einer Netzwerk-Metaanalyse. KVT (einschließlich darmfokussierter und internetgelieferter Formen) und darmgerichtete Hypnotherapie schnitten bei globalen IBS-Symptomen gegenüber Kontrolle zu den wirksamsten ab. Diese Therapien wirken auf die Darm-Hirn-Achse, die bidirektionale Signalübertragung zwischen Verdauungstrakt und Nervensystem, und ihr Nutzen belegt, dass diese Achse ein reales Behandlungsziel ist, nicht, dass die Störung psychologischen Ursprungs ist. Studien sind schwer zu verblinden und Abbrüche sind häufig, sodass Effektgrößen Unsicherheit tragen.

ATLANTIS teilte 463 Erwachsene mit Reizdarmsyndrom in der britischen Allgemeinmedizin randomisiert titriertem, niedrig dosiertem Amitriptylin (10 bis 30 mg) oder Placebo als Zweitlinientherapie zu. Die Amitriptylin-Gruppe zeigte eine klinisch bedeutsame Verbesserung im IBS-Schweregrad-Bewertungssystem, nach 6 Monaten etwa 27 Punkte niedriger als Placebo, und berichtete häufiger von einer Gesamtlinderung. In diesen Dosierungen wirkt das Medikament als Darm-Hirn-Neuromodulator, dämpft die viszerale Schmerzsignalübertragung und verlangsamt den Transit, was es auch besser für das durchfallbetonte Muster geeignet macht. Anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit und Schläfrigkeit sind häufig; die Studie ließ die Patienten die Dosis selbst anpassen, um damit umzugehen.

Rifaximin ist ein schlecht resorbiertes Antibiotikum, das auf die Darmbakterien wirkt, ohne dass ein größerer Teil davon den übrigen Körper erreicht. Menees und Kollegen fassten 5 randomisierte Studien zusammen und fanden es wirksamer als Placebo bei globalen Reizdarmsymptomen (Odds Ratio 1.57, 95%-KI 1.22 bis 2.01) und bei Blähungen (Odds Ratio 1.55, 95%-KI 1.23 bis 1.96), mit einer Number Needed to Treat von jeweils etwa 10 und nicht höheren Nebenwirkungen als unter Placebo. Die beiden Phase-3-TARGET-Studien testeten 550 mg dreimal täglich über zwei Wochen bei Nicht-Verstopfungs-Reizdarmsyndrom und fanden eine globale Symptomlinderung bei 40.7 % unter Rifaximin gegenüber 31.7 % unter Placebo. Es ist für die durchfallbetonte und die gemischte Unterform zugelassen, nicht für die Verstopfungsform. Der Nutzen ist bescheiden, und die Symptome kehren häufig zurück, sodass ein Arzt es als Verschreibungsoption gegen das allgemeine Argument für Zurückhaltung bei Antibiotika abwägt, nicht als ersten Schritt.

Ford und Kollegen fassten Studien zu Probiotika, Präbiotika und Synbiotika beim Reizdarmsyndrom zusammen. Die kombinierte Schätzung begünstigte Probiotika bei den globalen Symptomen, doch die Heterogenität zwischen den Studien war beträchtlich, die Produkte und Stämme variierten stark, und die Evidenz konnte nicht feststellen, welche Spezies, welcher Stamm oder welche Dosis dafür verantwortlich war. Deshalb verspricht ein allgemeines, als Reizdarm-Heilmittel verkauftes Probiotikum zu viel: Der Kategorieeffekt ist klein und uneinheitlich, und der Nutzen, wo er besteht, ist stammspezifisch. Ein vernünftiger Ansatz ist ein einzelnes Produkt für etwa vier Wochen und das Absetzen, wenn sich nichts ändert.

Johannesson und Kollegen teilten 102 Erwachsene mit Reizdarmsyndrom über 12 Wochen randomisiert einer Bewegungsintervention oder der üblichen Versorgung zu. Die aktive Gruppe verbesserte sich im IBS-Schweregrad-Bewertungssystem, und signifikant weniger von ihnen verschlechterten sich. Bewegung hilft vermutlich durch schnelleren Transit, verringerte Stressreaktion und Effekte auf die Darm-Hirn-Achse. Die Studie war klein und unverblindet, sodass dies als ermutigender früher Befund gilt, und die Intervention ist günstig und breit nützlich.

Klem und Kollegen fassten Kohortenstudien zusammen, die Menschen nach einer akuten Darminfektion verfolgten. Die Prävalenz eines neu aufgetretenen Reizdarmsyndroms lag danach bei etwa 10 %, und das Risiko für ein Reizdarmsyndrom war etwa viermal höher als bei nicht infizierten Vergleichspersonen, wobei das Risiko noch Jahre später erhöht war. Bakterielle Infektion, schwerere Erkrankung und psychischer Stress zum Zeitpunkt der Infektion erhöhten das Risiko. Das postinfektiöse Reizdarmsyndrom liefert für eine große Untergruppe einen konkreten, nicht-psychologischen Ursprung und weist auf niedriggradige Immunaktivierung sowie veränderte Darmnerven und Mikrobiota als Mechanismen hin.

Das Rome-IV-Klassifikationssystem stufte das Reizdarmsyndrom und verwandte Erkrankungen als Störungen der Darm-Hirn-Interaktion neu ein. Zu den anerkannten Mechanismen zählen veränderte Motilität, viszerale Hypersensitivität (der Darm registriert normale Vorgänge als schmerzhaft), niedriggradige mukosale Immunaktivierung, Verschiebungen im Darmmikrobiom, Veränderungen der Darmpermeabilität und veränderte zentrale Verarbeitung viszeraler Signale. Diese Neueinordnung ersetzt die ältere Vorstellung einer rein funktionellen oder psychosomatischen Beschwerde. Die Darm-Hirn-Achse wirkt in beide Richtungen, sodass psychischer Stress die Symptome durchaus moduliert, doch die physiologischen Veränderungen sind messbar, und die Erkrankung ist nicht eingebildet.

IgG-Antikörper gegen Lebensmittel sind ein normaler Marker für Ernährungsexposition und Toleranz, nicht für Unverträglichkeit, sodass ein Panel positiver Lebensmittel keine Auslöser identifiziert. Die Leitlinie des American College of Gastroenterology rät von IgG-Nahrungsmittelantikörpertests zur Steuerung der Ernährung beim Reizdarmsyndrom ab. Die meistzitierte unterstützende Studie, eine RCT zur IgG-gesteuerten Elimination, berichtete einen Symptomnutzen, war jedoch durch unvollständige Verblindung und einen bescheidenen Gruppenunterschied beeinträchtigt und wurde nicht zuverlässig reproduziert. Eine strukturierte, unter Anleitung durchgeführte Eliminations- und Wiedereinführungsdiät ist der solidere Weg, die eigenen Ernährungsauslöser zu finden.

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse fand biopsie-bestätigte Zöliakie bei Menschen mit Reizdarmsymptomen über alle Subtypen hinweg häufiger als in Vergleichsgruppen, mit einer gepoolten Odds Ratio von 4.48. Der Überschuss zeigte sich nicht in nordamerikanischen Studien. Da Zöliakie behandelbar ist und ihr unbehandelter Verlauf ernsten Schaden mit sich bringt, empfehlen Leitlinien eine serologische Testung (etwa Gewebe-Transglutaminase-Antikörper) als Teil der diagnostischen Abklärung. Dies ist einer der konkreten Gründe, warum die Diagnose Reizdarmsyndrom erst nach Ausschluss spezifischer Erkrankungen gestellt wird.