Condition: Kreuzschmerzen

Bei neuen Episoden sank der durchschnittliche Schmerz von 52 von 100 zu Beginn auf 23 nach sechs Wochen, 12 nach sechs Monaten und 6 nach einem Jahr. Bei bereits persistierendem Schmerz verläuft die Kurve flacher: 51 zu Beginn, 33 nach sechs Wochen, 26 nach sechs Monaten, 23 nach einem Jahr. Measured in: 33 inception cohorts, 11,166 people with acute or persistent low back pain, pooled by mixed models. What could explain it instead: Regression to the mean. People enroll in these cohorts at the moment their pain is bad enough to seek care, which is by definition near their personal peak, so some of the fall would occur with no intervention and no natural healing at all.. Dies sind Kohorten, keine Vergleiche zwischen behandelten und unbehandelten Personen, sodass die Besserung jede Versorgung einschließt, die die Betroffenen zufällig erhielten. Fast alle Kohorten wurden in der Primärversorgung in Ländern mit hohem Einkommen rekrutiert, wo die meisten Menschen ohnehin eine Behandlung erhalten.

Im Vergleich zu keiner Behandlung, üblicher Versorgung oder Placebo reduzierte Bewegungstherapie den Schmerz um 15.2 Punkte auf einer Skala von 0 bis 100 (95%-KI -18.3 bis -12.2), womit die Schwelle für eine vom Patienten wahrnehmbare Veränderung überschritten wird. Die Funktion verbesserte sich nur um 6.8 Punkte (-8.3 bis -5.3), was diese Schwelle nicht erreicht. Im Vergleich zu anderen konservativen Behandlungen sank der Schmerz um weitere 9.1 Punkte und die Funktion um 4.1 Punkte, beides klinisch nicht bedeutsam, und gegenüber manueller Therapie zeigte sich kein Unterschied (MD 1.0). Measured in: 249 randomized trials in adults with low back pain lasting more than 12 weeks, worldwide. Moderate Sicherheit, herabgestuft wegen Verzerrungsrisiko: Bewegungstherapie kann nicht verblindet werden, sodass in jeder Studie eine Erwartungshaltung vorhanden ist. Der für Leser wichtigste Vergleich – Bewegungstherapie gegenüber einer anderen aktiven Behandlung – ist genau der, bei dem der Nutzen nicht mehr klinisch bedeutsam ist. Unerwünschte Ereignisse traten in den Bewegungstherapie-Armen bei 33% auf gegenüber 29% in den Vergleichsarmen, überwiegend vermehrter Muskelkater.

Über 39 Studien und 20,827 Patienten mit chronischem Schmerz übertraf Akupunktur die Kontrolle ohne Akupunktur um etwa 0.5 Standardabweichungen und Scheinakupunktur um etwa 0.2, mit einem Rückgang von rund 15% nach einem Jahr. Speziell für Rückenschmerz berichtet die Analyse 0.17 (95%-KI 0.07 bis 0.26) gegenüber Scheinakupunktur und 0.46 (0.41 bis 0.50) gegenüber keiner Akupunktur. Measured in: 39 randomized trials, 20,827 patients, individual patient data, not published summaries. Die Rückenschmerz-Stichprobe stützt sich gegenüber Scheinakupunktur nur auf sieben Studien. Ein Vorteil von 0.2 Standardabweichungen gegenüber Scheinakupunktur ist klein, aber konsistent vorhanden statt abwesend – das ist eine andere Aussage als klinisch entscheidend. Diese drei Akupunktur-Einträge sind keine drei unabhängigen Evidenzkörper. Die individualpatientenbasierte Analyse von Vickers und der Cochrane-Review teilen sich mindestens sechs Rückenschmerz-Studien, einschließlich GERAC selbst, und Cochrane berichtet, dass sieben deutsche Studien mehr als 67 % ihrer Teilnehmer stellen. Sie sind als drei Blickwinkel auf ein weitgehend deutsches Studienset zu lesen.

Ein Unterschied von 0.5 Punkten auf einer Schmerzskala von 0 bis 100 gegenüber Placebo, mit 0.4 Punkten bei Behinderung und 0.4 bei Lebensqualität. Als hochwertig eingestuft. Patienten unter Paracetamol hatten ein 3.8-fach höheres Risiko für abnormale Leberfunktionswerte. Measured in: Randomized placebo-controlled trials of paracetamol in spinal pain and hip or knee osteoarthritis; the back pain analysis rests on three trials. Gemessen auf einer Schmerzskala von 0 bis 100, auf der der Unterschied zu Placebo bei hochwertiger Evidenz etwa einen halben Punkt betrug. GlaxoSmithKline finanzierte die zugrunde liegende Hauptstudie sowie vier der Review-Autoren, und das Ergebnis fiel dennoch gegen Paracetamol aus, was es eher schwerer als leichter macht, es abzutun.

Sechs Personen müssen behandelt werden, damit eine zusätzliche Person eine klinisch bedeutsame Schmerzreduktion erreicht (95%-KI 4 bis 10). Nur bei 3 von 14 Analysen nach Schmerzart, Endpunkt und Zeitpunkt überschritt der gepoolte Effekt überhaupt knapp eine Schwelle von 10 Punkten auf einer Skala von 0 bis 100. Gastrointestinale unerwünschte Ereignisse stiegen um das 2.5-Fache (95%-KI 1.2 bis 5.2). Measured in: 35 randomized placebo-controlled trials in spinal pain, median trial duration 7 days. Ein Median von sieben Tagen bedeutet, dass die Zahl zum gastrointestinalen Risiko für kurze Behandlungsdauern gilt. Längerer Gebrauch erhöht dieses Risiko und bringt zusätzliches kardiovaskuläres und renales Risiko mit sich, das diese Studien viel zu kurz waren, um es zu erfassen. Die eigene Schlussfolgerung der Autoren lautet, dass NSAR wirksam sind, der Unterschied zu Placebo aber klinisch nicht bedeutsam ist.

Bei akutem Kreuzschmerz übertraf der Rat, aktiv zu bleiben, den Rat zu Bettruhe bei Schmerz (SMD 0.22, 95%-KI 0.02 bis 0.41) und Funktion (SMD 0.29, 0.09 bis 0.49). Bei Ischialgie gab es bei beidem kaum oder keinen Unterschied (Schmerz SMD -0.03; Funktion SMD 0.19). Measured in: 10 randomized trials; the acute back pain comparison rests on 2 trials and 401 people, the sciatica comparison on more. Das Ergebnis für akuten Kreuzschmerz wird als moderate Qualität eingestuft. Bettruhe ist der Vergleichsarm, sodass dies belegt, dass Bettruhe schlechter ist, nicht dass eine bestimmte Aktivität die beste ist.

Beide CFT-Arme übertrafen die übliche Versorgung nach 13 Wochen um 4.6 Punkte auf der Roland-Morris-Skala für Aktivitätseinschränkung von 0 bis 24 (95%-KI -5.9 bis -3.4), und die Effektstärken waren nach 52 Wochen ähnlich. Die gesellschaftlichen Kosten waren pro Person um AU$5,276 bis AU$8,211 niedriger. Das Hinzufügen von Bewegungssensor-Biofeedback brachte keinen zusätzlichen Nutzen. Measured in: 492 adults with chronic disabling low back pain across Australian primary care physiotherapy. Der Effekt hielt bis Woche 52 an, wobei die Tabelle sogar etwas größere Unterschiede zeigt als nach 13 Wochen, was in dieser Literatur ungewöhnlich ist. Die Entwickler der Therapie geben Vortragshonorare für deren Vermittlung an, und zwei sind klinische Leiter einer Klinik, die sie einsetzt – das gehört bei einem derart günstigen Ergebnis mit angeführt.

Nach 26 Wochen erreichte eine klinisch bedeutsame Funktionsverbesserung 60.5% bei achtsamkeitsbasierter Stressreduktion und 57.7% bei kognitiver Verhaltenstherapie, gegenüber 44.1% bei üblicher Versorgung. Die Schmerzbelastung besserte sich bei 43.6% bzw. 44.9%, gegenüber 26.6%. Die beiden aktiven Arme unterschieden sich nicht. Measured in: 342 adults aged 20 to 70 with chronic low back pain, Seattle, eight weekly two-hour groups. Teilnehmer der üblichen Versorgung erhielten überhaupt keinen Gruppenkontakt, sodass Zuwendung und Gruppenzugehörigkeit nicht kontrolliert wurden. Etwa die Hälfte derjenigen, die den Gruppenprogrammen zugeteilt waren, besuchte sechs oder mehr der acht Sitzungen, sodass dies eher einem Effekt des Behandlungsangebots als einem Volldosis-Effekt entspricht.

Bei subakutem Schmerz von vier Wochen bis drei Monaten sagten hohe Werte im Fear Avoidance Beliefs Questionnaire das Ausbleiben der Rückkehr zur Arbeit voraus, mit Odds Ratios von 1.05 bis 4.64 über vier Kohorten mit 258 bis 1,068 Patienten. Bei sehr akutem und bei lange bestehendem chronischem Schmerz war das Signal schwach oder fehlte. Measured in: 21 studies from 2,031 screened references, adults with nonspecific low back pain. What could explain it instead: Pain severity. People whose pain is worse are both more afraid of movement and less likely to return to work, so part of the association is severity showing up twice. Most included cohorts adjusted for baseline pain, and adjustment cannot fully separate the two.. Prognostisch, nicht kausal. Die Spannweite der Odds Ratios ist groß genug, dass die praktische Größe des Effekts unsicher bleibt, und sie gilt nur im subakuten Zeitfenster. Ob eine Behandlung dieser Überzeugung das Ergebnis verändert, ist eine separate Frage, die besser durch die CFT-Studie als durch diesen Review beantwortet wird.

Evidenz moderater Sicherheit für stärkere Schmerzlinderung und bessere rückenspezifische Funktion unmittelbar nach einer Akupunkturbehandlung im Vergleich zu keiner Behandlung. Im Vergleich zur üblichen Versorgung waren die Ergebnisse gemischt. Measured in: 33 trials, 8,270 participants with chronic nonspecific low back pain, in Europe, Asia, North and South America. Verglichen mit keiner Behandlung oder einer Warteliste, sodass die gesamte Begegnung gemessen wird, nicht allein die Nadeln, und die Studien können bei diesem Vergleich nicht verblindet werden. Diese drei Akupunktur-Einträge sind keine drei unabhängigen Evidenzkörper. Die individualpatientenbasierte Analyse von Vickers und der Cochrane-Review teilen sich mindestens sechs Rückenschmerz-Studien, einschließlich GERAC selbst, und Cochrane berichtet, dass sieben deutsche Studien mehr als 67 % ihrer Teilnehmer stellen. Sie sind als drei Blickwinkel auf ein weitgehend deutsches Studienset zu lesen.

Cochrane kam zu dem Schluss, dass Akupunktur bei Schmerz unmittelbar nach der Behandlung möglicherweise nicht klinisch bedeutsamer ist als Scheinakupunktur. In der größten Einzelstudie erreichte das Ansprechen nach 6 Monaten 47,6 % bei echter Akupunktur gegenüber 44,2 % bei Scheinakupunktur, ein Unterschied von 3,4 Punkten, der keine Signifikanz erreichte (P = 0,39), während leitliniengerechte Medikamenten- und Physiotherapieversorgung 27,4 % erreichte. Measured in: 33 trials and 8,270 participants for the pooled result; 1,162 German outpatients with a mean of 8 years of back pain for the single trial. Scheinakupunktur ist keine inerte Kontrolle: Sie bedeutet in der Regel einen Behandler, einen privaten Raum, eine halbe Stunde Zuwendung und etwas, das die Haut berührt. GERAC fand ein Ansprechen von 47.6% bei echter Nadelung gegenüber 44.2% bei Scheinbehandlung, eine Differenz von 3.4 Punkten bei P=0.39, während konventionelle Medikamenten- und Physiotherapieversorgung 27.4% erreichte (P<0.001 gegenüber Nadelung). Diese drei Akupunktur-Einträge sind keine drei unabhängigen Evidenzkörper. Die individualpatientenbasierte Analyse von Vickers und der Cochrane-Review teilen sich mindestens sechs Rückenschmerz-Studien, einschließlich GERAC selbst, und Cochrane berichtet, dass sieben deutsche Studien mehr als 67% ihrer Teilnehmer stellen. Sie sind als drei Blickwinkel auf ein weitgehend deutsches Studienset zu lesen.

Die schmerzbezogene Funktion war nach 12 Monaten gleich (BPI-Interferenz 3,4 unter Opioiden gegenüber 3,3 unter Nicht-Opioiden). Die Schmerzintensität war unter Nicht-Opioiden signifikant besser (BPI-Schweregrad 4,0 gegenüber 3,5, P = 0,03). Medikamentennebenwirkungen waren unter Opioiden doppelt so häufig (1,8 gegenüber 0,9 Symptome). Measured in: 240 US Veterans Affairs primary care patients with moderate to severe chronic back pain or hip or knee osteoarthritis despite analgesic use; 97.5% completed. Eine VA-Population mit einer deutlich höheren Last an psychiatrischer Komorbidität und Substanzgebrauch in der Vorgeschichte als die allgemeine Primärversorgung. Getestet wird eine zielorientierte Opioid-Strategie (treat-to-target), kein einzelnes Medikament, und ausgeschlossen wurden Personen, die bereits langfristig Opioide erhielten – genau die Gruppe, nach der Kliniker am häufigsten fragen.

Wärmeauflagen-Therapie führte zu einer kleinen kurzfristigen Schmerzreduktion, signifikant nach fünf Tagen gegenüber Placebo in zwei Studien mit 258 Personen, und die Kombination von Bewegung mit der Wärmeauflage reduzierte den Schmerz nach sieben Tagen weiter. Die Evidenz zu Kälteanwendung war unzureichend, es fanden sich nur qualitativ schwache Studien. Measured in: Adults with acute, sub-acute and chronic low back pain across the review’s included trials. Dieser Review stammt aus dem Jahr 2006, und die Studien zu Wärmeauflagen waren größtenteils vom Hersteller finanziert. Der Effekt ist klein und kurzlebig, und nichts hier belegt einen Nutzen bei chronischem Schmerz. Das Fehlen guter Kältestudien ist eine Lücke in der Literatur, kein Befund, dass Kälte nichts bewirkt.

Im Vergleich zu anderen empfohlenen Therapien ergab Manipulation keinen klinisch bedeutsamen kurzfristigen Schmerzunterschied (MD -3.17, 95%-KI -7.85 bis 1.51) und einen kleinen funktionellen Vorteil (SMD -0.25, -0.41 bis -0.09). Gegenüber nicht empfohlenen Therapien betrug der Schmerzunterschied -7.48 Punkte, weiterhin unterhalb der klinischen Schwelle. Eine ausreichend aussagekräftige Studie fand kein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse gegenüber Scheinmanipulation (RR 1.24, 0.85 bis 1.81). Measured in: 47 randomized trials, 9,211 adults with chronic low back pain, mean ages 35 to 60. Der Review verzeichnet ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis, das als möglicherweise mit der Wirbelsäulenmanipulation zusammenhängend eingestuft wurde, neben dem üblichen vorübergehenden Muskelkater. Zwei Interessenkonflikte gehören zu diesem Ergebnis: Die Stelle des Erstautors wurde von europäischen, belgischen und niederländischen chiropraktischen Verbänden finanziert, und zwei der Autoren praktizieren als Chiropraktiker.

Die mediane Zeit bis zu einem Rückfall, der die Aktivität einschränkte, betrug 208 Tage in der Gehgruppe gegenüber 112 Tagen in der Kontrollgruppe. Das Programm war bei einer Zahlungsbereitschaftsschwelle von AU$28,000 pro qualitätsadjustiertem Lebensjahr kosteneffektiv. Measured in: 701 Australian adults who had recently recovered from an episode of low back pain; 81% women, mean age 54. Die Kontrollgruppe erhielt überhaupt nichts, kein alternatives Programm, sodass Zuwendung und Überwachung Teil des Effekts sind. Unerwünschte Ereignisse an den unteren Extremitäten waren in der Gehgruppe häufiger. Sechs Physiotherapiesitzungen über sechs Monate sind mehr Unterstützung, als die meisten Menschen erhalten, und die Studie kann nicht sagen, wie viel des Nutzens vom Gehen selbst statt vom Coaching stammt.

Gegenüber inaktiven Kontrollen verbesserte Massage die Funktion bei subakutem und chronischem Kreuzschmerz (SMD -0.72, 95%-KI -1.05 bis -0.39, 725 Teilnehmer). Bei akutem Schmerz zeigte sich eine kurzfristige Schmerzlinderung, doch die größte dieser Zahlen stützt sich auf eine einzige Studie mit 51 Personen. Measured in: 25 randomized trials, 3,096 participants, mostly subacute or chronic low back pain. Die Evidenz wird durchgehend als niedrig bis sehr niedrig eingestuft, und die Vorteile sind kurzfristig. Die am stärksten wirkende Zahl bei akutem Schmerz stammt aus einer einzigen Studie mit 51 Personen und sollte daher nicht als zu erwartendes Ergebnis gelesen werden.

Topisches Capsicum frutescens (Cayennepfeffer) reduzierte den Schmerz stärker als Placebo. Teufelskralle, weiße Weidenrinde, Beinwell, brasilianische Arnika und Lavendelöl schienen den Schmerz stärker als Placebo zu reduzieren, jedoch auf schwächerer Evidenzgrundlage. In den eingeschlossenen Studien wurden keine bedeutsamen unerwünschten Ereignisse verzeichnet. Measured in: 14 randomized trials, 2,050 adults with acute, subacute or chronic nonspecific low back pain. Die untersuchten Kräuter sind Cayennepfeffer, Teufelskralle, Weidenrinde, Beinwell, Arnika, Lavendel und Solidago chilensis, die aus amerikanischen, südafrikanischen, europäischen und brasilianischen Traditionen stammen. Kein chinesisches Kraut oder keine chinesische Formel taucht im Review auf, sodass sich nichts hiervon auf Du Huo Ji Sheng Tang oder die Blutstase-Formeln übertragen lässt. Eine eingeschlossene Studie verabreichte Lavendelöl per Akupressur statt topisch, was sie zu einem schlechten Test des Krauts allein macht.

Bei Menschen ohne Rückenschmerzen lag die Bandscheibendegeneration bei 37% im Alter von 20 Jahren und stieg auf 96% im Alter von 80 Jahren; Bandscheibenvorwölbung von 30% auf 84%; Bandscheibenprotrusion von 29% auf 43%; Anulusriss von 19% auf 29%. Die Prävalenz steigt mit jedem Jahrzehnt stetig an. Measured in: 3,110 asymptomatic individuals across 33 studies using CT or MRI. Die gepoolten altersspezifischen Zahlen sind modellierte Schätzwerte, die über Studien mit unterschiedlichen Scannern, Sequenzen und Berichtsdefinitionen angepasst wurden, sodass eine einzelne Jahrzehntangabe mehr Unsicherheit birgt, als die glatte Kurve vermuten lässt. Daraus folgt nicht, dass ein Bandscheibenbefund nie die Ursache der Schmerzen einer bestimmten Person ist; es folgt, dass der Befund allein dies nicht belegen kann.

Kein Unterschied im Schmerz bis zu 3 Monaten (SMD 0.19, 95%-KI -0.01 bis 0.39) oder nach 6 bis 12 Monaten (SMD -0.04, -0.15 bis 0.07), und ebenso keiner bei Funktion, Lebensqualität, psychischer Gesundheit, Gesamtverbesserung oder Zufriedenheit. Measured in: 6 randomized trials, 1,804 people with low back pain and no features suggesting serious underlying disease. Dies gilt nur dort, wo Red Flags fehlen, was die gesamte Prämisse der Studien ist. Die Bildgebungsmodalität variierte zwischen Röntgen, CT und MRT, und die Studien stammen aus der Zeit vor den aktuellen MRT-Protokollen.

Arbeitnehmer, die innerhalb von 30 Tagen nach Beginn gescannt wurden, kehrten deutlich seltener aus der Arbeitsunfähigkeit zurück und verursachten unabhängig davon, ob eine Radikulopathie vorlag, rund 12,948 bis 13,816 USD höhere Behandlungskosten. Selbst bei minimaler Beeinträchtigung lagen die Mehrkosten bei 7,643 bis 8,584 USD. Measured in: 555 workers with acute, work-related, disabling low back pain in a US workers' compensation cohort. What could explain it instead: Confounding by indication. Clinicians order early MRI for the patients who look worse or who are more distressed, so some of the longer disability belongs to the reason for the scan, not to the scan. The authors matched on measured severity, which does not remove unmeasured severity.. Vier der fünf Autoren arbeiten an einem Forschungsinstitut eines Versicherers, das die eigenen Schadensdaten dieses Versicherers analysiert, was für eine Aussage über Arbeitsausfall relevant ist.

Eine frühere Krebserkrankung war das einzige Merkmal, das die Wahrscheinlichkeit eines Wirbelsäulentumors in den untersuchten Settings bedeutsam erhöhte, auf etwa 33%. Bei Frakturen erhöhte eine langfristige Kortikosteroidtherapie sie auf etwa 33% und sichtbare Prellungen oder Abschürfungen über der Wirbelsäule auf etwa 62%. Eine Kombinationsregel erreichte etwa 90%, bei einem Konfidenzintervall von 34% bis 99%. Measured in: 14 diagnostic accuracy studies across primary, secondary and tertiary care. Beschränkt sich ausschließlich auf Fraktur und Malignom. Es sagt nichts über Cauda-equina-Syndrom oder Wirbelsäuleninfektionen aus, deren Red Flags auf Leitlinienkonsens statt auf Daten zur diagnostischen Genauigkeit beruhen – weshalb der Notfallkasten oben nicht darauf verweist. Nur 5 der 14 Studien untersuchten überhaupt Kombinationen von Red Flags, sodass die Kombinationszahl eine Regel aus einer Studie ist und keine allgemeine Eigenschaft.

Vier Studien, die intralumbale Winkel maßen, fanden keinen Unterschied in der maximalen lumbalen Flexion beim Heben zwischen Personen mit und ohne Rückenschmerzen. Sieben Querschnittsstudien mit thorakopelvinen Winkeln fanden bei Personen mit Rückenschmerzen ein um 6.0 Grad geringeres Ausmaß lumbaler Flexion beim Heben. Neun von elf Studien berichteten keinen signifikanten Gruppenunterschied. Measured in: 11 studies of lifting biomechanics in adults with and without low back pain. Evidenz niedriger Qualität, sodass dies eine weit verbreitete Annahme eher lockert als widerlegt. Dieser Review teilt sich vier Autoren mit der oben zitierten Studie zur kognitiven Funktionstherapie, sodass zwei Aussagen auf dieser Seite von derselben Gruppe stammen und nicht aus unabhängigen Forschungslinien.