Condition: Endometriosis

La endometriosis se define como tejido similar al endometrio fuera del útero, que impulsa un proceso inflamatorio crónico dependiente de estrógeno con lesiones, adherencias y dolor. Afecta aproximadamente al 10 % de las mujeres en edad reproductiva, con frecuencia es invisible en la ecografía y se confirma mediante laparoscopia, y conlleva un retraso diagnóstico promedio de varios años. La dependencia del estrógeno es la base del tratamiento hormonal, y la inflamación, la base del patrón de síntomas. Measured in: Narrative review of the disease mechanism, epidemiology and management in reproductive-aged women. Se trata de una revisión narrativa de expertos que enmarca la enfermedad, sin medir el efecto de un tratamiento concreto, por lo que aporta contexto para las afirmaciones graduales sobre tratamiento, y no constituye en sí misma evidencia de ensayo.

En un modelo de ratón de dolor uterino inducido por estrógeno y oxitocina, tanto la curcumina inyectada como la intratecal redujeron las contorsiones y mejoraron el movimiento. El trabajo molecular mostró que la curcumina suprimió la activación de las células gliales y la señalización de MAPK en los ganglios de la raíz dorsal y la médula espinal, y redujo mediadores inflamatorios como IL-6, TNF-alfa, IL-1beta, CCL2 y CXCL1. Measured in: Mouse model of uterine pain induced by estrogen and oxytocin. Se trata de un estudio de mecanismo en ratones, que a menudo usa dosis inyectadas muy por encima de lo que una persona absorbe con cúrcuma oral, por lo que explica una vía plausible, sin demostrar que la curcumina alivie el dolor de la endometriosis en mujeres.

En un ensayo aleatorizado, doble ciego, de 12 semanas, el dienogest 2 mg al día redujo el dolor pélvico asociado a la endometriosis en una escala visual analógica de 100 mm en una media de 27.4 mm, frente a 15.1 mm con placebo, una diferencia de 12.3 mm a favor del dienogest (P < 0.0001). El uso de analgésicos de rescate cambió de forma modesta en ambos brazos, y el dienogest fue generalmente bien tolerado. Measured in: 198 women with laparoscopically confirmed endometriosis-associated pelvic pain, randomized to dienogest 2 mg or placebo for 12 weeks. Esto mide el dolor durante 12 semanas, no la fertilidad ni el control a largo plazo de la enfermedad, y el dienogest es un progestágeno que impide el embarazo mientras se toma, por lo que no es adecuado para una mujer que busca activamente concebir.

Durante 24 semanas, el dienogest 2 mg al día y el acetato de leuprolida en depósito produjeron un alivio del dolor casi idéntico (reducción en la escala visual analógica de 47.5 mm frente a 46.0 mm), cumpliendo el criterio de equivalencia. El dienogest causó menos efectos hipoestrogénicos, como sofocos, y una pérdida ósea mucho menor: la densidad ósea lumbar media cambió en +0.25 % con dienogest frente a -4.04 % con leuprolida (P = 0.0003). Measured in: 252 women with confirmed endometriosis randomized to dienogest 2 mg daily or depot leuprolide acetate for 24 weeks. Esto muestra que los dos tratamientos son similares para el dolor a lo largo de 24 semanas, no que ninguno lo elimine, y la ventaja ósea importa más con un uso más prolongado; ambos suprimen la ovulación y no son adecuados mientras se intenta concebir.

En una extensión de etiqueta abierta continuando dienogest 2 mg al día durante hasta 53 semanas, el dolor pélvico bajó progresivamente durante el tratamiento (P < 0.001) y las irregularidades del sangrado se estabilizaron con el tiempo. Entre el subconjunto seguido después de suspender, la reducción del dolor pélvico persistió durante al menos 24 semanas sin tratamiento. Los eventos adversos fueron en general leves o moderados y llevaron a la retirada en el 2.4 %. Measured in: 168 women continuing into an open-label extension of dienogest treatment, with 34 followed during a treatment-free period. Esta es una extensión de etiqueta abierta de un solo brazo sin grupo control, por lo que muestra durabilidad bajo tratamiento continuado, sin demostrar que el fármaco superara a una alternativa a largo plazo.

Una revisión Cochrane de diez ensayos aleatorizados (973 participantes) encontró evidencia de calidad moderada de que la cirugía laparoscópica para tratar la endometriosis leve y moderada reduce el dolor general y aumenta las tasas de nacido vivo o embarazo en curso en comparación con la laparoscopia diagnóstica sola. Evidencia de baja calidad de un estudio encontró que la escisión y la ablación eran igualmente eficaces para el dolor. Measured in: Ten randomized trials of 973 women with pain or subfertility from endometriosis, mostly comparing laparoscopic ablation or excision with diagnostic laparoscopy. La evidencia cubre la enfermedad de leve a moderada; la enfermedad grave no se estudió bien, el dolor puede regresar con el tiempo, y la revisión encontró datos insuficientes sobre los daños quirúrgicos para juzgar la seguridad.

En el ensayo aleatorizado, doble ciego, SAGE, 69 mujeres jóvenes (de 12 a 25 años) con endometriosis confirmada quirúrgicamente tomaron 2000 UI de vitamina D3, 1000 mg de aceite de pescado o placebo a diario durante 6 meses. El dolor en una escala analógica visual mejoró en el grupo de vitamina D (de 7.0 a 5.5), pero el grupo de placebo mejoró en una cantidad casi idéntica (de 6.0 a 4.4), y ninguno de los grupos con suplemento difirió significativamente del placebo. Measured in: 69 women aged 12 to 25 with surgically confirmed endometriosis and pelvic pain, randomized to vitamin D3, fish oil or placebo for 6 months. El ensayo fue pequeño y la gran mejora con placebo dificulta detectar cualquier efecto real del suplemento, por lo que esto va en contra de confiar en estas cápsulas como tratamiento del dolor por sí solas, sin zanjar su valor para la prevención.

Una revisión Cochrane encontró cinco ensayos (612 mujeres) de la píldora anticonceptiva oral combinada para la endometriosis. Solo tres (404 mujeres) dieron datos analizables. Frente a placebo, la píldora redujo el dolor menstrual autoinformado al final del tratamiento, pero esto descansó en un único ensayo pequeño con intervalos de confianza amplios, y la revisión calificó la certeza como muy baja. Measured in: Five randomized trials of the combined oral contraceptive pill in 612 women with endometriosis, three analyzable. La evidencia es de certeza muy baja y se apoya en un único ensayo pequeño controlado con placebo, por lo que el amplio uso de primera línea de la píldora descansa más en la experiencia clínica y su comodidad que en datos de ensayos sólidos para la endometriosis específicamente.

Una revisión Cochrane de los AINE para el dolor de la endometriosis solo pudo analizar un pequeño ensayo de 24 mujeres que comparaba el naproxeno con placebo, el cual no mostró un efecto claro sobre el alivio del dolor (razón de probabilidades de 3.27; IC del 95 %: 0.61 a 17.69). La certeza fue muy baja, y la revisión no pudo llegar a un juicio sobre si los AINE alivian el dolor de la endometriosis. Measured in: One analyzable randomized trial of 24 women comparing naproxen with placebo for endometriosis-associated pain. Muy poco se ha probado aquí, por lo que el resultado silencioso refleja una brecha en los estudios, no un fracaso medido; los AINE siguen siendo un primer paso común para el dolor y conllevan sus propios efectos estomacales y renales.

En diez ensayos, los seis que reportaron dolor mostraron que la acupuntura redujo el dolor relacionado con la endometriosis en una media de 1.36 puntos en una escala de 0 a 10 en comparación con varios controles (IC del 95 %: 1.01 a 1.72; P < 0.0001), y redujo el CA-125 en sangre periférica. Solo un pequeño piloto usó una aguja placebo y evaluó el cegamiento; los tamaños de muestra oscilaron entre 8 y 36 por brazo. Measured in: Ten trials of acupuncture for endometriosis-related pain, with 8 to 36 patients per arm and mostly non-placebo controls. Casi ninguno de los ensayos pudo cegar a los participantes y todos fueron pequeños, por lo que el efecto combinado es una señal temprana alentadora para el dolor, no un resultado asentado, y la acupuntura se usa para el patrón más amplio, no para eliminar los depósitos.

En el Nurses' Health Study II (586,153 personas-año, 1199 casos confirmados por laparoscopia), la ingesta total de grasa no se vinculó con la endometriosis, pero las mujeres en el quinto más alto de ingesta de omega-3 de cadena larga tuvieron un 22 % menos de probabilidades de ser diagnosticadas que las del quinto más bajo (IC del 95 %: 0.62 a 0.99; P de tendencia 0.03), mientras que el quinto más alto de ingesta de grasa trans conllevó un riesgo aproximadamente un 48 % más alto que el más bajo. Measured in: Prospective cohort of US women in the Nurses' Health Study II, 1,199 incident laparoscopically confirmed endometriosis cases over 12 years. What could explain it instead: Long-chain omega-3 intake tracks with overall diet quality and health-conscious behavior, so part of the lower risk may reflect the wider dietary pattern, not the fat itself.. Esta es una asociación de riesgo a lo largo de los años medida mediante cuestionario de alimentos en mujeres sin un diagnóstico previo, por lo que habla de reducir la probabilidad de desarrollar la enfermedad, no de tratar una enfermedad ya presente.

Entre 70,556 mujeres del Nurses' Health Study II (1385 casos confirmados a lo largo de 14 años), las que consumían más de 3 raciones de lácteos totales al día tenían un 18 % menos de probabilidades de ser diagnosticadas que las que consumían 2 raciones (razón de tasas 0.82, IC del 95 %: 0.71 a 0.95, P de tendencia 0.03). Las mujeres en el quintil más alto de 25-hidroxivitamina D plasmática prevista tenían un 24 % menos de riesgo que las del quintil más bajo (razón de tasas 0.76, IC del 95 %: 0.60 a 0.97, P de tendencia 0.004). Measured in: Prospective cohort of 70,556 US women in the Nurses' Health Study II, 1,385 incident laparoscopically confirmed endometriosis cases. What could explain it instead: Dairy and vitamin-D intake track with overall diet, body weight and physical activity, any of which could carry part of the association independent of the nutrients themselves.. El nivel de vitamina D se predijo a partir de la dieta y el estilo de vida, no se midió en sangre, y esto es una asociación de riesgo en mujeres sin un diagnóstico previo, por lo que apunta a la prevención, no al tratamiento.

Entre 102,197 mujeres premenopáusicas del Nurses' Health Study II (996,422 personas-año, 2703 casos confirmados), las mujeres más activas (42 o más MET-horas por semana) tuvieron solo una ligera reducción en la incidencia de endometriosis frente a las menos activas (menos de 3 MET-horas), razón de tasas 0.89, tras ajustar por IMC, tabaquismo, paridad, infertilidad y factores menstruales. El informe anterior de una fuerte asociación inversa no se confirmó. Measured in: Prospective cohort of 102,197 premenopausal US women in the Nurses' Health Study II, 2,703 incident laparoscopically confirmed cases. What could explain it instead: Pelvic pain can itself reduce how much a woman exercises, so undiagnosed early disease could lower activity levels, not the reverse, blunting or reversing the apparent link.. Esto mide la probabilidad de desarrollar endometriosis, no si el ejercicio alivia el dolor en mujeres que ya la tienen, donde el movimiento se sigue valorando por la inflamación, el estado de ánimo y el afrontamiento del dolor.

Una revisión Cochrane encontró dos ensayos aleatorizados chinos (158 mujeres). Después de la cirugía laparoscópica, la medicina herbal china dio un alivio sintomático comparable al fármaco gestrinona (RR 1.04; IC del 95 %: 0.91 a 1.18) con menos efectos secundarios reportados. Ningún ensayo comparó la medicina herbal frente a placebo. Measured in: Two Chinese randomized trials of 158 women taking Chinese herbal medicine after laparoscopic surgery for endometriosis. Con solo dos pequeños ensayos y sin comparación con placebo, esta es una señal preliminar; en la medicina china el patrón decide la fórmula, por lo que una mezcla que le conviene a una mujer puede ser errónea para otra, y los productos vendidos directamente al público tienen un historial documentado de adulteración.

En un estudio observacional de mujeres con endometriomas ováricos, 24 de las que tomaban N-acetilcisteína cancelaron la laparoscopia programada porque el quiste se redujo o desapareció, o el dolor se alivió, frente a 1 entre las mujeres no tratadas. Se produjeron ocho embarazos en el grupo de N-acetilcisteína y 6 en el grupo no tratado. Los autores informaron que el compuesto fue bien tolerado sin efectos secundarios. Measured in: Women with ovarian endometriomas choosing N-acetylcysteine compared with untreated women awaiting surgery. What could explain it instead: Women who opted for the supplement may have had smaller or less aggressive cysts, or been more motivated to avoid surgery, either of which could explain the difference apart from the supplement.. Las mujeres no fueron asignadas al azar, por lo que las que eligieron el suplemento podrían haber diferido de las que no lo hicieron; el resultado necesita un ensayo aleatorizado adecuado antes de poder confiarse en él.