Condition: Reflujo ácido y ERGE

Chiba y sus colaboradores reunieron 43 ensayos aleatorizados en adultos con esofagitis erosiva o ulcerosa confirmada endoscópicamente. La curación en 12 semanas fue mayor con los IBP (83.6%) frente a los antagonistas de los receptores H2 (51.9%), el sucralfato (39.2%) y el placebo (28.2%), y los IBP curaron a razón de aproximadamente un 11.7% por semana frente a un 5.9% con los bloqueadores H2. El alivio de la acidez siguió el mismo patrón (77.4% frente a 47.6%). Es aquí donde la supresión del ácido demuestra con mayor claridad su utilidad; las dudas sobre el uso a largo plazo se refieren al uso cotidiano indefinido, no a un curso de curación bien definido.

Singh y sus colaboradores inscribieron a 332 adultos con sobrepeso u obesidad (IMC de 25 a 39.9, edad media de 46 años, 66% mujeres) en un programa estructurado de dieta, actividad física y cambio de conducta. A los 6 meses, el 97% había perdido peso, con una media de 29 lb (13 kg). La prevalencia global de ERGE descendió del 37% al 15%, la puntuación media de síntomas de reflujo pasó de 5.5 a 1.8, y la cantidad de peso perdido se correlacionó con la magnitud de la mejoría de los síntomas. No hubo grupo de control, por lo que parte del cambio podría reflejar otros hábitos que se modifican durante un programa de pérdida de peso y no el peso en sí, pero la relación dosis-respuesta entre el peso perdido y la mejoría de los síntomas apunta a la propia pérdida de peso como causa.

Jacobson y sus colaboradores utilizaron un cuestionario complementario en el Nurses' Health Study para relacionar el IMC con los síntomas de reflujo. Se observó un aumento dependiente de la dosis a lo largo de todo el rango: en comparación con un IMC de 20.0 a 22.4, las probabilidades de síntomas frecuentes fueron de 1.38 con un IMC de 22.5 a 24.9, aumentaron a aproximadamente 2.2 a 2.4 en las categorías de sobrepeso, y alcanzaron aproximadamente 2.9 con un IMC de 30 o más. Incluso entre las mujeres de peso normal, aumentar más de 3.5 unidades de IMC conllevó una razón de momios de 2.80. Que la relación sea continua, en lugar de manifestarse solo a partir de la obesidad, es el mensaje práctico: el reflujo sigue de cerca al peso mucho antes de que se convierta en un problema de peso formal.

En el ensayo cruzado IBELGA, 39 pacientes que ya recibían tratamiento para el reflujo utilizaron una elevación de la cabecera de la cama de 8 pulgadas (20 cm) durante 6 semanas y durmieron en plano durante otras 6, en orden aleatorio. El objetivo principal, una disminución significativa en la puntuación de síntomas de reflujo, se alcanzó en el 69% de los períodos con elevación frente al 33% de los períodos en plano (riesgo relativo de 2.08). Las puntuaciones de calidad de vida no mejoraron, y aproximadamente la mitad de los participantes encontró la inclinación algo incómoda. Una revisión sistemática independiente encontró que la elevación de la cabecera reducía la exposición al ácido en decúbito supino de alrededor del 21% al 15% de la noche. Elevar todo el armazón de la cama sobre bloques, o una cuña bajo el colchón, funciona; las almohadas adicionales doblan el cuello sin elevar el esófago.

Piesman y sus colaboradores hicieron que 30 pacientes con reflujo típico comieran una comida estandarizada 6 horas o 2 horas antes de acostarse en noches consecutivas, en orden aleatorio, midiendo el ácido mediante una cápsula de pH inalámbrica. La comida tardía produjo significativamente más reflujo ácido en decúbito supino (P = 0.002), y el efecto fue más marcado en pacientes con sobrepeso y en aquellos con hernia de hiato o esofagitis. Las puntuaciones totales de síntomas no difirieron entre las dos noches, por lo que el argumento a favor de comer más temprano se basa en el ácido medido y en los síntomas nocturnos a más largo plazo, y no en cómo se sintió esa noche en particular.

Reimer y sus colaboradores administraron a 120 voluntarios sanos 8 semanas de esomeprazol seguidas de 4 semanas de placebo, o bien 12 semanas de placebo durante todo el período. En las semanas 9 a 12, tras suspender el fármaco, el 44% (26 de 59) del grupo con IBP refirió al menos un síntoma relevante relacionado con el ácido, frente al 15% (9 de 59) del grupo con placebo. Esta hipersecreción ácida de rebote es la razón por la que suspender un IBP puede sentirse como si el reflujo hubiera vuelto de inmediato, y por la que algunas personas quedan atrapadas en un ciclo de reinicio del tratamiento.

Leiman y sus colaboradores reunieron 14 ensayos aleatorizados (2,095 personas) sobre compuestos que contienen alginato. Frente al placebo o los antiácidos, los alginatos aumentaron más de cuatro veces las probabilidades de resolución de síntomas (razón de momios de 4.42), con una dispersión moderada entre ensayos (I cuadrada del 71%). Frente a los IBP o los bloqueadores H2, los alginatos fueron algo menos eficaces, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (razón de momios de 0.58, IC del 95%: 0.27 a 1.22). Actúan mediante un mecanismo diferente, desplazando la bolsa de ácido que se forma sobre una comida, lo que los convierte en una opción útil para los síntomas posprandiales y no erosivos.

Kaltenbach y sus colaboradores examinaron más de 2,000 estudios y evaluaron los 16 ensayos clínicos que midieron el efecto de un cambio en el estilo de vida sobre el reflujo mediante síntomas, pH esofágico o presión del esfínter. Había evidencia fisiológica de que el tabaco, el alcohol, el chocolate y las comidas ricas en grasa pueden relajar el esfínter esofágico inferior, pero no había evidencia publicada de que evitar estos alimentos mejorara el reflujo, y ni dejar de fumar ni dejar de beber alcohol mejoraron los perfiles de pH ni los síntomas. Solo la pérdida de peso, la elevación de la cabecera de la cama y la posición de dormir sobre el lado izquierdo mejoraron las mediciones de reflujo. Los desencadenantes individuales siguen variando de una persona a otra; el hallazgo se opone a las restricciones alimentarias universales, no a evitar un alimento que desencadena de forma constante tus propios síntomas.

El esfínter esofágico inferior está reforzado por el diafragma crural, que forma parte de la barrera antirreflujo. Eherer y sus colaboradores aleatorizaron a 19 pacientes con reflujo no erosivo o esofagitis curada (10 al entrenamiento respiratorio, 9 al control). Tras 4 semanas, el grupo de entrenamiento redujo el tiempo con un pH esofágico por debajo de 4 del 9.1% al 4.7% y mejoró las puntuaciones de calidad de vida, sin cambios en los controles. A los 9 meses, los 11 pacientes que continuaron con los ejercicios habían mejorado aún más su calidad de vida y habían reducido el uso de IBP de aproximadamente 98 a 25 mg por semana, mientras que quienes dejaron de entrenar perdieron el beneficio.

Zalvan y sus colaboradores compararon a dos grupos de pacientes con reflujo laringofaríngeo tratados en periodos diferentes: 85 con un IBP más precauciones estándar (2010 a 2012) y 99 con una dieta de estilo mediterráneo 90% basada en vegetales, agua alcalina y las mismas precauciones (2013 a 2015). A las 6 semanas, una disminución clínicamente significativa (de 6 puntos) en el Índice de Síntomas de Reflujo se alcanzó en el 62.6% del grupo de la dieta frente al 54.1% del grupo con IBP (diferencia no significativa), mientras que la reducción porcentual media favoreció a la dieta (39.8% frente a 27.2%). Uno de los autores formaba parte del consejo asesor de una empresa de diagnóstico de reflujo. El diseño es retrospectivo y no aleatorizado, por lo que sugiere, más que demuestra, que la dieta puede igualar a un IBP para el reflujo de garganta.

Khoury y sus colaboradores monitorizaron a 10 pacientes (7 hombres, 3 mujeres) con reflujo nocturno confirmado mediante una sonda de pH y un sensor de posición mientras dormían en sus posiciones espontáneas habituales. El decúbito lateral derecho tuvo significativamente más tiempo con ácido en el esófago (P < 0.003) y un aclaramiento ácido más lento que las posiciones lateral izquierda, supina o prona, y la posición supina tuvo los episodios de reflujo más frecuentes. Se trata de un estudio fisiológico pequeño sobre la exposición al ácido y no de un ensayo de síntomas, por lo que debe considerarse algo plausible y sin costo que vale la pena probar.

Hvid-Jensen y sus colaboradores hicieron un seguimiento de los 11,028 pacientes diagnosticados con esófago de Barrett en Dinamarca entre 1992 y 2009 utilizando registros nacionales de patología y cáncer. El riesgo relativo de adenocarcinoma esofágico fue 11.3 veces el de la población general, pero el riesgo anual absoluto fue del 0.12% (IC del 95%: 0.09 a 0.15). El riesgo fue mayor con displasia de bajo grado en la endoscopia inicial (5.1 casos por 1000 personas-año) que sin displasia (1.0 por 1000). Los cánceres encontrados dentro del primer año se contabilizaron por separado como enfermedad ya presente. Ambos hechos son ciertos a la vez: el Barrett es un factor de riesgo, y el riesgo anual para la mayoría de las personas que lo tienen sin displasia es bajo.

La guía clínica de la ACG de 2022 establece quién necesita investigación en lugar de tratamiento empírico. Se recomienda la endoscopia cuando están presentes características de alarma, porque aumentan la probabilidad de una estenosis, esófago de Barrett o cáncer de esófago, y para los síntomas que persisten a pesar de una prueba adecuada de supresión ácida. Las características de alarma son específicas más que sensibles, por lo que su ausencia es tranquilizadora pero no una garantía, y los síntomas nuevos o persistentes después de los 50 años siguen mereciendo evaluación. El reflujo típico sin complicaciones, en cambio, puede tratarse razonablemente primero y explorarse con endoscopia solo si no mejora.