Condition: Síndrome del intestino irritable

Black y colaboradores combinaron ensayos aleatorizados de intervenciones dietéticas en el SII. La dieta baja en FODMAP quedó en primer lugar tanto para los síntomas generales como para el dolor abdominal, por delante del consejo dietético estándar y otros enfoques de eliminación. Los ensayos fueron pequeños, difíciles de cegar (las personas pueden notar lo que comen), y la certeza general se calificó como baja. La dieta es una herramienta de tres etapas, no una forma de comer de por vida: una restricción estricta de unas pocas semanas, luego una reintroducción estructurada para encontrar los desencadenantes personales, y después la dieta menos restrictiva a largo plazo. Permanecer en la fase estricta indefinidamente estrecha la dieta y puede privar de alimento a las bacterias intestinales beneficiosas, razón por la cual se realiza con un dietista.

Moayyedi y colaboradores separaron la fibra por tipo. La fibra soluble (psyllium, cáscara de ispágula) redujo el riesgo relativo de síntomas persistentes a aproximadamente 0.83, un número necesario a tratar de aproximadamente 7. La fibra insoluble (salvado) no mostró beneficio frente al placebo. La lectura práctica es añadir la fibra soluble poco a poco, ya que empezar con una dosis completa puede en sí mismo causar hinchazón y gases durante la primera semana o dos antes de que los síntomas se asienten.

Los ensayos combinados que separaron el salvado insoluble de la fibra soluble encontraron que el salvado no era mejor que el placebo para los síntomas generales (riesgo relativo 1.02, IC del 95%: 0.82 a 1.27), y la revisión no encontró evidencia de daño. Esta es una razón por la que el consejo genérico de alta fibra puede fallar en el SII. La palanca es el tipo de fibra, no la cantidad.

El aceite de menta relaja el músculo liso intestinal bloqueando los canales de calcio. Los metaanálisis de preparaciones con cubierta entérica encuentran un beneficio constante para los síntomas generales y el dolor abdominal frente al placebo, uno de los mejores números necesarios a tratar entre las terapias del SII. El efecto secundario común es el reflujo y la acidez, que la cubierta entérica (diseñada para liberarse más abajo en el intestino) reduce pero no elimina. Está entre las primeras cosas que las guías sugieren probar porque es económico y de bajo riesgo.

Ford y colaboradores combinaron ensayos aleatorizados de antiespasmódicos en el SII. Agentes como otilonio, hioscina y mebeverina mejoraron el dolor abdominal y los síntomas generales frente al placebo, con un perfil de efectos secundarios favorable a nivel combinado, aunque los fármacos individuales difieren y algunos conllevan efectos anticolinérgicos como sequedad bucal. Son adecuados para síntomas con predominio de cólicos y pueden tomarse a demanda en torno a las comidas.

La hipnoterapia dirigida al intestino es un curso estandarizado, comúnmente de siete a doce sesiones, que usa relajación enfocada y sugestión dirigidas a normalizar la sensación y la función intestinales. Schaefert y colaboradores la encontraron superior a las condiciones control para la mejora de los síntomas, con durabilidad en el seguimiento. Actúa sobre el eje intestino-cerebro en lugar de sobre la dieta o la motilidad directamente, razón por la cual puede ayudar cuando los cambios en la dieta no lo han hecho. El acceso es la principal limitación: los profesionales capacitados son escasos, aunque se están estudiando programas entregados por aplicaciones.

Black y sus colegas clasificaron las terapias psicológicas en un metaanálisis en red. La TCC (incluidas las formas centradas en el intestino y las administradas por internet) y la hipnoterapia dirigida al intestino resultaron estar entre las más eficaces para los síntomas globales del SII frente al control. Estas terapias actúan sobre el eje intestino-cerebro, la señalización bidireccional entre el tracto digestivo y el sistema nervioso, y su beneficio es evidencia de que este eje es un objetivo terapéutico real, no de que el trastorno tenga un origen psicológico. Los ensayos son difíciles de cegar y el abandono es frecuente, por lo que los tamaños del efecto conllevan incertidumbre.

ATLANTIS asignó aleatoriamente a 463 adultos con SII en consultas de medicina general del Reino Unido a amitriptilina en dosis bajas ajustadas (10 a 30 mg) o placebo como tratamiento de segunda línea. El grupo de amitriptilina tuvo una mejora clínicamente significativa en el sistema de puntuación de gravedad del SII, unos 27 puntos menos que el placebo a los 6 meses, y tuvieron más probabilidades de referir un alivio general. A estas dosis, el fármaco actúa como neuromodulador del eje intestino-cerebro, amortiguando la señalización del dolor visceral y ralentizando el tránsito, lo que también lo hace más adecuado para el patrón de predominio diarreico. Los efectos anticolinérgicos, como la sequedad de boca y la somnolencia, son frecuentes; el ensayo permitió que los pacientes autoajustaran la dosis para manejarlos.

La rifaximina es un antibiótico poco absorbible que actúa sobre las bacterias intestinales sin que gran parte de él llegue al resto del cuerpo. Menees y sus colegas agruparon 5 ensayos aleatorizados y hallaron que era más eficaz que el placebo para los síntomas globales del SII (razón de momios 1.57, IC del 95% 1.22 a 2.01) y para la hinchazón (razón de momios 1.55, IC del 95% 1.23 a 1.96), con un número necesario a tratar de alrededor de 10 en cada caso y efectos adversos no superiores a los del placebo. Los dos ensayos de fase 3 TARGET evaluaron 550 mg tres veces al día durante dos semanas en el SII sin estreñimiento y encontraron alivio de los síntomas globales en el 40.7% con rifaximina frente al 31.7% con placebo. Está autorizada para los subtipos de predominio diarreico y mixto, no para el de estreñimiento. El beneficio es modesto y los síntomas suelen recaer, por lo que un médico la valora como opción de prescripción, y los ciclos repetidos se sopesan frente al argumento general a favor de la restricción de antibióticos, en lugar de emplearla como primera medida.

Ford y sus colegas agruparon ensayos de probióticos, prebióticos y simbióticos en el SII. La estimación combinada favoreció a los probióticos para los síntomas globales, pero la heterogeneidad entre estudios fue considerable, los productos y las cepas variaron ampliamente, y la evidencia no pudo identificar qué especie, cepa o dosis era responsable. Por eso un probiótico genérico vendido como cura del SII promete de más: el efecto de la categoría es pequeño e inconsistente, y el beneficio, cuando existe, es específico de cada cepa. Un enfoque razonable es probar un solo producto durante unas cuatro semanas y suspenderlo si nada cambia.

Johannesson y sus colegas asignaron aleatoriamente a 102 adultos con SII a una intervención de actividad física o a la atención habitual durante 12 semanas. El grupo activo mejoró en el sistema de puntuación de gravedad del SII, y significativamente menos de ellos empeoraron. El ejercicio probablemente ayuda mediante un tránsito más rápido, una menor activación del estrés y efectos sobre el eje intestino-cerebro. El ensayo fue pequeño y no cegado, por lo que esto se considera un hallazgo temprano alentador, y la intervención es barata y ampliamente beneficiosa.

Klem y sus colegas agruparon estudios de cohortes que siguieron a personas después de una infección entérica aguda. La prevalencia de SII de nueva aparición posteriormente fue de aproximadamente el 10%, y el riesgo de SII fue aproximadamente cuatro veces mayor que en los comparadores no infectados, con el riesgo todavía elevado años después. La infección bacteriana, una enfermedad más grave y el estrés psicológico en el momento de la infección aumentaron el riesgo. El SII posinfeccioso ofrece un origen concreto, no psicológico, para un subgrupo amplio, y señala la activación inmunitaria de bajo grado y las alteraciones de los nervios y la microbiota intestinales como mecanismos.

El marco Roma IV reclasificó el SII y las afecciones relacionadas como trastornos de la interacción intestino-cerebro. Los mecanismos reconocidos incluyen la motilidad alterada, la hipersensibilidad visceral (el intestino registra eventos normales como dolorosos), la activación inmunitaria de bajo grado de la mucosa, cambios en el microbioma intestinal, alteraciones en la permeabilidad intestinal, y un procesamiento central alterado de las señales viscerales. Esta reformulación sustituye a la idea antigua de una queja puramente funcional o psicosomática. El eje intestino-cerebro funciona en ambas direcciones, por lo que el estrés psicológico sí modula los síntomas, pero los cambios fisiológicos son medibles y el trastorno no es imaginario.

Los anticuerpos IgG frente a los alimentos son un marcador normal de exposición y tolerancia dietética, no de intolerancia, por lo que un panel de alimentos positivos no identifica desencadenantes. La guía del American College of Gastroenterology desaconseja las pruebas de anticuerpos IgG frente a alimentos para orientar la dieta en el SII. El estudio de respaldo más citado, un ECA de eliminación guiada por IgG, reportó un beneficio en los síntomas pero se vio obstaculizado por un cegamiento imperfecto y una diferencia modesta entre grupos, y no se ha reproducido de forma fiable. Una eliminación y reintroducción estructuradas, realizadas con orientación profesional, es la forma más sólida de encontrar sus desencadenantes dietéticos.

Una revisión sistemática y metaanálisis encontró que la enfermedad celíaca confirmada por biopsia era más común entre las personas con síntomas de SII, en todos los subtipos de SII, que en los grupos de comparación, con una razón de momios agrupada de 4.48. El exceso no se observó en los estudios norteamericanos. Debido a que la enfermedad celíaca es tratable y su curso no tratado conlleva daños graves, las guías clínicas recomiendan las pruebas serológicas (como los anticuerpos antitransglutaminasa tisular) como parte del estudio diagnóstico. Esta es una de las razones concretas por las que el diagnóstico de SII se alcanza tras excluir afecciones específicas.