Condition: Enfermedad del hígado graso no alcohólico

La prevalencia global combinada de la enfermedad del hígado graso no alcohólico fue del 25.24 % (IC del 95 %: 22.10 a 28.65). Entre las personas con la afección a las que se les hizo biopsia por un motivo clínico, el 59.10 % tenía esteatohepatitis, y la enfermedad cardiovascular fue una de las principales causas de muerte, por delante de las causas específicas del hígado. Measured in: Meta-analysis of 86 studies covering 8,515,431 people across 22 countries, imaging- and biopsy-based. La prevalencia varía ampliamente según la región y la forma en que se realizó el diagnóstico, y la cifra más alta de esteatohepatitis proviene de personas a las que se les hizo biopsia porque algo parecía anómalo, por lo que sobreestima la proporción entre todas las personas con grasa en el hígado. La estimación es anterior al cambio de nombre a MASLD en 2023.

La vitamina E a 800 UI al día mejoró la esteatohepatitis en el 43 % de los pacientes frente al 19 % con placebo a lo largo de aproximadamente 2 años (p = 0.001), y redujo las enzimas hepáticas. La pioglitazona también mejoró varias medidas pero no alcanzó el umbral preespecificado del ensayo para el criterio de valoración primario. Measured in: 247 adults with biopsy-proven non-alcoholic steatohepatitis and without diabetes, in the PIVENS randomized placebo-controlled trial. El beneficio se mostró en personas sin diabetes; el brazo del fármaco y la población diabética son cuestiones separadas. La vitamina E en dosis altas a largo plazo se ha vinculado en otros ensayos con un pequeño aumento del riesgo de cáncer de próstata en hombres y con accidente cerebrovascular hemorrágico, por lo que la dosis y la persona importan, y es una decisión que se debe tomar con un clínico después de lo básico de dieta y actividad.

La pioglitazona 45 mg diarios alcanzó el criterio de valoración primario, una caída de 2 puntos o más en la puntuación de actividad sin empeoramiento de la fibrosis, en el 58 % frente al 17 % con placebo, y resolvió la esteatohepatitis en el 51 % frente al 19 %, a lo largo de 18 meses. Measured in: 101 adults with prediabetes or type 2 diabetes and biopsy-proven non-alcoholic steatohepatitis, randomized to pioglitazone or placebo alongside a hypocaloric diet. Ambos grupos también siguieron una dieta de calorías reducidas, por lo que el efecto del fármaco se suma al cambio de estilo de vida, sin reemplazarlo. La pioglitazona comúnmente causa algo de aumento de peso y retención de líquidos y se evita en la insuficiencia cardíaca, por lo que es una elección considerada para la persona adecuada, no un predeterminado.

La semaglutida diaria 0.4 mg resolvió la esteatohepatitis sin empeoramiento de la fibrosis en el 59 % frente al 17 % con placebo a lo largo de 72 semanas. La mejora en el estadio de fibrosis en sí no fue significativamente diferente entre grupos, con un 43 % frente a un 33 %. Measured in: 320 adults with biopsy-proven non-alcoholic steatohepatitis and fibrosis stage 1 to 3, in a phase 2 placebo-controlled trial. La inflamación se resolvió pero el estadio de cicatrización no cambió significativamente a lo largo de 72 semanas, lo cual importa porque la fibrosis es lo que impulsa el resultado a largo plazo. Las náuseas y otros efectos intestinales fueron comunes. Este es un fármaco que llega después de los hábitos, no un sustituto de ellos.

A lo largo de 52 semanas, la esteatohepatitis se resolvió sin empeoramiento de la fibrosis en el 25.9 % (80 mg) y el 29.9 % (100 mg) frente al 9.7 % con placebo, y la fibrosis mejoró en al menos un estadio en el 24.2 % y el 25.9 % frente al 14.2 % con placebo. Se cumplieron ambos criterios de valoración. Measured in: 966 adults with biopsy-confirmed steatohepatitis and fibrosis stage 1 to 3 in the MAESTRO-NASH phase 3 trial. Este es el fármaco detrás de la aprobación de 2024, y es el primero en mover tanto la inflamación como la fibrosis en un ensayo de fase 3, aunque la mayoría de los participantes con el fármaco todavía no alcanzó ninguno de los dos criterios de valoración, y se estudió además del consejo estándar de estilo de vida, no en su lugar. Los datos de resultado a largo plazo, si previene la cirrosis y la muerte, todavía se están recopilando.

En la semana 72, la esteatohepatitis se resolvió sin empeoramiento de la fibrosis en el 62.9 % con semaglutida semanal de 2.4 mg frente al 34.3 % con placebo (una diferencia de 28.7 puntos, P < 0.001), y la fibrosis mejoró en al menos un estadio sin empeoramiento de la esteatohepatitis en el 36.8 % frente al 22.4 % con placebo (una diferencia de 14.4 puntos, P < 0.001). El peso bajó un 10.5 % frente a un 2.0 %. Measured in: Interim 72-week biopsy analysis of the first 800 of 1,197 adults with biopsy-confirmed steatohepatitis and fibrosis stage 2 or 3, randomized to weekly semaglutide 2.4 mg or placebo, in the phase 3 ESSENCE trial. Este ensayo de fase 3 alcanzó ambos criterios de valoración, incluyendo la mejora de la fibrosis que el ensayo de fase 2 anterior había dejado abierta, en un grupo mucho más grande. Es un análisis de biopsia provisional a las 72 semanas dentro de un estudio que continúa hasta las 240 semanas para los resultados clínicos, por lo que si previene la cirrosis y la muerte todavía se está midiendo. Los efectos gastrointestinales fueron más frecuentes con el fármaco. Se suma al trabajo de dieta y actividad, y se estudió junto con el consejo sobre estilo de vida.

Entre las personas que perdieron un 10 % o más de su peso corporal a lo largo de 52 semanas de cambios en el estilo de vida, la esteatohepatitis se resolvió en el 90 %, la fibrosis retrocedió en el 45 %, y todas ellas presentaron alguna reducción en la puntuación de actividad de la EHGNA. El beneficio siguió la cantidad de peso perdida: la resolución de la esteatohepatitis fue mucho menos frecuente por debajo de una pérdida del 5 %. Measured in: 293 patients with biopsy-proven non-alcoholic steatohepatitis who underwent a second liver biopsy after 52 weeks of a diet and exercise program. What could explain it instead: Self-selection by success. Whatever lets a person lose 10% of their weight in a year, more support, better health, more resources, may independently favor liver recovery, so the achieved-weight-loss gradient would look similar even if part of the effect were not the weight itself.. Se trata de un estudio de un solo grupo sin grupo de control, por lo que toda la cohorte intentaba cambiar a la vez y la comparación es entre quienes tuvieron éxito y quienes no. Solo alrededor de un tercio alcanzó una pérdida del 5 % y aproximadamente 1 de cada 10 alcanzó el 10 %, por lo que las cifras llamativas se apoyan en la minoría que logró el objetivo más difícil.

Una dieta mediterránea redujo la grasa hepática medida por espectroscopia de resonancia magnética en aproximadamente un 39 % en relación con una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos, y mejoró la sensibilidad a la insulina, a lo largo de 6 semanas en un diseño cruzado en el que el peso se mantuvo estable. Measured in: 12 non-diabetic adults with biopsy-proven non-alcoholic fatty liver disease, each acting as their own control across the two diets. Un estudio cruzado muy pequeño con 12 personas durante un período corto, con el peso mantenido deliberadamente constante, por lo que muestra que el patrón dietético mueve la grasa hepática por sí solo, pero no cuán grande o duradero es el efecto a mayor escala. Ensayos combinados más amplios desde entonces coinciden en la dirección, aunque muestran cambios promedio más modestos.

Al combinar ensayos en los que la dieta y el peso corporal se mantuvieron estables, el ejercicio por sí solo redujo la grasa almacenada en el hígado y mejoró los marcadores clínicos relacionados, por lo que el beneficio no depende de que la báscula se mueva. Measured in: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of exercise interventions in people with non-alcoholic fatty liver disease, restricted to trials without significant weight loss or dietary change. Los ensayos individuales son en su mayoría pequeños y cortos, y el volumen semanal total, la intensidad y la adherencia variaron entre ellos, por lo que el resultado combinado confirma una dirección con más firmeza que la que fija una dosis. El ejercicio reduce la grasa hepática más y más rápido cuando el peso también disminuye.

Al combinar estudios observacionales, los bebedores de café con hígado graso tenían aproximadamente un 35 % menos de probabilidades de fibrosis hepática significativa (RR 0.65, IC del 95 %: 0.54-0.78). El café no se asoció significativamente con una menor probabilidad de desarrollar hígado graso en primer lugar, ni con su frecuencia. Measured in: Systematic review and meta-analysis of observational studies of coffee consumption in relation to non-alcoholic fatty liver disease incidence, prevalence and fibrosis. Se trata de estudios observacionales combinados, por lo que muestran asociación, no prueba de causalidad: los bebedores de café pueden diferir de quienes no lo beben en aspectos no medidos por completo, y la cantidad y el tipo de café se registraron de forma distinta entre los estudios. Esto respalda mantener un hábito de consumo de café, no empezar uno intenso por el hígado.

Una dieta baja en azúcares libres (menos del 3 % de las calorías diarias) durante 8 semanas redujo la grasa hepática medida por resonancia magnética del 25 % al 17 %, frente a prácticamente ningún cambio con la dieta habitual (del 21 % al 20 %), una diferencia significativa a favor de la restricción de azúcar. Measured in: 40 adolescent boys aged 11 to 16 with biopsy- or imaging-confirmed non-alcoholic fatty liver disease, randomized to a low-free-sugar diet delivered to their homes or their usual diet. La dieta de la intervención se preparó y se entregó a las familias, lo cual es más apoyo del que una familia tendría normalmente, y el ensayo duró solo 8 semanas en un grupo específico, adolescentes varones, por lo que la cifra exacta podría no aplicarse a adultos o mujeres. La dirección, que el azúcar añadido impulsa la grasa hepática, está bien respaldada por la biología subyacente.

Cinco años después de la cirugía bariátrica, la esteatohepatitis se había resuelto sin empeoramiento de la fibrosis en el 84 % de los pacientes con una biopsia repetida, y la fibrosis había regresado en la mayoría, incluida la reversión de algunos casos de fibrosis avanzada. Measured in: 180 severely obese adults with biopsy-proven non-alcoholic steatohepatitis followed for 5 years after bariatric surgery, with serial liver biopsies. What could explain it instead: No control group and loss to follow-up. The people who returned for a 5-year biopsy are plausibly those doing better, and the surgery drives large sustained weight loss whose liver benefit cannot be separated from the operation itself.. Esta es una cohorte quirúrgica de un solo brazo sin grupo de comparación aleatorizado, y solo un subconjunto tuvo un conjunto completo de biopsias a los 5 años, por lo que la cifra de resolución describe a quienes fueron seguidos hasta el final, no a todos los que comenzaron. La cirugía conlleva sus propias consecuencias operatorias y nutricionales a largo plazo que se sitúan completamente fuera de este criterio de valoración hepático.

A lo largo de 52 semanas, la esteatohepatitis se resolvió sin empeoramiento de la fibrosis en el 44 % (5 mg), 56 % (10 mg) y 62 % (15 mg) frente al 10 % con placebo (todos P < 0.001), y la fibrosis mejoró en al menos un estadio sin empeoramiento de la esteatohepatitis en el 51 % al 55 % en las tres dosis frente al 30 % con placebo. Measured in: 190 adults with biopsy-confirmed steatohepatitis and moderate to severe fibrosis (stage F2 or F3) randomized to weekly tirzepatide (5, 10 or 15 mg) or placebo, with 157 evaluable second biopsies at 52 weeks, in the phase 2 SYNERGY-NASH trial. Este es un ensayo de fase 2 de búsqueda de dosis en unas 190 personas a lo largo de un solo año, por lo que establece que el fármaco mueve tanto la inflamación como la cicatrización, mientras que la confirmación de la fase 3 más grande y los datos de resultados a largo plazo todavía se están recopilando. Los efectos gastrointestinales como las náuseas fueron los eventos más comunes, en su mayoría leves a moderados. Es un fármaco que llega después de los hábitos, y se estudió junto con el consejo estándar sobre estilo de vida.

A lo largo de 6 años de seguimiento, las personas que bebían bebidas azucaradas con más frecuencia tuvieron mayores probabilidades de hígado graso nuevo y ya existente que quienes rara vez lo hacían, con el riesgo subiendo a medida que subía la ingesta. Measured in: Adults in the Framingham Heart Study Offspring and Third Generation cohorts, followed with liver fat assessed by CT and diet by questionnaire. What could explain it instead: People who drink a lot of sugary beverages tend to eat more calories overall, weigh more, and move less, and those factors also cause fatty liver, so part of the association reflects the whole dietary and lifestyle pattern, not the drink in isolation.. Una cohorte observacional, por lo que muestra que la ingesta de bebidas azucaradas acompaña al hígado graso, no que sea la única causa. El refresco de dieta, en cambio, no fue claramente protector, lo cual encaja con la idea de que la dieta circundante y el peso corporal llevan gran parte de la señal.

Al combinar ensayos aleatorizados, la berberina mejoró las enzimas hepáticas, redujo la grasa hepática, y mejoró la resistencia a la insulina y los lípidos en sangre en comparación con el control, a menudo junto al consejo de estilo de vida. Measured in: Meta-analysis of randomized controlled trials of berberine in adults with non-alcoholic fatty liver disease. Los ensayos son en su mayoría pequeños, cortos, y realizados en China con calidad y dosificación variadas, por lo que el beneficio combinado es prometedor, no asentado, y faltan los resultados a largo plazo y de biopsia. La berberina puede bajar la glucosa en sangre e interactúa con varios medicamentos, por lo que corresponde junto a un profesional, no autocombinada. Es el compuesto activo de Coptis (Huang Lian), una hierba amarga y fría que la medicina china usa para eliminar la humedad-calor, lo cual encaja con la presentación robusta e inflamada y no con la cansada y con deficiencia de Bazo.

Al combinar ensayos aleatorizados, la silimarina redujo modestamente las enzimas hepáticas ALT y AST en comparación con el control, con efectos menores y menos consistentes sobre la grasa hepática en sí. Measured in: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of silymarin in people with non-alcoholic fatty liver disease or steatohepatitis. El efecto sobre las enzimas es modesto, y las enzimas son un marcador aproximado, no una prueba de que la enfermedad subyacente esté revirtiendo; los resultados más difíciles, la inflamación y la fibrosis en la biopsia, no están establecidos. El cardo mariano tiene un largo historial tradicional para el hígado y un buen perfil de seguridad, lo cual es parte de por qué se sigue estudiando; es un complemento razonable, no un sustituto del trabajo sobre el peso, la dieta y la actividad física.