Condition: Síndrome de ovario poliquístico

Frente al placebo o la ausencia de tratamiento, la metformina mejoró la ovulación (OR 2.55, IC del 95 %: 1.81 a 3.59, 14 estudios, 701 mujeres), el embarazo clínico (OR 1.93, IC del 95 %: 1.42 a 2.64, 9 estudios, 1027 mujeres) y la frecuencia menstrual (OR 1.72, IC del 95 %: 1.14 a 2.61), con una posible mejora en los nacidos vivos (OR 1.59, IC del 95 %: 1.00 a 2.51, calidad baja). Los efectos secundarios gastrointestinales fueron mucho más frecuentes (OR 4.76). Measured in: 48 RCTs (4451 women) of insulin-sensitizing drugs for anovulatory PCOS, 42 involving metformin (4024 women). La calidad de la evidencia osciló entre muy baja y moderada, y la señal de nacidos vivos apenas alcanzó el límite de significación (IC inferior de 1.00). Para la fertilidad específicamente, los agentes de inducción de la ovulación como el letrozol superan a la metformina usada sola; el papel más claro de la metformina es metabólico y como complemento.

A lo largo de hasta cinco ciclos de tratamiento, las mujeres que recibieron letrozol tuvieron más nacidos vivos acumulados que las que tomaron clomifeno (103 de 374, 27.5 %, frente a 72 de 376, 19.1 %; razón de tasas de 1.44; IC del 95 %: 1.10 a 1.87; P = 0.007) y una tasa acumulada de ovulación más alta (61.7 % frente al 48.3 % de los ciclos; P < 0.001). No hubo diferencia significativa en la pérdida del embarazo ni en las anomalías congénitas generales. Measured in: 750 women aged 18 to 40 with PCOS (modified Rotterdam criteria) and a fertile male partner, in a double-blind US multicentre trial. Esto estableció al letrozol como el inductor de ovulación de primera línea para el SOP. Se estudió en mujeres con una trompa permeable, una cavidad uterina normal y una pareja con espermatozoides adecuados, por lo que aborda específicamente la barrera de la ovulación, no toda causa de infertilidad. El letrozol se prescribe y se monitoriza por ciclo.

En un ensayo factorial, las tasas de nacidos vivos no difirieron entre la acupuntura activa y la de control (100 de 458, 21.8 %, frente a 105 de 468, 22.4 %; diferencia de -0.6 %; IC del 95 %: -5.9 % a 4.7 %), mientras que el clomifeno claramente superó al placebo (28.7 % frente al 15.4 %). No hubo interacción entre la acupuntura y el clomifeno. Measured in: 1000 Chinese women with PCOS randomized 1:1:1:1 to active or control acupuncture, each with clomiphene or placebo, across 21 sites. Este ensayo grande y bien realizado no respalda a la acupuntura como tratamiento de infertilidad en el SOP, y se incluye para que la afirmación sobre fertilidad de esta página se mantenga correctamente dimensionada. La acupuntura tiene un uso tradicional prolongado para la regulación menstrual y el bienestar, y este resultado habla del criterio de valoración de nacidos vivos para el que fue diseñado, no de esos otros objetivos.

Añadida a la atención estándar, la berberina mejoró la tasa de ovulación (RR 1.41; IC del 95 %: 1.26 a 1.60), la tasa de embarazo clínico (RR 1.96; IC del 95 %: 1.59 a 2.41) y el grosor endometrial (diferencia de medias ponderada de 1.62 mm), y redujo la hormona luteinizante y la testosterona total, en comparación con la atención estándar sola. Measured in: 10 RCTs involving 713 women with PCOS, testing berberine as adjuvant therapy for reduced fertility. Los ensayos incluidos fueron en su mayoría pequeños y provinieron sustancialmente de bases de datos en chino, y los autores piden más ensayos antes de sacar conclusiones firmes. La berberina actúa como agente metabólico, puede interactuar con medicamentos con receta, y corresponde junto a un profesional y un producto rastreable.

La intervención sobre el estilo de vida (dieta, ejercicio o conductual, o una combinación) redujo el índice de andrógenos libres en una media de 1.11 (IC del 95 %: -1.96 a -0.26, 6 ECA, N=204), redujo el peso en una media de 3.7 lb (1.68 kg) (IC del 95 %: -2.66 a -0.70, 9 ECA, N=353) y redujo el IMC en 0.34 kg/m2 (IC del 95 %: -0.68 a -0.01, 12 ECA, N=434), en comparación con un tratamiento mínimo o nulo. Measured in: 15 randomized trials with 498 women with PCOS, comparing lifestyle treatment against minimal intervention or no intervention. La revisión calificó todos estos hallazgos como de baja calidad, principalmente por el riesgo de sesgo y la heterogeneidad, y ningún ensayo incluido informó nacidos vivos, aborto espontáneo o regularidad menstrual, por lo que esto mide los cambios hormonales y de peso, no los resultados del embarazo. Los cambios absolutos son promedios modestos: para una mujer determinada, el efecto de perder peso puede ser considerablemente mayor que la media combinada.

El estilo de vida más metformina, frente al estilo de vida con o sin placebo, produjo un IMC más bajo (diferencia de medias -0.73 kg/m2, IC del 95 %: -1.14 a -0.32) y más ciclos menstruales (diferencia de medias 1.06, IC del 95 %: 0.30 a 1.82) a los 6 meses. No hubo una diferencia clara entre ambos en los marcadores de resistencia a la insulina, la glucosa, los lípidos, la presión arterial, el hiperandrogenismo o la calidad de vida. Measured in: 12 RCTs comprising 608 women with PCOS diagnosed by Rotterdam criteria, at any age or BMI. Los ensayos fueron pequeños, cortos (en su mayoría de 6 meses) y con riesgo de sesgo, y es bien sabido que la metformina resulta difícil de mantener por sus efectos secundarios estomacales, algo que las cifras combinadas no reflejan. El beneficio se suma al del estilo de vida, no lo sustituye.

En comparación con la atención habitual, el ejercicio redujo la insulina en ayunas (diferencia de medias -2.44 uUI/mL, IC del 95 %: -4.24 a -0.64), el HOMA-IR (-0.57, IC del 95 %: -0.99 a -0.14), el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos, y mejoró el VO2 máx, el perímetro de cintura y el porcentaje de grasa corporal. Los análisis posteriores a la intervención también mostraron un IMC más bajo (-1.02 kg/m2). Measured in: 18 randomized or quasi-randomized trials (27 papers) of exercise, or exercise plus diet, in women with PCOS. La revisión calificó la mayoría de estos efectos como de calidad baja o muy baja, los intervalos de confianza son amplios, y varios resultados fueron sensibles a añadir o eliminar un solo ensayo. Las mejoras fueron mayores en participantes con sobrepeso y en programas aeróbicos supervisados. No pudo separar el ejercicio de la dieta cuando ambos se combinaban.

En la revisión que fundamentó las guías internacionales de 2023 sobre el SOP, el mio-inositol o el D-chiro-inositol (DCI) mejoraron algunas medidas metabólicas, con un posible beneficio del DCI sobre la ovulación, sin mostrar un efecto claro en varios otros resultados. La metformina podría mejorar el índice cintura-cadera y el hirsutismo más que el inositol, probablemente sin diferencias en los resultados reproductivos, y el inositol causó muchos menos efectos secundarios gastrointestinales que la metformina. Measured in: 30 trials (n=2230; 1093 on inositol, 1137 controls), 19 pooled in meta-analyzes, in women with PCOS. Los autores concluyeron que la evidencia que respalda el uso del inositol en el SOP es limitada y no concluyente, y plantearon la elección como una decisión compartida. La lectura razonable es que el inositol es una primera opción bien tolerada cuyo beneficio no es seguro, no un equivalente probado de la metformina en todos los aspectos.

Durante 12 semanas, tanto una combinación de mio-inositol y D-chiro-inositol en proporción 40:1 como la metformina mejoraron significativamente la sensibilidad a la insulina (HOMA-IR, p<0.001), la SHBG (p=0.021), el volumen ovárico (p<0.001) y la regularidad menstrual (p=0.002), junto con el IMC, la calidad de vida y el estrés percibido. La metformina fue ligeramente mejor en algunos marcadores de insulina y endocrinos. Measured in: 60 women with PCOS (Androgen Excess Society criteria) randomized 1:1 to inositol combination or metformin for 12 weeks. Se trata de un único ensayo pequeño con 60 mujeres durante 12 semanas, por lo que demuestra que ambos tratamientos funcionan a corto plazo, sin resolver cuál es mejor; los propios autores señalan que la ventaja de la metformina podría reflejar la combinación de fenotipos en ese grupo. La regularidad menstrual y el estrés mejoraron con ambos, lo que coincide con el atractivo del inositol como la opción mejor tolerada.

Una dieta alta en fibra y con bajo índice glucémico redujo significativamente la glucosa en ayunas y la resistencia a la insulina en mujeres con SOP. Ambos patrones redujeron los triglicéridos y el colesterol LDL, la fibra también elevó el colesterol HDL, y ambos elevaron la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y redujeron el índice de andrógenos libres. Measured in: A meta-analysis of randomized clinical trials of high-fiber and low-glycemic-index or low-glycemic-load dietary interventions in women with PCOS. Los resultados se informaron como diferencias de medias estandarizadas y los ensayos fueron heterogéneos, y los autores piden más estudios de alta calidad y planes dietéticos personalizados basados en la decisión compartida. La dirección es consistente y apunta a la resistencia a la insulina subyacente en la afección, razón por la cual la calidad de los carbohidratos es una palanca de primera línea basada en la alimentación.

La espironolactona a 100 mg diarios redujo la puntuación de vello de Ferriman-Gallwey más que la finasterida (diferencia de medias de -2.43; IC del 95 %: -3.29 a -1.57) y más que el acetato de ciproterona (-1.18; IC del 95 %: -2.10 a -0.26) en el hirsutismo, y mostró una tendencia positiva en mujeres con SOP específicamente. Una dosis de 50 mg no mostró diferencia significativa frente a la metformina en la puntuación de vello, la testosterona o el HOMA-IR. Measured in: 24 RCTs of spironolactone in women with PCOS or idiopathic hirsutism. El beneficio más claro en la puntuación de vello fue en el hirsutismo idiopático; dentro del SOP el efecto fue una tendencia positiva, no un resultado decisivo, y la espironolactona no cambió la LH, la FSH, la ciclicidad menstrual, el IMC ni el HOMA-IR. Es un antiandrógeno prescrito y monitorizado por un clínico, y no debe usarse mientras se intenta concebir.

En los tratamientos del hirsutismo, la flutamida 250 mg dos veces al día redujo las puntuaciones de Ferriman-Gallwey más que el placebo (diferencia de medias de alrededor de -7.4), y los anticonceptivos orales combinados redujeron las puntuaciones respecto al valor basal, aunque la comparación entre dos tipos de píldora no fue estadísticamente clara (diferencia de medias de -1.84; IC del 95 %: -3.86 a 0.18). Los ciclos de tratamiento duraron de seis a doce meses. Measured in: 157 RCTs comprising 10,550 women (mean age 25), the majority with PCOS, on interventions for hirsutism excluding laser and light therapy alone. La calidad de la evidencia fue de moderada a muy baja, la mayoría de los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo principalmente por falta de cegamiento, y la mejora reportada por el paciente y la calidad de vida se abordaron en pocos estudios. El tratamiento del hirsutismo funciona lentamente porque los ciclos del vello son lentos, por lo que los resultados se juzgan durante meses. La flutamida conlleva un riesgo de toxicidad hepática y se usa con precaución.

La suplementación con vitamina D redujo la glucosa en ayunas (diferencia de medias de -2.91 mg/dL; IC del 95 %: -4.78 a -1.04), la insulina (-1.98 uUI/mL; IC del 95 %: -3.32 a -0.64), los triglicéridos, el colesterol total, el VLDL y el colesterol LDL en mujeres con SOP, sin cambio significativo en el colesterol HDL. Measured in: 13 RCTs with 691 women with PCOS. Estos son cambios promedio modestos en marcadores metabólicos sustitutos; la revisión no evaluó los ciclos, la fertilidad ni los resultados a largo plazo, y la dosis más eficaz y la durabilidad no están resueltas. Corregir una deficiencia de vitamina D medida es razonable en sus propios términos; esta es una palanca metabólica de apoyo, no un tratamiento central del SOP.