Condition: Ciática

El alivio del dolor de pierna y la tasa de recuperación percibida fueron más rápidos con la microdiscectomía temprana que con la atención conservadora prolongada (razón de riesgo instantáneo de recuperación de 1.97; IC del 95 %: 1.72 a 2.22). No hubo diferencia general significativa en la discapacidad durante el primer año (P = 0.13), y aproximadamente el 95 % en ambos grupos reportó recuperación al año. Measured in: 283 adults with severe sciatica for 6 to 12 weeks, randomized to early surgery or conservative care with surgery if needed. El 39 % del grupo conservador terminó teniendo cirugía dentro del año, por lo que esto compara la cirugía temprana con una estrategia de retrasar y luego operar si es necesario, no con evitar la cirugía por completo.

La mayoría de la ciática causada por una hernia discal lumbar mejora a lo largo de semanas a unos pocos meses a medida que el material del disco se reduce y la irritación nerviosa se calma, y los estudios de imagen muestran que los fragmentos de disco herniado a menudo regresan espontáneamente en ese tiempo. La cirugía se reserva principalmente para casos graves o persistentes y para signos neurológicos progresivos. Measured in: Clinical review synthesizing natural history, imaging and management evidence for lumbar disc sciatica. Esta es una revisión narrativa, por lo que resume el campo, sin combinar resultados en una sola cifra, y el ritmo de recuperación varía ampliamente de una persona a otra.

Ambos grupos mejoraron sustancialmente a lo largo de dos años. En el análisis por intención de tratar, las diferencias entre la cirugía y la atención no operatoria fueron pequeñas y no estadísticamente significativas para los resultados primarios, aunque un cruce muy alto en ambas direcciones difuminó la comparación. Measured in: 501 surgical candidates (mean age 42, 42% women) with imaging-confirmed lumbar disc herniation and radiculopathy for at least 6 weeks. Solo aproximadamente la mitad del grupo de cirugía se operó con prontitud y muchos en el grupo no operatorio cruzaron hacia la cirugía, por lo que el resultado por intención de tratar subestima el efecto de la operación en sí; los análisis por tratamiento recibido favorecieron a la cirugía.

Al combinar estudios de cohortes, las personas que se operaron por ciática todavía reportaban dolor de pierna y espalda y discapacidad significativos en promedio cinco años después, con puntuaciones de dolor que habían mejorado respecto al valor basal pero no se habían resuelto. La recuperación es real pero a menudo incompleta a largo plazo. Measured in: 39 cohort studies (40 records; 13,883 patients) of people followed up to 5 years after surgery for sciatica. What could explain it instead: Selection by severity. People who come to surgery tend to have started with worse or more stubborn sciatica, so higher residual symptoms may reflect who gets operated on, not the operation.. Estas son cohortes de un solo brazo sin grupo de comparación, por lo que describen el estado a largo plazo después de la cirugía, sin demostrar que la cirugía causara los síntomas residuales o que la atención no quirúrgica sería diferente.

A las 8 semanas, la puntuación de intensidad del dolor de pierna fue de 3.7 con pregabalina y de 3.1 con placebo (diferencia media ajustada de 0.5; IC del 95 %: -0.2 a 1.2; P = 0.19), sin diferencias a las 52 semanas y sin beneficio en la discapacidad ni en otros resultados secundarios. Los eventos adversos, en particular los mareos, fueron más frecuentes con pregabalina. El dolor se evaluó en una escala de 0 a 10. Measured in: 209 adults with moderate-to-severe sciatica, randomized to pregabalin up to 600 mg/day or matching placebo. Esto evaluó específicamente la pregabalina hasta 600 mg/día durante 8 semanas; no dice nada sobre cualquier otra dosis o duración posible, pero es un ensayo bien realizado, controlado con placebo, del uso estándar.

En los ensayos combinados, los gabapentinoides y otros anticonvulsivantes no produjeron una reducción clínicamente significativa del dolor lumbar o radicular lumbar frente a placebo, con evidencia de alta certeza de un aumento de eventos adversos como mareos, fatiga y dificultad para concentrarse. Measured in: 9 randomized trials of anticonvulsants for chronic low back pain or lumbar radicular pain. Los ensayos incluidos variaron en el fármaco exacto, la dosis y la definición del dolor, y la mayoría fueron de tamaño moderado, por lo que la estimación combinada es más sólida para los daños que para descartar cualquier pequeño beneficio.

Las inyecciones epidurales de corticosteroides produjeron una pequeña reducción del dolor de pierna y la discapacidad a corto plazo en comparación con placebo, un efecto que no se mantuvo en el seguimiento a más largo plazo. Los daños graves fueron poco frecuentes en los ensayos. Measured in: 25 randomized trials of epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. El beneficio medio a corto plazo fue pequeño y por debajo de lo que muchos considerarían clínicamente importante, y no duró, por lo que alivia el dolor intenso brevemente y no es una solución duradera.

En la semana 4, el dolor de pierna en una escala de 100 mm disminuyó 30.8 mm con acupuntura frente a 14.9 mm con acupuntura simulada (diferencia entre grupos de -16.0 mm; IC del 95 %: -21.3 a -10.6), y la discapacidad mejoró más con acupuntura (diferencia de Oswestry de -8.1 puntos). La separación apareció hacia la semana 2 y persistió hasta la semana 52. No se produjeron eventos adversos graves. Measured in: 216 adults with chronic sciatica from a herniated disc, randomized to 10 sessions of acupuncture or sham over 4 weeks. Se trató de un único ensayo realizado en hospitales chinos con acupunturistas experimentados, por lo que la magnitud del efecto podría no trasladarse a todos los entornos, y el enmascaramiento de una acupuntura simulada con agujas es imperfecto.

En un metaanálisis en red que abarcó la cirugía de disco, la inyección epidural, los fármacos no opioides, los agentes biológicos y el tratamiento conservador, ninguna estrategia destacó como claramente superior en todos los resultados, y gran parte de la base de evidencia era de baja calidad con una amplia incertidumbre. Measured in: 122 comparative studies (90 of them randomized or quasi-randomized trials) of treatments for sciatica, analyzed by network meta-analysis. Las comparaciones indirectas entre ensayos que diferían en los pacientes, la gravedad y el momento de evaluación de los resultados conllevan una incertidumbre real, por lo que la falta de un tratamiento destacado refleja tanto una similitud real como datos débiles.

Los ensayos combinados no encontraron que los antiinflamatorios no esteroideos fueran más eficaces que el placebo para el dolor global en la ciática, con evidencia de certeza solo muy baja a baja y efectos pequeños e inconsistentes en la mejoría global. Measured in: 10 randomized trials of NSAIDs in people with sciatica. Los ensayos eran en su mayoría antiguos y pequeños, con un alto riesgo de sesgo, por lo que esto refleja evidencia escasa, no un hallazgo sólido, y no se excluye un alivio sintomático a corto plazo para algunas personas.

Al combinar ensayos aleatorizados, la acupuntura se asoció con una mayor reducción del dolor y una mayor eficacia global para la ciática que los tratamientos de control, pero la mayoría de los ensayos incluidos eran pequeños y presentaban un alto riesgo de sesgo. Measured in: Randomized trials of acupuncture for sciatica pooled in a systematic review and meta-analysis. Los ensayos incluidos eran en su mayoría pequeños, de un solo país y metodológicamente débiles, por lo que el beneficio combinado debe interpretarse como prometedor, no como concluyente.

En los estudios de cohortes, un dolor de pierna basal más intenso o de mayor duración, una mayor angustia psicológica y un peor estado de salud general predijeron una recuperación más pobre de la ciática tratada sin cirugía, mientras que los hallazgos sobre el tamaño de la hernia discal en sí fueron inconsistentes. Measured in: 14 original cohorts (reported in 23 articles) of prognostic factors in non-surgically treated sciatica. Los estudios primarios midieron diferentes factores de diferentes maneras y fueron de calidad variable, por lo que estas son señales consistentes, no una regla de predicción validada.

Al combinar estudios diagnósticos, la prueba de elevación de la pierna estirada tuvo una sensibilidad de 0.92 (IC del 95 %: 0.87 a 0.95) pero una especificidad de solo 0.28 (IC del 95 %: 0.18 a 0.40) para la hernia discal lumbar en poblaciones quirúrgicas, por lo que una prueba negativa hace improbable una hernia mientras que una positiva es una confirmación débil. La prueba cruzada de elevación de la pierna estirada invirtió el patrón, con una especificidad de 0.90 (IC del 95 %: 0.85 a 0.94) y una sensibilidad de 0.28 (IC del 95 %: 0.22 a 0.35). La mayoría de las demás pruebas físicas individuales rindieron mal por sí solas. Measured in: 16 cohort studies and 3 case-control studies comparing physical-examination tests against imaging or surgical findings for lumbar disc herniation. La mayoría de los estudios se realizaron en poblaciones quirúrgicas donde la hernia discal era muy común, por lo que las cifras pueden leerse de forma diferente en atención primaria, y combinar pruebas funciona mejor que cualquiera por sí sola.