Condition: Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

En dos ensayos de fase 3 controlados con placebo idénticamente diseñados (TARGET 1 y TARGET 2), un ciclo de dos semanas de rifaximina 550 mg tres veces al día dio un alivio adecuado de los síntomas globales del SII al 40.7 % de los pacientes frente al 31.7 % con placebo en el análisis combinado (P < 0.001), y un alivio adecuado de la hinchazón al 40.2 % frente al 30.3 %. La diferencia absoluta es de aproximadamente 9 puntos porcentuales, un NNT de aproximadamente 11. Measured in: Adults with IBS without constipation (about 1,260 across the two trials combined), followed for 10 weeks after treatment. Estos ensayos inscribieron a personas por síntomas del SII y no confirmaron el SIBO con ninguna prueba, por lo que el resultado respalda a la rifaximina para el cuadro de SII con tendencia diarreica, sin demostrar que elimine un sobrecrecimiento bacteriano. El beneficio es modesto y los estudios fueron financiados por el fabricante del fármaco. Las poblaciones de ensayos de SII se inclinan hacia el sexo femenino.

En un ensayo de fase 3 (TARGET 3), los pacientes con SII de predominio diarreico que habían respondido a la rifaximina abierta y luego recayeron fueron asignados aleatoriamente a repetir el tratamiento. Tras el primer ciclo repetido, el 38.1 % respondió frente al 31.5 % con placebo (P = 0.03), con una respuesta significativamente mayor para el dolor abdominal (50.6 % frente al 42.2 %) pero no para la consistencia de las heces. Measured in: 636 adults with diarrhea-predominant IBS who relapsed after responding to an initial open-label rifaximin course, randomized to repeat rifaximin (n=328) or placebo (n=308). El beneficio adicional sobre placebo es pequeño, y esto habla de manejar la recurrencia en el SII-D, no de curar un sobrecrecimiento confirmado; no aborda por qué los síntomas siguen regresando. La población se inclina hacia el sexo femenino y el SIBO no se confirmó mediante pruebas.

En un ensayo cruzado aleatorizado a simple ciego de alimentación en el que casi toda la comida se proporcionó, las personas con SII tuvieron puntuaciones globales de síntomas intestinales más bajas con una dieta baja en FODMAP (22.8 en una escala de 0-100) que con una dieta australiana típica (44.9; P < 0.001), con reducciones en la hinchazón, el dolor y el paso de gases. Los síntomas no cambiaron en los controles sanos. Measured in: 30 adults with IBS and 8 matched healthy controls, each spending 21 days on each diet with a washout between. Un ensayo cruzado pequeño y corto que mide síntomas, no sobrecrecimiento bacteriano; alivia los síntomas sin tratar ningún SIBO. Mantenida estrictamente a largo plazo, la dieta estrecha la nutrición y puede reducir las bacterias intestinales beneficiosas, por lo que está pensada como una fase corta seguida de reintroducción.

En 11 estudios (n=3134), el uso de inhibidores de la bomba de protones se asoció con el SIBO con una razón de probabilidades combinada de 2.28 (IC del 95 %: 1.24 a 4.21). La asociación fue fuerte cuando el SIBO se diagnosticó mediante cultivo de aspirado duodenal o yeyunal (RP 7.59) pero ausente cuando se diagnosticó mediante prueba de aliento con glucosa (RP 1.93, no significativo), y el análisis de gráfico de embudo sugirió un posible sesgo de publicación. Measured in: Adult users of proton pump inhibitors versus non-users across 11 observational studies. Esto combina estudios observacionales, por lo que muestra asociación, no una prueba de causalidad, y el efecto aparece solo con la prueba diagnóstica más precisa. Las personas con supresión ácida a largo plazo difieren en edad y comorbilidad, y se observó un posible sesgo de publicación. Es una razón para revisar un bloqueador de ácido a largo plazo con quien prescribe, no para suspenderlo abruptamente.

La guía clínica de 2020 del American College of Gastroenterology sugiere usar antibióticos como la rifaximina para tratar el SIBO sintomático, pero califica esto como una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad, señalando que la mayoría de los datos controlados provienen de poblaciones con SII, no de SIBO confirmado por cultivo, y que los ensayos que prueban directamente el tratamiento en SIBO confirmado son pequeños y escasos. Measured in: Systematic evidence review underpinning a professional-society clinical guideline for adults. Una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad significa que el tratamiento es razonable pero está lejos de establecido específicamente para el SIBO; gran parte del respaldo se toma prestado de ensayos de SII, que es la brecha que mantiene esta un área disputada.

Entre 93 personas con SII y una prueba de aliento con lactulosa anormal, una fórmula elemental exclusiva de 14 días normalizó la prueba de aliento en 74 (80 %) para el día 15, subiendo al 85 % para quienes continuaron hasta el día 21. En una revisión posterior de historiales, quienes se normalizaron reportaron una mejora del 66.4 % en los síntomas intestinales frente al 11.9 % de quienes no lo hicieron (P < 0.001). Measured in: 93 adults with IBS and an abnormal lactulose breath test at a single motility clinic, open-label with no control group. Esta fue una serie abierta no controlada sin grupo de comparación y el beneficio sintomático se juzgó a partir de una revisión de historiales, por lo que no puede separar la dieta de la variación natural o la expectativa. La fórmula es desagradable y cara, y el uso exclusivo prolongado necesita supervisión.

En una comparación retrospectiva de un solo centro con 104 pacientes con una prueba de aliento con lactulosa positiva, cuatro semanas de antimicrobianos herbales eliminaron la prueba de seguimiento en 17 de 37 (46 %) frente a 23 de 67 (34 %) con rifaximina (P = 0.24). La razón de probabilidades ajustada para una prueba negativa con hierbas frente a rifaximina fue de 1.85 (IC del 95 %: 0.77 a 4.41), por lo que la diferencia no alcanzó significación. Measured in: 104 adults with newly diagnosed SIBO by lactulose breath test at a tertiary gastroenterology practice, treated by patient and clinician choice, not randomization. What could explain it instead: Because treatment was chosen, not randomly assigned, the herbal and rifaximin groups may have differed in symptom severity, prior treatment and preferences; the analysis adjusted for age, sex, SIBO risk factors and IBS status but cannot remove such selection effects.. Retrospectivo y no aleatorizado, con un intervalo de confianza amplio que incluye ninguna diferencia real; los productos herbales específicos y las dosis variaron. Es una señal de que vale la pena un ensayo adecuado, no evidencia de que las hierbas igualen o superen a la rifaximina.

Al combinar 11 estudios de casos y controles, una prueba de aliento anormal fue más común en el SII que en controles sanos (razón de probabilidades de 4.46; IC del 95 %: 1.69 a 11.80), pero la sensibilidad general fue de solo el 43.6 % y la especificidad del 83.6 %, y los autores concluyeron que el resultado anormal no implica SIBO por sí solo. Un consenso norteamericano estableció posteriormente puntos de corte estandarizados precisamente porque la interpretación había variado tan ampliamente. Measured in: Adults with IBS compared with healthy controls across 11 case-control breath-testing studies; consensus panel of expert gastroenterologists. La prueba de aliento es una medida indirecta y se correlaciona de forma imperfecta con el muestreo directo del intestino delgado, razón por la cual el SIBO sigue siendo un diagnóstico disputado; una prueba positiva se usa mejor junto con los síntomas, no como una confirmación independiente.