Condition: Salud tiroidea

El hipotiroidismo manifiesto significa una TSH elevada junto con una T4 libre baja, y se trata reemplazando la hormona faltante. La guía del grupo de trabajo de la ATA establece la levotiroxina como el estándar de atención, dosificada para llevar la TSH al rango de referencia, con una dosis de reemplazo completa de aproximadamente 1.6 microgramos por kilogramo al día y dosis iniciales más bajas en personas mayores o con enfermedad cardíaca. Restaurar los niveles normales revierte la fatiga, la intolerancia al frío, el aumento de peso y la niebla cognitiva del estado hipoactivo. La guía considera la monoterapia con T4 como de primera línea y concluye que la evidencia no respalda el uso rutinario del extracto tiroideo desecado ni la combinación de T4 más T3.

El ensayo TRUST aleatorizó a 737 personas de 65 años o más con hipotiroidismo subclínico (TSH de 4.60 a 19.99 con una T4 libre normal) a levotiroxina o placebo durante un año. La levotiroxina redujo la TSH media de 6.4 a 3.6, pero el cambio en la puntuación de Síntomas Hipotiroideos fue de 0.2 en ambos grupos (diferencia entre grupos de 0.0), y la puntuación de Cansancio apenas difirió (diferencia de 0.4 en una escala de 100 puntos, muy por debajo del umbral de 9 puntos que sería relevante). Tampoco apareció ningún beneficio en los resultados secundarios. Este es el ensayo que replanteó el reflejo de tratar una TSH levemente alta.

Feller y colaboradores combinaron 21 ensayos aleatorizados de 2192 adultos no embarazadas/os con hipotiroidismo subclínico. La hormona tiroidea redujo de forma fiable la TSH hasta el rango de referencia, pero la diferencia de medias estandarizada fue de -0.11 para la calidad de vida (IC del 95% -0.25 a 0.03) y de 0.01 para los síntomas relacionados con la tiroides (IC del 95% -0.12 a 0.14), ambas indistinguibles de la ausencia de efecto. Los autores, calificando la evidencia de moderada a alta, concluyeron que los hallazgos no respaldan la terapia hormonal tiroidea rutinaria para el hipotiroidismo subclínico. Los ensayos excluyeron el embarazo y tenían pocos casos de valores de TSH muy altos, por lo que la conclusión se refiere al caso leve y común.

Zimmermann y Boelaert revisan la carencia de yodo como la causa prevenible más común del agrandamiento tiroideo y el hipotiroidismo a nivel mundial, y, cuando ocurre en el embarazo, del deterioro prevenible del cerebro en desarrollo. La yodación de la sal ha hecho que la carencia manifiesta sea poco frecuente en muchos países, por lo que para la mayoría de los lectores el punto práctico es la suficiencia y no la suplementación: la sal yodada, los lácteos y el marisco suelen cubrirla. El embarazo y la lactancia elevan el requerimiento, razón por la cual el consejo prenatal suele incluir el yodo. Este es un nutriente en forma de U, y el daño por tomar demasiado es el hallazgo especular tratado por separado.

La guía de hipertiroidismo de la ATA abarca la enfermedad de Graves, los nódulos tóxicos y la tiroiditis. Para la enfermedad de Graves, las tres opciones definitivas son los fármacos antitiroideos (se prefiere el metimazol fuera del primer trimestre del embarazo, en el que se usa propiltiouracilo), la ablación con yodo radiactivo y la tiroidectomía, cada una con sus propias ventajas y desventajas en cuanto a tasa de remisión, hipotiroidismo posterior e idoneidad. Los betabloqueantes controlan las palpitaciones y el temblor mientras el tratamiento definitivo hace efecto. La guía es un marco de decisión compartida más que una respuesta única, por lo que esto corresponde a un endocrinólogo y no a los suplementos.

Grozinsky-Glasberg y colaboradores combinaron 11 ensayos aleatorizados con 1216 pacientes que comparaban T4 más T3 frente a T4 sola para el hipotiroidismo. No surgió diferencia en el dolor corporal, la depresión, la ansiedad, la fatiga (DME -0.12), la calidad de vida, el peso corporal ni los lípidos, y los eventos adversos fueron similares, por lo que la revisión concluyó que la monoterapia debería seguir siendo el tratamiento de elección. Algunos pacientes en ensayos individuales reportaron preferir la combinación, y sigue habiendo interés en si algún subgrupo se beneficia, por lo que se trata de un área de investigación activa y no de una puerta cerrada. Es una conversación para tener con quien prescribe, no una razón para comprar T3 por internet.

Wichman y colaboradores combinaron 16 ensayos controlados de selenio en la tiroiditis autoinmune. En pacientes que ya tomaban levotiroxina, el selenio redujo los anticuerpos anti-TPO en una media ponderada de 271 unidades a los 3 meses (IC del 95% -366 a -175), manteniéndose a los 6 y 12 meses; en pacientes no tratados, la caída de anticuerpos apareció a los 3 meses pero no de forma consistente más tarde. Los autores calificaron la calidad de la evidencia como baja en general y señalaron que los grupos con selenio tenían un riesgo significativamente mayor de reportar efectos adversos. Su propia conclusión fue explícita en que si la caída de anticuerpos se corresponde con algo que un paciente notaría queda por demostrar. El selenio es además un nutriente de margen estrecho, por lo que más no es mejor.

Krysiak y sus colaboradores estudiaron a 34 mujeres sin tratamiento previo con tiroiditis de Hashimoto, en las que se detectó de forma incidental la presencia de anticuerpos antitransglutaminasa tisular positivos, un marcador asociado con la enfermedad celíaca. Dieciséis siguieron una dieta sin gluten durante 6 meses y 18 no lo hicieron. El grupo sin gluten mostró títulos más bajos de anticuerpos anti-TPO y antitiroglobulina, además de un pequeño aumento de la vitamina D, mientras que las pruebas de función tiroidea cambiaron poco. Se trata de un estudio piloto pequeño y no aleatorizado en mujeres que ya presentaban un anticuerpo relacionado con la enfermedad celíaca, con los niveles de anticuerpos —y no los síntomas ni la función tiroidea— como resultado, por lo que no puede respaldar una recomendación generalizada de dieta sin gluten para el Hashimoto. La indicación clara para una dieta sin gluten sigue siendo la enfermedad celíaca diagnosticada, que es más frecuente en la enfermedad tiroidea autoinmune y que vale la pena descartar mediante pruebas.

El ensayo TABLET cribó a 19,585 mujeres y aleatorizó a 952 que eran eutiroideas pero con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea positivos y antecedentes de aborto espontáneo o infertilidad, a levotiroxina 50 microgramos diarios o placebo, desde antes de la concepción hasta el embarazo. El nacimiento con vida después de las 34 semanas fue del 37.4% con levotiroxina y del 37.9% con placebo (riesgo relativo 0.97, IC del 95% 0.83 a 1.14), sin diferencia en el aborto espontáneo ni en el parto prematuro. La enfermedad tiroidea manifiesta en el embarazo es un asunto distinto y se trata, pero este ensayo cerró el caso sobre administrar levotiroxina a mujeres con anticuerpos positivos cuya función tiroidea es normal.

La guía de la ATA sobre nódulos tiroideos y cáncer de tiroides diferenciado señala que los nódulos son muy frecuentes, especialmente con la edad y en estudios de imagen realizados por otros motivos, y que entre un 7 y un 15 por ciento resultan ser malignos. La evaluación se basa en una determinación de TSH y una ecografía de cuello, en la que el patrón ecográfico orienta si es necesaria y cuándo una biopsia por aspiración con aguja fina; muchos nódulos pequeños y de bajo riesgo simplemente se vigilan. Las características que generan preocupación, y que deben ponerse rápidamente en manos de un médico, son un nódulo que crece con rapidez, que es duro o fijo, o que se acompaña de ronquera o dificultad para tragar.

Singh y sus colaboradores administraron a 20 pacientes con levotiroxina estable 1,200 mg de calcio elemental en forma de carbonato de calcio junto con su tableta durante tres meses: la T4 libre y total descendieron, y la TSH media aumentó de 1.6 a 2.7 mUI/L, con uno de cada cinco pacientes superando el rango de referencia, revirtiéndose todo al suspender el calcio. Benvenga y sus colaboradores demostraron que el café espresso reducía el aumento de la T4 sérica tras una dosis en aproximadamente un tercio en comparación con el agua, y que la fibra dietética interfería de forma aún más marcada. La regla práctica que se deriva de esto es tomar la levotiroxina en ayunas con agua, idealmente entre 30 y 60 minutos antes de los alimentos y el café, y separar los suplementos de calcio y hierro por unas cuatro horas.