Condition: Diabetes tipo 2

68 de 149 (46%) en el grupo de intervención estaban en remisión a los 12 meses, frente a 6 de 149 (4%) con la atención habitual (OR ajustada 19.7, IC 95% 7.8 a 49.8). El cambio medio de peso fue de -22.0 lb (-10.0 kg, DE 8.0) frente a -2.2 lb (-1.0 kg, DE 3.7). Measured in: 306 adults aged 20 to 65 with type 2 diabetes diagnosed within the previous 6 years and BMI 27 to 45, recruited through 49 primary care practices in Scotland and Tyneside. Not taking insulin.. La aleatorización se realizó por consultorio, no por persona, por lo que la muestra efectiva es menor de 306 y las diferencias de apoyo a nivel de consultorio no pueden separarse de la intervención. Fue abierto, como tenía que serlo, y la remisión se evaluó tras una retirada de la medicación hipoglucemiante exigida por el protocolo, la cual sería en sí misma insegura sin supervisión. No se incluyó a nadie que tomara insulina.

Remisión a los 12 meses según el peso perdido, en ambos brazos del ensayo: 0 de 76 (0%) entre quienes ganaron peso, 6 de 89 (7%) que perdieron de 0 a 11 lb (0 a 5 kg), 19 de 56 (34%) que perdieron de 11 a 22 lb (5 a 10 kg), 16 de 28 (57%) que perdieron de 22 a 33 lb (10 a 15 kg), y 31 de 36 (86%) que perdieron 33 lb (15 kg) o más. Measured in: The 306 DiRECT participants pooled across intervention and control arms, grouped after the fact by weight change. Este es un análisis dentro del propio ensayo según la pérdida de peso lograda, no según la asignación aleatoria, por lo que los grupos están autoseleccionados por su propio éxito. Lo que haya permitido a alguien perder 33 lb (15 kg) también podría favorecer la remisión de forma independiente, y el gradiente se vería igual en cualquier caso.

53 de 149 (36%) estaban en remisión a los 24 meses frente a 5 de 149 (3%) con la atención habitual (OR ajustada 25.82). 17 de 149 (11%) habían mantenido una pérdida de 33 lb (15 kg) o más, en descenso desde el 24% al año. Entre quienes mantuvieron una pérdida de 22 lb (10 kg), 29 de 45 (64%) estaban en remisión. Measured in: The same DiRECT cohort followed to 24 months, with continued structured weight-maintenance support. La tasa de remisión disminuyó a medida que disminuyó la pérdida de peso mantenida, lo cual es la misma relación observada al año y no un hallazgo independiente. Dos años siguen siendo poco tiempo para una afección que se mide en décadas, y el apoyo de mantenimiento fue mayor que el que se ofrece a la mayoría de las personas.

La remisión parcial o completa alcanzó el 11.5% en el año 1 y el 7.3% en el año 4 en el brazo de estilo de vida intensivo, frente al 2.0% en el brazo control en ambos momentos. La remisión sostenida durante los cuatro años se dio en el 3.5% frente al 0.5%. Measured in: 4,503 adults with type 2 diabetes and overweight or obesity in the Look AHEAD trial, randomized to intensive lifestyle intervention or diabetes support and education. Los participantes tenían una diabetes de más larga evolución que la cohorte de DiRECT, lo cual es la razón más probable de que las cifras sean una cuarta parte de las de DiRECT, y la definición utilizada aquí incluye la remisión parcial en lugar del umbral más estricto del consenso de 2021.

El ejercicio estructurado redujo la HbA1c en 0.67 puntos porcentuales frente al control. Según la modalidad: aeróbico 0.73, resistencia 0.57, combinado 0.51. Según el volumen: más de 150 minutos a la semana dio 0.89, 150 minutos o menos dio 0.36. El consejo de actividad física por sí solo solo cambió la HbA1c cuando se combinó con consejo dietético (0.58). Measured in: 47 randomized controlled trials, 8,538 people with type 2 diabetes. Los programas de los ensayos estaban supervisados, algo que la mayoría de las personas no hace en casa, y la comparación entre modalidades es entre ensayos y no dentro de ellos, por lo que el orden aeróbico frente a resistencia no es un resultado cara a cara. Predominan los ensayos con seguimiento más corto.

La incidencia fue de 11.0 casos por 100 personas-año con placebo, 7.8 con metformina (reducción del 31%) y 4.8 con la intervención de estilo de vida (reducción del 58%), durante un promedio de 2.8 años. El brazo de estilo de vida tenía como objetivo una pérdida de peso del 7% y 150 minutos semanales de actividad física. Measured in: 3,234 people with impaired fasting and post-load glucose, 68% women, mean age 51. El brazo de estilo de vida se impartió con 16 sesiones de enseñanza individuales y contacto continuo con un gestor de caso, lo cual es más apoyo del que ofrece la atención habitual. El criterio de valoración es cruzar un umbral diagnóstico, no un evento clínico.

En un ensayo comparativo directo en personas con diabetes tipo 2 que ya tomaban metformina, el fármaco de doble hormona tirzepatida redujo la HbA1c hasta 2.3 puntos porcentuales y eliminó varios kilogramos más que la semaglutida. Ambos son inyecciones semanales, y ambos suelen causar náuseas y otros efectos digestivos al principio. Este ensayo duró 40 semanas y midió la glucosa y el peso, por lo que habla del control de la afección, no de eventos cardiacos o renales a largo plazo.

11 de 85 (13%) de los participantes de intervención en la extensión estaban en remisión a los 5 años, frente a 5 de 93 (5%) de los controles. De quienes estaban en remisión en el año 2, el 26% seguía en remisión en el año 5. La pérdida de peso media respecto al inicio fue de 13.4 lb (6.1 kg) en el grupo de extensión y de 10.1 lb (4.6 kg) en los controles. Measured in: DiRECT participants who continued into a 3-year extension offering low-intensity dietary support, plus the original control participants followed alongside. What could explain it instead: Self-selection into the extension. The participants who agreed to three more years of dietary support are plausibly the ones who were doing better already, which would inflate the extension group's remission rate independently of the support itself.. La extensión no fue aleatorizada. Los participantes eligieron si continuaban o no, por lo que la comparación a los 5 años es entre personas que optaron por más apoyo y personas que no lo hicieron. Los números absolutos son pequeños: el 13% corresponde a 11 personas.

HbA1c del 6.0% o menos, con o sin medicación, a los 5 años: 14 de 49 (29%) tras bypass gástrico, 11 de 47 (23%) tras gastrectomía en manga, 2 de 38 (5%) con terapia médica intensiva sola. La reducción media de HbA1c respecto al inicio fue de 2.1 puntos porcentuales tras la cirugía frente a 0.3 con la terapia médica. Measured in: 134 people completing 5-year follow-up in STAMPEDE, mean age 49 (SD 8), mean baseline HbA1c 9.2%, mean BMI 37, BMI range 27 to 43. El criterio de valoración permite el uso de medicación, por lo que se trata de control glucémico y no de remisión según la definición de consenso de 2021. Se trata de un ensayo de un solo centro y los brazos son pequeños: el 29% corresponde a 14 personas. El riesgo operatorio, la reintervención y las consecuencias nutricionales de por vida quedan completamente fuera del criterio de valoración.

A los 10 años, la remisión por intención de tratar fue de 9 de 18 (50.0%) tras la derivación biliopancreática, 5 de 20 (25.0%) tras el bypass gástrico y 1 de 18 (5.5%) con la terapia médica (p=0.0082). De los 34 participantes en remisión a los 2 años, 20 (58.8%) habían recaído a los 10 años. Las complicaciones de la diabetes fueron mucho menos frecuentes en los brazos quirúrgicos (riesgo relativo 0.07). Measured in: 60 people with type 2 diabetes randomized at a single center in Italy, with 95% follow-up at 10 years. Sesenta personas distribuidas en tres brazos es un ensayo muy pequeño, por lo que cada punto porcentual descansa sobre una fracción de persona. La derivación biliopancreática, el brazo con la tasa de remisión más alta, es también la más malabsortiva y hoy en día rara vez se realiza.

Durante 9 meses frente a un control sin ejercicio, el entrenamiento combinado aeróbico y de resistencia redujo la HbA1c en 0.34 puntos porcentuales (p=0.03). El aeróbico solo (0.24, p=0.14) y la resistencia sola (0.16, p=0.32) no alcanzaron significación. La HbA1c basal en el grupo control fue del 7.7%. Measured in: 262 adults with type 2 diabetes, 63% women, 47.3% non-white, mean age 55.8, in the HART-D trial. Los brazos de modalidad única no tenían potencia estadística suficiente para detectar efectos tan pequeños, por lo que un resultado no significativo ahí no equivale a ausencia de efecto. La HbA1c basal estaba cerca del objetivo, en 7.7%, lo que deja menos margen de mejora que en ensayos que reclutan participantes peor controlados.

Caminar 10 minutos después de cada comida principal redujo el área bajo la curva de glucosa incremental a 3 horas a 0.88 del mismo total de caminata realizada en una sola sesión diaria de 30 minutos (IC 95% 0.78 a 0.99), una reducción del 12%. Después de la cena, la razón fue de 0.78 (0.67 a 0.91), una reducción del 22%. Measured in: 41 adults with type 2 diabetes, mean age 60 (SD 9.9), each completing both 2-week conditions in randomized order with continuous glucose monitoring. Esto mide la glucosa posprandial durante dos semanas, no la HbA1c ni ningún resultado clínico. La ventaja observada tras la cena está confundida con la composición de la comida, ya que esa fue la comida con más carbohidratos en esta población.

Frente a permanecer sentado de forma continua, las pausas caminando a intensidad ligera redujeron la glucosa posprandial (DME -0.72, IC 95% -1.03 a -0.41) y la insulina (DME -0.83, -1.18 a -0.48). Las pausas de pie redujeron menos la glucosa (DME -0.31, -0.60 a -0.03) y no redujeron la insulina. Ninguna de las dos cambió la presión arterial sistólica. Measured in: 7 randomized crossover trials in mixed-sex adults, predominantly with overweight or obesity. Se trata de estudios de laboratorio agudos que miden un solo día, por lo que nada aquí demuestra que el efecto persista o que cambie la HbA1c. Los autores señalan expresamente que no se ha probado la viabilidad en la vida cotidiana.

Entre 10 enfoques dietéticos, los patrones cetogénico, bajo en carbohidratos y bajo en grasas redujeron significativamente la HbA1c, y los patrones de carbohidratos moderados, bajo índice glucémico, mediterráneo, alto en proteínas y bajo en grasas redujeron significativamente la glucosa en ayunas. El patrón cetogénico ocupó el primer lugar para la HbA1c. Measured in: 42 randomized controlled trials, 4,809 people with type 2 diabetes. El metaanálisis en red infiere la mayoría de estas comparaciones de forma indirecta, y los ensayos dietéticos son cortos y abiertos, por lo que el ranking refleja tanto la adherencia a corto plazo como la fisiología. El ranking del patrón cetogénico se apoya en los ensayos más escasos y más cortos de la red.

A los 6 meses, las dietas bajas y muy bajas en carbohidratos produjeron tasas de remisión más altas (definida como HbA1c por debajo del 6.5%) que las dietas control, junto con una pérdida de peso y una reducción de la HbA1c clínicamente relevantes. A los 12 meses los efectos oscilaron entre mínimos y triviales. Los eventos adversos no difirieron entre grupos en ninguno de los dos momentos. Measured in: 23 randomized trials, 1,357 people with type 2 diabetes, including unpublished trial data. La definición de remisión a los seis meses permitió la continuación de la medicación hipoglucemiante en algunos ensayos, lo cual no es remisión según el consenso de 2021. Las tasas de remisión cayeron sustancialmente cuando se incluyó a participantes tratados con insulina, y la certeza de la evidencia se calificó de moderada a baja.

Durante 4 años, el 44% del grupo de estilo mediterráneo inició tratamiento farmacológico antihiperglucemiante frente al 70% del grupo bajo en grasas, una diferencia absoluta de 26 puntos porcentuales. El grupo mediterráneo también tuvo mayores mejoras en el control glucémico, los factores de riesgo coronario y el peso. Measured in: 215 people with newly diagnosed type 2 diabetes and overweight, randomized to a Mediterranean-style diet with under 50% of calories from carbohydrate (n=108) or a low-fat diet with under 30% of calories from fat (n=107). Estudio de un solo centro, sin cegamiento, y la decisión de iniciar la medicación se tomó según un umbral de HbA1c del 7%, por lo que el criterio de valoración depende del efecto glucémico en lugar de ser independiente de él. El comparador bajo en grasas fue una prescripción específica, no la alimentación habitual.

La monitorización continua de glucosa en tiempo real redujo la HbA1c en 0.19 puntos porcentuales y la de escaneo intermitente en 0.31. La monitorización en tiempo real redujo la satisfacción del usuario; la de escaneo intermitente la mejoró. Ambas aumentaron el riesgo de eventos adversos (RR 1.22 para la de tiempo real, algo más alto para la de escaneo intermitente). Ninguna cambió la composición corporal, la presión arterial ni los lípidos. Measured in: 26 randomized controlled trials (17 real-time CGM, 9 intermittently scanned), 2,783 people with type 2 diabetes. La tecnología de los sensores cambió sustancialmente a lo largo del período de los ensayos incluidos, por lo que la cifra combinada promedia dispositivos que ya no son comparables. La mayoría de los ensayos fueron cortos, y los participantes en su mayoría estaban con insulina o regímenes intensivos en lugar de solo dieta.

Durante 12 meses, la diabetes se desarrolló en el 18.18% del grupo Tianqi frente al 29.32% con placebo (p=0.01), una reducción relativa del riesgo del 32.1%. La tolerancia normal a la glucosa se restableció en el 63.13% frente al 46.60% (p=0.001). El peso corporal y el IMC no difirieron entre los grupos. No se produjeron eventos adversos graves. Measured in: 420 people with impaired glucose tolerance randomized in a double-blind multicenter trial in China; 389 completed (198 Tianqi, 191 placebo). Se trata de un único ensayo de una cápsula patentada de diez hierbas, realizado enteramente en China, y no se ha replicado de forma independiente fuera de ese entorno. Evaluó la prevención en la prediabetes, por lo que no dice nada sobre el tratamiento de la diabetes establecida. El criterio de valoración es la conversión a diabetes definida por una prueba de tolerancia oral a la glucosa, un umbral diagnóstico y no un resultado clínico duro. Aun así, se trata de un rigor inusual para esta literatura, y no es lo mismo que prevenir un evento.

Entre 69 preparaciones herbales diferentes, varias mostraron una reducción significativa de la glucosa frente a placebo, siete mostraron un mejor control metabólico que los fármacos hipoglucemiantes de prescripción, y 15 combinaciones mostraron un beneficio adicional sobre la medicación convencional sola. Los revisores consideraron que ninguna era recomendable con esta evidencia. Measured in: 66 randomized trials, 8,302 participants with type 2 diabetes, searched to April 2004. Una baja calidad metodológica, muestras pequeñas y un probable sesgo de publicación recorren todo el conjunto, y la revisión ya tiene dos décadas de antigüedad. La afirmación de que siete preparaciones superaron a los fármacos de prescripción es precisamente el tipo de resultado que genera una baja calidad de los ensayos y que no se ha replicado en entornos independientes.

La berberina combinada con intervención de estilo de vida redujo la glucosa en ayunas, la glucosa posprandial y la HbA1c en comparación con la intervención de estilo de vida sola. Combinada con fármacos hipoglucemiantes orales, añadió una reducción adicional. Para los lípidos, redujo los triglicéridos y elevó el colesterol HDL. No se reportaron reacciones adversas graves en los 27 ensayos. Measured in: 27 randomized controlled trials, 2,569 people, across type 2 diabetes, hyperlipidemia and hypertension. Los revisores calificaron la calidad de los ensayos incluidos como limitada, y casi todos los ensayos se realizaron en China, donde está documentada la adulteración de productos herbales antidiabéticos con sulfonilureas, lo cual es una razón específica para tratar con cautela los hallazgos de reducción de glucosa en esta literatura. La berberina también inhibe las enzimas CYP y la glicoproteína P, por lo que son plausibles las interacciones con fármacos de prescripción, en gran medida sin medir.

403 eventos primarios en el grupo de intervención frente a 418 en el grupo control, HR 0.95 (IC 95% 0.83 a 1.09, p=0.51), durante una mediana de 9.6 años. La pérdida de peso fue del 8.6% frente al 0.7% en el año 1 y del 6.0% frente al 3.5% al final. La HbA1c, la forma física y la mayoría de los marcadores de riesgo mejoraron. Measured in: 5,145 adults with type 2 diabetes and overweight or obesity across 16 US centers, randomized to intensive lifestyle intervention or diabetes support and education. El ensayo se detuvo antes de tiempo por futilidad, por lo que no puede descartarse un beneficio que emerja más adelante. Los participantes del grupo control también recibieron atención estándar para la diabetes, incluido un uso creciente de estatinas y fármacos hipoglucemiantes, lo que reduce la brecha que la intervención debía superar.

En comparación con el tratamiento convencional basado primero en la dieta, la metformina produjo una reducción del riesgo del 32% para cualquier criterio de valoración relacionado con la diabetes (IC 95% 13 a 47, p=0.002), del 42% para la muerte relacionada con la diabetes (9 a 63, p=0.017) y del 36% para la mortalidad por todas las causas (9 a 55, p=0.011), durante una mediana de 10.7 años. La metformina también causó menos aumento de peso y menos episodios hipoglucémicos que la insulina o las sulfonilureas. Measured in: 1,704 overweight people with newly diagnosed type 2 diabetes in UKPDS, of whom 753 formed the primary randomized comparison, mean age 53. El comparador fue una política basada primero en la dieta propia de los años 1980, no la atención moderna, por lo que la magnitud del beneficio frente a las alternativas actuales no es lo que midió este ensayo. Una comparación secundaria del UKPDS, en la que se añadió metformina a una sulfonilurea, mostró un aumento de la muerte relacionada con la diabetes, un resultado que los investigadores no pudieron explicar y que no se ha replicado. La monoterapia con metformina suele reducir la HbA1c en aproximadamente 1 punto porcentual. Compárese eso con la cifra del ejercicio en esta página: con 0.67 puntos, el ejercicio estructurado alcanza una buena fracción de lo que logra la metformina.

Los eventos cardiovasculares adversos mayores disminuyeron un 14% (HR 0.86, IC 95% 0.80 a 0.93, p<0.0001), la mortalidad por todas las causas un 12%, los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca un 11%, y un resultado renal compuesto un 21%. No hubo aumento de la hipoglucemia grave, la retinopatía, la pancreatitis ni el cáncer de páncreas. Measured in: 8 cardiovascular outcome trials, 60,080 people with type 2 diabetes, most at high cardiovascular risk. Los ensayos incluyeron a personas con riesgo cardiovascular elevado, por lo que el beneficio absoluto en alguien recién diagnosticado y por lo demás sano es menor de lo que sugieren estas cifras relativas. La mayor parte del resultado renal compuesto está impulsada por el cambio en la albuminuria y no por la diálisis o la muerte.

El resultado compuesto primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal se produjo en el 10.5% con empagliflozina frente al 12.1% con placebo (HR 0.86, IC 95.02% 0.74 a 0.99, p=0.04). La muerte cardiovascular disminuyó un 38%, la hospitalización por insuficiencia cardíaca un 35% y la muerte por cualquier causa un 32%. La infección genital fue más frecuente. Measured in: 7,020 people with type 2 diabetes at high cardiovascular risk, median observation 3.1 years. Todos los participantes tenían enfermedad cardiovascular establecida, por lo que esto no describe a alguien recién diagnosticado sin antecedentes vasculares. La empagliflozina no redujo de forma individual el infarto de miocardio no mortal ni el ictus; el resultado compuesto estuvo impulsado por el componente de muerte cardiovascular.

En personas sin tratamiento previo y con bajo riesgo cardiovascular, ningún tratamiento hipoglucemiante difirió del placebo en los resultados vasculares. En personas con riesgo cardiovascular aumentado que ya tomaban metformina, la semaglutida oral, la empagliflozina, la liraglutida, la exenatida de liberación prolongada y la dapagliflozina redujeron la mortalidad por todas las causas, y los inhibidores de SGLT2 redujeron la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal terminal. Measured in: 453 randomized trials of glucose-lowering drugs in adults with type 2 diabetes. El metaanálisis en red compara tratamientos que a menudo nunca se probaron cara a cara, por lo que las comparaciones se apoyan en el supuesto de que las poblaciones de los ensayos eran lo bastante similares para combinarlas. El grupo de bajo riesgo también tuvo menos eventos, lo que limita lo que se pudo detectar en él.

En el mayor ensayo con tirzepatida hasta la fecha, las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular existente tuvieron una tasa similar de infarto, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular con tirzepatida que con dulaglutida, otro inyectable ya demostrado que protege el corazón. La tirzepatida no superó a la dulaglutida en ese criterio de valoración, y produjo mejoras mayores en la glucosa, el peso y las medidas renales. Todos los participantes aquí ya tenían enfermedad cardiaca, por lo que la tasa de eventos del día a día para alguien recién diagnosticado es menor.

El resultado compuesto primario de enfermedad renal terminal, duplicación de la creatinina sérica, o muerte renal o cardiovascular se produjo a razón de 43.2 por 1,000 pacientes-año con canagliflozina frente a 61.2 con placebo (HR 0.70, IC 95% 0.59 a 0.82, p=0.00001). La enfermedad renal terminal por sí sola disminuyó un 32% (HR 0.68, 0.54 a 0.86). Measured in: 4,401 people with type 2 diabetes and albuminuric chronic kidney disease (eGFR 30 to under 90, urinary albumin-to-creatinine ratio above 300), all on renin-angiotensin blockade, median follow-up 2.62 years. Se trató de un ensayo en personas que ya tenían enfermedad renal albuminúrica significativa, y todos ya tomaban un inhibidor de la ECA o un ARA-II, por lo que el beneficio se suma a eso en lugar de sustituirlo. El ensayo se detuvo antes de tiempo por eficacia, lo que tiende a sobreestimar el tamaño del efecto.

La pérdida de peso a los 12 meses fue de -11.7 lb (-5.3 kg) con la dieta saludable baja en grasas frente a -13.2 lb (-6.0 kg) con la dieta saludable baja en carbohidratos, una diferencia entre grupos de 1.5 lb (0.7 kg), IC 95% -0.2 a 1.6. No hubo interacción significativa con el patrón genotípico (p=0.20) ni con la secreción de insulina basal (p=0.47). Measured in: 609 adults aged 18 to 50 with overweight or obesity, 57% women, mean BMI 33; 481 completed. Estos participantes no tenían diabetes tipo 2, por lo que la transferencia es parcial: la comparación dietética aquí trata sobre el peso y los predictores, no sobre el control glucémico en la diabetes. Ambos brazos recibieron apoyo dietético intensivo que la mayoría de las personas no recibe.

Entre las personas normoglucémicas clasificadas con el patrón de glucosa más variable, aproximadamente una cuarta parte de la muestra, el tiempo monitorizado alcanzó hasta el 15% en el rango prediabético y el 2% en el rango diabético. Measured in: 57 adults wearing continuous glucose monitors, characterized alongside standard glucose tolerance and insulin testing. What could explain it instead: Sensor bias against blood glucose. The device systematically reads higher than capillary blood, so time spent in the prediabetic and diabetic ranges is partly a property of the measurement, not of the person.. Esto describe al cuarto más variable, no a las personas normoglucémicas en general, y el 15% es un límite superior y no un promedio. Leído como una cifra general, haría que la monitorización continua pareciera más alarmante de lo que respalda el artículo.

La glucosa en ayunas y posprandial estimada por MCG fue 16 ± 11 y 16 ± 9 mg/dL (0.9 ± 0.6 y 0.9 ± 0.5 mmol/L) más alta que las estimaciones capilares (ambas p<0.001). La magnitud del sesgo varió según el alimento de prueba y según el individuo. La MCG sobreestimó el tiempo por encima de 140 mg/dL (7.8 mmol/L) en aproximadamente cuatro veces, cayendo a aproximadamente el doble tras ajustar por la diferencia basal. Measured in: 15 healthy adults, each completing seven laboratory visits with randomized carbohydrate challenges including glucose, whole fruit, blended fruit and commercial smoothies, sampled every 15 minutes for 120 minutes. Quince personas, un tipo de sensor, un laboratorio. El hallazgo se refiere a un dispositivo específico frente al muestreo capilar, y no debe leerse como una propiedad general de todos los monitores del mercado.