Intake: La dieta mediterránea

El PREDIMED asignó aleatoriamente a 7447 personas de 55 a 80 años con alto riesgo cardiovascular a una dieta mediterránea con aceite de oliva virgen extra, la misma con frutos secos mixtos, o un control de baja en grasas. Durante una mediana de 4.8 años, el criterio de valoración primario compuesto ocurrió en el 3.8 %, el 3.4 % y el 4.4 % respectivamente, con razones de riesgo ajustadas de 0.69 (IC del 95 %: 0.53 a 0.91) para el aceite de oliva y 0.72 (IC del 95 %: 0.54 a 0.95) para los frutos secos. Estas son las estimaciones revisadas de 2018 tras la retirada del informe original de 2013 por desviaciones del protocolo; los resultados se mantuvieron tras excluir a 1588 participantes con problemas de asignación conocidos o sospechosos.

En la fase piloto del PREDIMED, 772 adultos de alto riesgo fueron aleatorizados a una dieta mediterránea con aceite de oliva virgen, la misma con frutos secos, o un control de baja en grasas durante tres meses. Ambos grupos mediterráneos redujeron la presión arterial sistólica y diastólica, la glucosa en ayunas, el cociente colesterol total/HDL y la proteína C reactiva en relación con el grupo de baja en grasas. Los cambios aparecieron en semanas y precedieron a una pérdida de peso significativa, apuntando a la composición de la dieta, no a la restricción calórica.

Este ensayo de dos años aleatorizó a 180 pacientes con síndrome metabólico a una dieta de estilo mediterráneo o a una dieta control prudente. El grupo mediterráneo mostró una mejora en la vasodilatación dependiente del endotelio, niveles más bajos de proteína C-reactiva de alta sensibilidad e interleucinas (IL-6, IL-7, IL-18), y una menor resistencia a la insulina, con una disminución marcada del número de personas que aún cumplían los criterios de síndrome metabólico en comparación con los controles. Mide mecanismos vasculares e inflamatorios, no eventos clínicos, y ofrece una vía plausible para las reducciones de eventos observadas en ensayos más grandes.

En 3,541 participantes de PREDIMED sin diabetes, las tasas de diabetes tipo 2 de nueva aparición fueron de 16.0, 18.7 y 23.6 casos por 1000 personas-año en los brazos de aceite de oliva, frutos secos y control durante una mediana de 4.1 años. Los cocientes de riesgo ajustados frente al control fueron de 0.60 (IC del 95 %: 0.43 a 0.85) para el brazo de aceite de oliva y de 0.82 (IC del 95 %: 0.61 a 1.10) para el de frutos secos. No se prescribió ninguna restricción energética, por lo que el efecto provino de la composición de la dieta. Se trató de un resultado secundario preespecificado y un análisis de subgrupo, no del criterio de valoración principal.

PREDIMED-Reus aleatorizó a 418 adultos sin diabetes a una dieta mediterránea con aceite de oliva, con frutos secos, o a un control bajo en grasas. Tras una mediana de 4 años, la incidencia de diabetes fue del 10.1 % (IC del 95 %: 5.1 a 15.1) y del 11.0 % (5.9 a 16.1) en los brazos mediterráneos frente al 17.9 % (11.4 a 24.4) en el brazo control, sin cambios en el peso corporal ni en la actividad física entre los grupos. Al tratarse de un ensayo de un solo centro y de tamaño modesto, conlleva una incertidumbre más amplia y se interpreta mejor junto con el análisis agrupado de diabetes de PREDIMED.

Este metaanálisis de efectos aleatorios de 50 estudios (35 ensayos clínicos, 2 prospectivos, 13 transversales) y 534,906 participantes encontró que una mayor adherencia a la dieta mediterránea se asociaba con un menor riesgo de síndrome metabólico. En el subconjunto de ensayos clínicos, la dieta mejoró el perímetro de cintura, la presión arterial sistólica y diastólica, los triglicéridos, el colesterol HDL y la glucosa en ayunas. Debido a que el conjunto agrupado incluye estudios transversales y prospectivos junto con ensayos, la asociación conlleva cierto grado de confusión observacional, mientras que los efectos en los componentes se apoyan más en los datos aleatorizados.

Este metaanálisis agrupó 12 cohortes prospectivas (1,574,299 personas, seguidas de 3 a 18 años). Un aumento de dos puntos en la puntuación de adherencia se asoció con una reducción del 9 % en la mortalidad global (RR agrupado 0.91; IC del 95 %: 0.89 a 0.94), una reducción del 9 % en la mortalidad cardiovascular, una reducción del 6 % en la incidencia y la mortalidad por cáncer, y una reducción de la incidencia de las enfermedades de Parkinson y Alzheimer. Al ser un conjunto de cohortes observacionales, hereda la confusión de sus datos de entrada; la fortaleza radica en el tamaño y la consistencia, que coinciden con los hallazgos aleatorizados del PREDIMED.

Esta revisión paraguas sintetizó 13 metaanálisis de estudios observacionales y 16 metaanálisis de ensayos aleatorizados. Encontró evidencia sólida de que una mayor adherencia a la dieta mediterránea reduce la mortalidad global, la enfermedad cardiovascular, la cardiopatía coronaria, el infarto de miocardio, la incidencia global de cáncer, la enfermedad neurodegenerativa y la diabetes tipo 2. Para la mayoría de los cánceres de sitio específico y para varios marcadores inflamatorios y metabólicos, la evidencia fue solo sugestiva o débil, y no se encontró asociación para el cáncer de vejiga, endometrial u ovárico ni para el colesterol LDL. Clasifica la evidencia existente sin generar nuevos datos.

Este estudio prospectivo de base poblacional con 22,043 adultos griegos utilizó una escala de adherencia a la dieta mediterránea de 10 puntos. Durante una mediana de 44 meses (275 muertes), un incremento de dos puntos en la puntuación se asoció con una razón de riesgo ajustada para la mortalidad total de 0.75 (IC del 95 %: 0.64 a 0.87), con reducciones similares para la mortalidad por cardiopatía coronaria y cáncer, ajustada por edad, sexo, IMC, actividad física y otros factores de confusión. Al ser un estudio observacional, establece asociación; la confusión residual debida a diferencias en el estilo de vida y socioeconómicas no puede excluirse.

Este metaanálisis combinó estudios prospectivos que siguieron a adultos mayores que vivían de forma independiente y registraron quiénes llegaron a desarrollar fragilidad, la pérdida de fuerza, peso y resistencia que aumenta el riesgo de caídas y dependencia. Una mayor adherencia a la dieta mediterránea se asoció con una gran caída en la fragilidad, de forma escalonada de la adherencia moderada a la alta. Como los estudios subyacentes son observacionales, la dieta va de la mano de una vida activa, conectada y con más recursos, y la razón de posibilidades se lee como mayor que el verdadero cambio de riesgo porque la fragilidad es común. Aun así, la consistencia entre cohortes y el gradiente dosis-respuesta hacen de esto una señal sustancial para el envejecimiento saludable.

Dentro del PREDIMED, 447 adultos mayores cognitivamente sanos fueron aleatorizados y 334 tuvieron pruebas cognitivas de seguimiento tras una mediana de 4.1 años. El grupo de dieta mediterránea más aceite de oliva puntuó mejor que los controles en la Prueba de Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey (P = 0.049) y en la parte 2 del Color Trail Test (P = 0.04), con el grupo control tendiendo a declinar. Otras pruebas individuales no mostraron diferencias significativas entre grupos. Este es un resultado secundario de un ensayo que muestra un declive más lento, no la prevención de la demencia.

En una cohorte prospectiva de 2258 adultos mayores sin demencia en Nueva York seguidos durante una media de 4 años, una mayor adherencia a la dieta mediterránea se asoció con menor riesgo de incidencia de la enfermedad de Alzheimer en modelos ajustados por edad, sexo, educación, ingesta calórica, tabaquismo, comorbilidad y otros factores. Cada unidad de la puntuación de adherencia reducía el riesgo, con un claro gradiente en los tercios de adherencia. Al ser observacional, las diferencias no medidas entre los de alta y baja adherencia podrían contribuir a la asociación.

El ensayo DIRECT aleatorizó a 322 adultos moderadamente obesos (edad media de 52 años, 86 % hombres) a dietas bajas en grasas, mediterránea o baja en carbohidratos durante dos años. Entre los 272 que completaron el estudio, la pérdida de peso media fue de 3.3 kg (7,275 lb) (baja en grasas), 4.6 kg (10,14 lb) (mediterránea) y 5.5 kg (12,13 lb) (baja en carbohidratos). Entre los 36 participantes con diabetes, los cambios en la glucosa y la insulina en ayunas fueron más favorables con la dieta mediterránea que con la dieta baja en grasas (P < 0.001 para la interacción). La adherencia fue alta (84.6 % a los dos años), algo inusual para un ensayo dietético de esta duración.

Este metaanálisis combinó estudios prospectivos que siguieron a adultos inicialmente sin depresión y midieron cuánto se ajustaba su alimentación a un patrón mediterráneo. Una mayor adherencia se asoció con probabilidades significativamente menores de depresión posterior. Como esto es observacional, no puede separar la alimentación del estilo de vida saludable más amplio con el que suele ir de la mano, y un bajo estado de ánimo aún no diagnosticado puede por sí solo deteriorar la calidad de la dieta. El hallazgo se interpreta mejor junto con el ensayo de tratamiento SMILES, que probó la causalidad directamente en un diseño aleatorizado.

El ensayo SMILES dio a un grupo siete sesiones con un dietista para orientarlos hacia un patrón mediterráneo (verduras, legumbres, fruta, cereales integrales, pescado, aceite de oliva, frutos secos), mientras que el grupo de comparación recibió un contacto social equiparado. Ambos grupos en su mayoría mantuvieron sus antidepresivos o terapia existentes, por lo que la dieta se probó como complemento a la atención habitual. Las puntuaciones de depresión bajaron sustancialmente más en el grupo de la dieta, y la remisión fue aproximadamente cuatro veces más común. La muestra fue pequeña y de un solo centro, por lo que el tamaño del beneficio conlleva incertidumbre, pero la dirección fue clara y clínicamente significativa.

Cada participante probó tanto una dieta mediterránea como una dieta convencional baja en grasa y alta en carbohidratos, separadas por un periodo de lavado, de modo que cada persona sirvió como su propia comparación. La grasa hepática se midió directamente mediante espectroscopia de resonancia magnética. El patrón mediterráneo, rico en aceite de oliva, pescado graso y vegetales, redujo la grasa hepática y agudizó la sensibilidad a la insulina aunque el peso corporal no cambiara entre dietas, lo que apunta a un efecto de la calidad de la alimentación, no del recorte de calorías. El ensayo fue pequeño, y los ensayos comparativos directos frente a dietas bajas en grasa son mixtos sobre cuál gana, así que la conclusión duradera es el beneficio sin pérdida de peso.

Dentro del PREDIMED, 4152 mujeres de 60 a 80 años sin cáncer de mama previo fueron seguidas durante una mediana de 4.8 años, con 35 casos incidentes confirmados (tasas por 1000 personas-año: 1.1 aceite de oliva, 1.8 frutos secos, 2.9 control). La razón de riesgo multivariable para el grupo del aceite de oliva frente al control fue de 0.32 (IC del 95 %: 0.13 a 0.79); el grupo de frutos secos no fue significativamente diferente. Al ser un resultado secundario basado en 35 casos, el intervalo de confianza es amplio y la estimación es frágil, por lo que es una señal generadora de hipótesis que espera confirmación.