Training: Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico

En la revisión Cochrane de 31 ensayos con 1817 mujeres, en comparación con la ausencia de tratamiento o un control inactivo, las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo que realizaron entrenamiento de los músculos del suelo pélvico tuvieron unas ocho veces más probabilidades de reportar curación (56 % frente a 6 %; RR 8.38; IC del 95 %: 3.68 a 19.07; evidencia de alta calidad) y unas seis veces más probabilidades de reportar curación o mejora (74 % frente a 11 %; RR 6.33; IC del 95 %: 3.88 a 10.33). En mujeres con cualquier tipo de incontinencia urinaria, el grupo de entrenamiento tuvo unas cinco veces más probabilidades de reportar curación (RR 5.34; IC del 95 %: 2.78 a 10.26). Measured in: 1817 women from 14 countries with stress, urgency or mixed urinary incontinence across 31 randomized or quasi-randomized trials. La mayoría de los ensayos fueron de tamaño pequeño a moderado con un seguimiento inferior a 12 meses, por lo que la durabilidad de la curación más allá de un año es menos segura que el efecto a corto plazo. Solo un ensayo estudió la incontinencia mixta por separado y otro la incontinencia de urgencia, por lo que la evidencia más sólida es específicamente para la incontinencia de esfuerzo.

En la revisión Cochrane de 46 ensayos con 10,832 mujeres, las mujeres embarazadas continentes que realizaron entrenamiento prenatal de los músculos del suelo pélvico probablemente tuvieron un menor riesgo de presentar incontinencia urinaria al final del embarazo: alrededor de un 62 % menos (RR 0.38; IC del 95 %: 0.20 a 0.72; 6 ensayos, 624 mujeres). El efecto sobre el tratamiento de la incontinencia ya presente, y sobre la incontinencia fecal, fue menos seguro. Measured in: 10,832 women from 21 countries, pregnant or postnatal, continent (for prevention) or incontinent (for treatment). El beneficio preventivo al final del embarazo se basa en 6 ensayos con mujeres continentes, y los programas y las condiciones de control variaron ampliamente y a menudo estaban mal descritos. La evidencia para usar el entrenamiento en el tratamiento de una incontinencia ya establecida, y para la incontinencia fecal, fue más débil.

En el ensayo multicéntrico POPPY, 447 mujeres con prolapso en estadio I a III recién diagnosticado fueron aleatorizadas a entrenamiento individualizado y personalizado de los músculos del suelo pélvico o a un folleto de consejos sobre el estilo de vida. A los 12 meses, el grupo de entrenamiento reportó menos síntomas de prolapso en la escala autoinformada de síntomas de prolapso (POP-SS, que va de 0 a 28), con una diferencia media ajustada de aproximadamente 1.5 puntos, y tuvo menos probabilidades de buscar tratamiento adicional. Measured in: 447 women (225 training, 222 control) with symptomatic stage I to III pelvic organ prolapse at 25 centers in the UK, New Zealand and Australia. El resultado fue de síntomas autoinformados, no un cambio medido en la posición del prolapso, y la diferencia, aunque estadísticamente significativa, fue de magnitud modesta. Reduce los síntomas y el deseo de buscar tratamiento adicional, pero no revierte el prolapso en sí.

En un estudio aleatorizado, simple ciego, con 27 mujeres mayores con incontinencia de esfuerzo de leve a moderada (edad media de 68 años), aprender a contraer el suelo pélvico justo antes y durante la tos, una habilidad que los autores denominaron the Knack, redujo la orina perdida ante una tos moderada en un promedio del 98.2 % y ante una tos profunda en un 73.3 % al cabo de una semana. La reducción no se correlacionó con una medida digital de la fuerza muscular, lo que apunta al momento de la contracción y no a la fuerza en sí. Measured in: 27 community-dwelling older women with self-reported stress urinary incontinence and demonstrable leakage on a deep cough. Se trata de un único estudio pequeño que midió la pérdida de orina en una prueba de esfuerzo en bipedestación una semana después de la instrucción, no la continencia diaria a largo plazo, y seleccionó a mujeres que ya podían realizar la maniobra. Muestra lo que puede lograr una contracción bien cronometrada en el momento, no que cure la incontinencia a lo largo de meses.

En los ensayos MAPS, hombres con incontinencia 6 semanas después de una prostatectomía radical o una resección transuretral de próstata fueron aleatorizados a cuatro sesiones individuales con un terapeuta frente a atención estándar y consejos sobre el estilo de vida. A los 12 meses, las tasas de incontinencia no fueron significativamente diferentes: tras la prostatectomía, 76 % frente a 77 % (diferencia de riesgo absoluta de -1.9 %; IC del 95 %: -10 a 6), y tras la RTU, 65 % frente a 62 %. No se reportaron efectos adversos, y el programa formal costó más sin una ganancia medible en años de vida ajustados por calidad. Measured in: Two parallel randomized trials in UK men, 411 after radical prostatectomy and 442 after TURP, all incontinent 6 weeks after surgery. El comparador fue la atención estándar, que ya incluía consejos sobre el suelo pélvico, por lo que esto evalúa el valor añadido de la terapia individual formal por encima de la información habitual, no el valor de hacer los ejercicios en sí. Las altas tasas de incontinencia persistente también señalan una necesidad no cubierta que estas sesiones en particular no lograron satisfacer.

Una revisión sistemática y metaanálisis de 11 estudios (739 hombres, 7 agrupados) sobre el ejercicio de los músculos del suelo pélvico iniciado antes de la prostatectomía radical encontró una mejor continencia a los 3 meses (mejora del 36 %; OR 0.64; IC del 95 %: 0.47 a 0.88), pero sin diferencias significativas al mes (OR 0.68; IC del 95 %: 0.45 a 1.03) ni a los 6 meses (OR 0.60; IC del 95 %: 0.32 a 1.15). Los autores concluyeron que mejora la continencia temprana pero no las tasas de continencia a largo plazo. Measured in: 739 men across 11 studies of preoperative pelvic floor muscle exercise before radical prostatectomy. El beneficio se limita al hito de los 3 meses y se desvanece a los 6 meses, por lo que esto acelera el retorno temprano de la continencia, sin cambiar el punto final al que llega un hombre. Los ensayos de programas de ejercicio son difíciles de cegar, por lo que la expectativa podría inflar la continencia temprana autoinformada.

La revisión Cochrane sobre el manejo conservador tras la cirugía de próstata agrupó 50 ensayos con 4717 hombres. En ocho ensayos no hubo evidencia de que el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, con o sin biorretroalimentación, superara al control tras la prostatectomía radical (57 % frente a 62 % seguían incontinentes a los 12 meses; RR 0.85; IC del 95 %: 0.60 a 1.22). Los ensayos dirigidos tanto a tratar como a prevenir la incontinencia sugirieron un beneficio global (RR 0.32), pero esto no estuvo respaldado por los datos de las pruebas con compresas, y los autores instaron a la cautela debido al riesgo de sesgo. Los hombres mejoraron con el tiempo independientemente del manejo aplicado. Measured in: 4717 men across 50 trials, 45 after radical prostatectomy and 5 after TURP or either operation. La evidencia es mixta, sin apuntar en una sola dirección: los autoinformes de síntomas a veces favorecieron el entrenamiento, mientras que las pruebas objetivas con compresas no, y el riesgo de sesgo fue considerable. Lo que sí está claro es que los hombres se recuperan con el tiempo independientemente de la intervención.

Cuando se midió la presión uretral en reposo y durante una contracción de Kegel en 47 mujeres tras una breve instrucción verbal estandarizada, solo 23 (49 %) produjeron un esfuerzo ideal, un aumento real de la fuerza de cierre uretral sin esfuerzo de empuje. Doce mujeres (25 %) utilizaron una técnica que podría favorecer la incontinencia, empujando hacia abajo con una maniobra de Valsalva. La edad, la paridad, el peso y la cirugía previa no predijeron quién lo hacía correctamente. Measured in: 47 women assessed with urethral pressure profiles after brief verbal instruction on the Kegel contraction. Se trata de una pequeña serie descriptiva de una sola clínica que midió la técnica inmediatamente después de la instrucción, no los resultados a lo largo del tiempo. Establece que un folleto no es suficiente para muchas personas, no la rapidez con la que aprenden con una mejor enseñanza.

En la revisión Cochrane de 24 ensayos con 1583 mujeres, quienes recibieron biorretroalimentación junto con el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico tuvieron más probabilidades de reportar su incontinencia curada o mejorada que quienes hicieron el entrenamiento solo (RR 0.75; IC del 95 %: 0.66 a 0.86). Sin embargo, las mujeres en los brazos de biorretroalimentación solían tener más contacto con el profesional de la salud, por lo que el beneficio adicional podría provenir de la orientación añadida y no del dispositivo en sí. Measured in: 1583 women with stress, urgency or mixed urinary incontinence across 24 trials comparing training with and without feedback or biofeedback. Los grupos de biorretroalimentación solían recibir más tiempo de contacto clínico, lo que por sí solo es una causa plausible del beneficio adicional, y muchos ensayos tenían un riesgo de sesgo de moderado a alto con intervenciones mal descritas. No está resuelto si el dispositivo añade algo más allá de la orientación.

Una revisión de la evidencia de los ensayos describe dos mecanismos por los que entrenar el suelo pélvico mejora la continencia: una contracción deliberada y bien cronometrada aumenta la presión de cierre uretral en el momento en que sube la presión abdominal, y el trabajo de fuerza regular desarrolla un músculo más grueso, más rígido y mejor posicionado que sostiene el cuello vesical de manera continua. Informa de evidencia de Nivel 1, Grado A, de que el entrenamiento es eficaz para la incontinencia de esfuerzo, de que el entrenamiento supervisado y más intensivo supera al no supervisado, y de que se necesita una instrucción adecuada y un seguimiento estrecho para que funcione. Measured in: A review drawing on Cochrane reviews, international consultations and RCT evidence on pelvic floor muscle training for stress incontinence, prolapse and sexual dysfunction in women. Se trata de una revisión narrativa, no de un nuevo análisis agrupado, y señala la falta de ensayos aleatorizados para las afirmaciones sobre la función sexual. Su fortaleza está en sintetizar el mecanismo y las lecciones sobre la dosis, no en generar una nueva estimación del efecto.

En un ensayo controlado aleatorizado con 55 hombres con disfunción eréctil, quienes realizaron ejercicios del suelo pélvico con biorretroalimentación manométrica y consejos sobre el estilo de vida mostraron una mejora significativa frente a los consejos sobre el estilo de vida solos a los 3 meses (el dominio de función eréctil del IIEF aumentó 6.74 puntos; P = 0.004). En el conjunto de la cohorte, a los 6 meses, el 40 % alcanzó una función eréctil normal, el 34.5 % mejoró y el 25.5 % no cambió. Measured in: 55 men (median age 59) with erectile dysfunction for more than 6 months, recruited from a urology clinic. Se trata de un único ensayo modesto de un solo centro en el que la intervención combinaba ejercicios, biorretroalimentación y consejos sobre el estilo de vida, por lo que el componente de ejercicio no puede separarse por completo del resto. Una cuarta parte de los hombres no experimentó ningún cambio.