Exposure: Terapia de luz roja

La mucositis oral es uno de los efectos secundarios más debilitantes del tratamiento del cáncer, y la fotobiomodulación aplicada a los tejidos orales antes o durante el tratamiento reduce la gravedad que alcanza y cuánto duele. La evidencia fue lo suficientemente sólida como para que la Multinational Association of Supportive Care in Cancer y la International Society of Oral Oncology la incluyeran en sus guías de mucositis: recomendada para prevenir la mucositis oral en adultos sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas con quimioterapia de acondicionamiento de dosis alta, en pacientes que reciben radioterapia sin quimioterapia para el cáncer de cabeza y cuello, y en pacientes que reciben radioterapia con quimioterapia concurrente para el cáncer de cabeza y cuello. Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con simulacro de 2026 de un dispositivo de fotobiomodulación intraoral en la radioterapia de cabeza y cuello proporciona confirmación directa de ensayo. Las principales preguntas abiertas son la longitud de onda exacta, la dosis y el esquema de tratamiento, que varían entre estudios y clínicas.

La terapia con láser de bajo nivel para la alopecia androgénica ha sido probada en varios ensayos aleatorizados controlados con simulacro, y un metaanálisis que los agrupa encontró un aumento estadísticamente significativo en la densidad del cabello con el tratamiento activo frente al simulacro. Es el más respaldado de los usos de la luz roja relacionados con la apariencia. Las limitaciones son sustanciales: la mayoría de los ensayos duró unos pocos meses, las muestras fueron pequeñas, el seguimiento fue breve y una gran parte de los estudios tuvo participación de fabricantes, lo que tiende a inflar los efectos aparentes. No se ha comparado de forma directa a largo plazo con los tratamientos establecidos, el minoxidil tópico y, en los hombres, el finasteride oral.

En un ensayo controlado prospectivo, los participantes recibieron tratamiento con luz roja o cercana al infrarrojo a lo largo de unas 30 sesiones. La evaluación ciega de fotografías y la valoración ecográfica del colágeno dérmico mostraron una mejora de la tez, una sensación cutánea autoinformada mejor, una reducción de las líneas finas, las arrugas y la aspereza de la piel, y un aumento de la densidad de colágeno intradérmico. Las dos fuentes de luz activa obtuvieron resultados similares. La principal debilidad del diseño es la ausencia de un brazo con luz simulada cegada: la comparación se hizo frente a un grupo de control sin tratar y sin enmascarar, en lugar de frente a una luz placebo, por lo que parte de la mejora podría reflejar la expectativa, y la muestra fue modesta. Este ensayo también contó con la participación del fabricante del dispositivo, y los ensayos cutáneos en este campo suelen estar vinculados a la industria.

Las heridas crónicas de las piernas, incluidas las úlceras venosas y diabéticas, cicatrizan despacio y son difíciles de tratar, por lo que cualquier palanca adicional resulta de interés. Una revisión sistemática de seis ensayos aleatorizados de fotobiomodulación con LED para estas heridas concluyó que podría reducir el área de la herida, mejorar el lecho de la herida y aumentar la microcirculación local, en particular en las úlceras del pie diabético, pero calificó la certeza global de la evidencia como muy baja. El beneficio se concentró en las densidades de energía más bajas; el único ensayo que usó una dosis muy alta (126 J/cm2) no ayudó y se asoció con un tiempo de cicatrización más largo, en línea con la ventana de dosis bifásica. La base de evidencia está limitada por muestras pequeñas, una amplia variación en la longitud de onda, la irradiancia y la dosis total, y por la imposibilidad de combinar los ensayos, lo que también deja sin aclarar el protocolo ideal. Se aplica clínicamente como un complemento al cuidado estándar de heridas, no como un sustituto de este.

Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo examinó la terapia con láser de baja potencia para el dolor y la discapacidad de la artrosis de rodilla. Combinando los ensayos, el tratamiento activo redujo el dolor en comparación con el placebo, en el orden de 15 mm en una escala visual analógica de 100 mm al final del ciclo de tratamiento, con un alivio que persistió durante algunas semanas después. El efecto dependió fuertemente de la dosis: los ensayos que administraron una dosis adecuada mostraron un beneficio claro, mientras que los ensayos con dosis insuficiente mostraron poco o ningún efecto, lo que explica buena parte de la reputación desigual de esta terapia para el dolor articular. La heterogeneidad entre protocolos sigue siendo la principal limitación.

Una revisión sistemática y metaanálisis publicado en una importante revista médica combinó ensayos aleatorizados controlados con placebo y con tratamiento activo de la terapia con láser de baja potencia para el dolor de cuello. El tratamiento activo produjo mayor alivio del dolor que el placebo, y en el dolor de cuello crónico el beneficio se mantuvo hasta 22 semanas después del final de un ciclo de tratamiento, más tiempo del que logran muchos tratamientos pasivos. Como ocurre con otros usos para el dolor, los ensayos fueron en su mayoría cortos, y la longitud de onda y la dosis diferían entre ellos, por lo que la duración más allá de ese punto y el mejor protocolo son menos seguros.

Una revisión sistemática con metaanálisis evaluó la terapia con láser de baja potencia en distintas tendinopatías. El panorama combinado fue contradictorio, pero un hallazgo constante fue que los resultados dependían en gran medida de los parámetros del tratamiento: los ensayos que usaron longitudes de onda y dosis dentro de una ventana recomendada tendieron a mostrar menos dolor y mejor función, mientras que los ensayos fuera de esa ventana tendieron a mostrar poco efecto. Esta sensibilidad a los parámetros es probablemente la razón por la que la terapia tiene una reputación desigual para los problemas de tendones. Los tamaños de muestra fueron generalmente pequeños y los tendones estudiados variaron, por lo que la solidez del beneficio para cualquier tendinopatía concreta es incierta.

Una revisión sistemática con metaanálisis combinó ensayos de fototerapia aplicada al músculo antes del ejercicio. El tratamiento activo mejoró las medidas de rendimiento en el ejercicio (como las repeticiones y el tiempo hasta el agotamiento) y redujo los marcadores posteriores al ejercicio de fatiga y daño muscular, incluida la creatina cinasa, en comparación con el placebo. Los tamaños del efecto fueron de pequeños a moderados. Los resultados dependen de que la luz se aplique antes, y no después, del ejercicio, y también de la longitud de onda y la dosis. Una advertencia notable es que una gran parte de los ensayos proviene de un único grupo de investigación, por lo que la replicación independiente en otros laboratorios es lo que haría pasar esto de una señal emergente a un hallazgo establecido.

Una revisión sistemática de la terapia con láser de baja potencia para reducir el perímetro corporal combinó ensayos cortos, principalmente en el abdomen, las caderas y los muslos. Encontró reducciones modestas en el perímetro medido, típicamente unos pocos centímetros, a lo largo de ciclos de tratamiento de unas pocas semanas. Los límites importantes: el perímetro es una lectura con cinta métrica, no una medición de la masa grasa, y puede variar por razones ajenas a la grasa; los ensayos fueron cortos, sin seguimiento a largo plazo; y este es un ámbito comercialmente activo en el que muchos estudios cuentan con la participación del fabricante. No hay buena evidencia de que estos dispositivos produzcan una pérdida de grasa o un cambio de peso duraderos, que es lo que suele insinuar el marketing.

Se propone que la fotobiomodulación actúa mediante la absorción de fotones rojos y del infrarrojo cercano por cromóforos de la célula, principalmente la citocromo c oxidasa, el complejo IV de la cadena de transporte de electrones mitocondrial. Se cree que la luz absorbida eleva transitoriamente el potencial de membrana mitocondrial y la producción de ATP, y modula las especies reactivas de oxígeno y el óxido nítrico, desencadenando una señalización posterior que afecta a la inflamación, el flujo sanguíneo y la reparación tisular. Esta explicación, desarrollada en gran medida a partir de estudios in vitro y animales, aclara por qué la eficacia es específica de la longitud de onda: el cromóforo diana absorbe en bandas definidas. Sigue siendo el modelo de trabajo y no una vía plenamente demostrada, y el paso de este mecanismo celular a un efecto clínico medido es exactamente lo que la evidencia de los ensayos, afirmación por afirmación, tiene que establecer.

Una característica central y observada repetidamente de la fotobiomodulación es una respuesta a la dosis bifásica, o en forma de campana, descrita a veces mediante la regla de Arndt-Schulz. Por debajo de una dosis umbral no hay efecto; dentro de una ventana eficaz se produce una respuesta beneficiosa; por encima de ella, la respuesta disminuye y puede invertirse, volviéndose inhibitoria. Esto se ha documentado en estudios celulares y con animales, y es una explicación destacada de por qué los ensayos con parámetros mal elegidos fracasan mientras que los ensayos bien dosificados tienen éxito. La consecuencia práctica es que el resultado depende de la combinación de longitud de onda, irradiancia (potencia por área), distancia y tiempo de exposición, y no de lo potente que parezca un dispositivo; más no es mejor, y superada la ventana puede ser peor.