La estimulación magnética transcraneal, o EMT, trata la depresión que no ha respondido a la medicación. Un clínico sostiene una bobina electromagnética contra el cuero cabelludo y envía breves pulsos magnéticos hacia la corteza reguladora del estado de ánimo justo debajo. El tratamiento se administra en una clínica mientras la persona está sentada y despierta, en sesiones diarias durante cuatro a seis semanas. Es una de las opciones con mejor evidencia para la depresión resistente al tratamiento. A lo largo de los ensayos aleatorizados, alrededor de tres de cada diez personas responden y aproximadamente una de cada cinco alcanza la remisión, varias veces la tasa observada con una bobina simulada apagada.
Una forma más nueva, la estimulación intermitente en ráfagas theta, alcanza el mismo resultado en una sesión de tres minutos en lugar de treinta y siete. Un protocolo intensivo de cinco días llevó a la remisión a la mayoría de los participantes de un ensayo pequeño. El efecto es real y reproducible. No es una cura: la mayoría de las personas no remiten, la respuesta al procedimiento simulado es considerable, y el beneficio puede desvanecerse a lo largo del año siguiente sin sesiones de mantenimiento. La EMT también está aprobada para el trastorno obsesivo-compulsivo y como ayuda para dejar de fumar.
Findings & Outcomes
Qué Es
La estimulación magnética transcraneal es un tratamiento clínico que utiliza un campo magnético para influir en una zona específica del cerebro desde fuera del cráneo. Se sostiene una bobina electromagnética contra el cuero cabelludo, por lo general sobre la zona frontal izquierda de la cabeza, y la máquina envía pulsos magnéticos rápidos a través de ella. Cada pulso atraviesa el cráneo sin dolor. En la corteza justo debajo de la bobina, induce una pequeña corriente eléctrica que hace que las neuronas cercanas se activen. Una sesión estándar dura de 20 a 40 minutos. La EMT se administra en una clínica, nunca en casa.
Cómo Funciona
Un solo pulso produce solo un efecto momentáneo. El tratamiento funciona mediante la repetición: los pulsos entregados en un ritmo, sesión tras sesión, cambian cuán excitable permanece esa zona de la corteza durante un tiempo después de que termina cada sesión. La dirección depende de la velocidad. Administrados a un ritmo rápido, alrededor de 10 pulsos por segundo, los pulsos tienden a aumentar la excitabilidad en el objetivo; administrados cerca de 1 por segundo, tienden a disminuirla.
What Happens Across a Course of Treatment
1The first session, and finding the dose
The clinician first measures the motor threshold: pulses over the area that controls the hand, turned up until the thumb twitches, which sets the strength for that person. The treatment coil then moves to the left dorsolateral prefrontal cortex, a region on the mood-regulating network. Pulses feel like a firm tapping on the scalp.
2The daily course
Sessions run once a day, five days a week, for four to six weeks in the standard protocol. The antidepressant effect builds over these weeks, not in one session, the excitability shift accumulates. Faster variants exist: intermittent theta-burst stimulation shortens each session, and an accelerated protocol packs many short sessions into each day to finish in under a week.
3After the course, and repeating it
A course treats the current depressive episode, then ends. If depression returns later, another course can follow.
El ritmo específico detrás de la mayoría de las investigaciones más recientes es la estimulación en ráfagas theta. Agrupa los pulsos en breves ráfagas de alta frecuencia repetidas unas cinco veces por segundo, coincidiendo con el ritmo theta del cerebro. En voluntarios sanos, este patrón aplicado sobre la corteza motora cambió la excitabilidad cortical hasta por una hora, tras una estimulación de solo uno a dos minutos. La dirección volvió a dividirse según el patrón. Las ráfagas intermitentes aumentaron la excitabilidad, semejante a la potenciación a largo plazo, el fortalecimiento de las conexiones que subyace al aprendizaje. Las ráfagas continuas la disminuyeron, semejante a la depresión a largo plazo. El efecto sobre la corteza motora está medido directamente y bien establecido. Aplicar esto a cómo las sesiones prefrontales repetidas mejoran el estado de ánimo es una inferencia, y la respuesta individual varía.
Las Formas Y Su Evidencia
La EMT no es un solo procedimiento. Distintas bobinas, ritmos y objetivos cuentan con aprobaciones separadas de la FDA, cada una con su propia base de ensayos.
rTMS Estándar Para La Depresión
La EMT repetitiva sobre la corteza prefrontal izquierda es el uso más antiguo y con mejor evidencia. La FDA la aprobó en 2008 para la depresión mayor que no había respondido a la medicación. En el ensayo OPT-TMS, patrocinado por el NIMH, 190 adultos recibieron rTMS prefrontal izquierda diaria o un procedimiento simulado como su único tratamiento antidepresivo. La remisión alcanzó cerca del 14 % con el tratamiento activo frente al 5 % con el simulado a lo largo de tres semanas. Un metaanálisis más amplio combinó 29 ensayos aleatorizados y controlados con simulación en 1,371 personas. La rTMS de alta frecuencia produjo respuesta en el 29.3 % y remisión en el 18.6 %, frente al 10.4 % y el 5 % con el simulado. Eso equivale a aproximadamente una persona adicional que responde por cada 6 tratadas. La mayoría de las personas aún no alcanza la remisión. La respuesta al simulado, cercana a uno de cada diez, significa que parte de lo que siente cualquier individuo proviene de la expectativa y de la atención de las visitas diarias.
Protocolos De Ráfagas Theta Y Acelerados
La duración de una sesión estándar limita cuántas personas puede tratar una clínica. La estimulación intermitente en ráfagas theta administra el mismo tratamiento en unos tres minutos. El ensayo THREE-D puso esto a prueba en 414 adultos con depresión resistente al tratamiento. La sesión más corta igualó a la rTMS estándar de 10 Hz: respuesta del 49 % frente al 47 %, remisión del 32 % frente al 27 %, con efectos secundarios similares. Esa equivalencia es la razón por la que las ráfagas theta se usan ahora ampliamente. Un enfoque más intensivo comprime todo el tratamiento. La Terapia de Neuromodulación de Stanford administra 10 sesiones cortas al día durante cinco días, cada objetivo guiado por la resonancia cerebral de la persona. En un ensayo doble ciego de 29 personas, el 79 % del grupo activo alcanzó la remisión en algún momento durante el mes siguiente, frente al 13 % con placebo. Ese ensayo fue pequeño y de un solo centro. Se encuentra en una etapa más temprana de evidencia, y espera confirmación antes de tomar la cifra al pie de la letra.
TMS Profunda Para El TOC
Una bobina de alcance más profundo, que se lleva como un casco, se dirige a circuitos situados más adentro de lo que puede alcanzar la bobina estándar en forma de ocho. Sobre esa base, la FDA aprobó la TMS profunda para el trastorno obsesivo-compulsivo en 2018. El ensayo pivotal fue multicéntrico y doble ciego, con 99 adultos. La TMS profunda sobre la corteza prefrontal medial y la corteza cingulada anterior se administró justo después de una breve provocación de síntomas. Produjo una respuesta del 38.1 % frente al 11.1 % con placebo, y la ganancia se mantuvo un mes después. Respuesta significaba una disminución de al menos el 30 % en los síntomas: muchas personas mejoraron, pero seguían lejos de estar libres de síntomas.
La EMT profunda como ayuda para dejar de fumar
En 2020, la EMT profunda se convirtió en el primer tratamiento de estimulación cerebral que la FDA aprobó para ayudar a los adultos a dejar de fumar. El ensayo decisivo incluyó a 262 fumadores crónicos. La EMT profunda aplicada a las cortezas prefrontal e insular, administrada justo después de una señal de deseo de fumar, produjo una tasa de abstinencia continua de cuatro semanas del 19.4 % hasta la semana 18, frente al 8.7 % con el tratamiento simulado. La mayoría de las personas seguía fumando, por lo que apoya el esfuerzo de dejarlo en lugar de sustituirlo.
The Research & Studies
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How it works
La EMT en ráfagas theta modificó la excitabilidad de la corteza humana durante hasta una hora, hacia arriba o hacia abajo según el patrón
Breves pulsos magnéticos con un patrón determinado pueden aumentar o disminuir la actividad cerebral, y el cambio persiste más allá de los pulsos, lo que se cree que es la forma en que las sesiones repetidas modifican la corteza reguladora del estado de ánimo a lo largo de un ciclo de tratamiento.
Huang y sus colegas adaptaron el protocolo de ráfagas theta utilizado para inducir la potenciación y la depresión sinápticas a largo plazo en cortes de cerebro a un protocolo de EMT sobre la corteza motora humana. Las ráfagas de tres pulsos a 50 Hz repetidas a 5 Hz produjeron cambios duraderos y reversibles en la excitabilidad corticoespinal, medidos mediante potenciales evocados motores: el patrón intermitente potenció las respuestas y el patrón continuo las deprimió, durante hasta una hora. Esto estableció que la EMT con patrones específicos activa mecanismos similares a la plasticidad, y constituye la base fisiológica de los protocolos de ráfagas theta que se utilizan actualmente en la depresión.
The study · 1
Huang et al., Theta burst stimulation of the human motor cortex · Neuron 2005;45(2):201-6
Mood & stress
En 29 ensayos, la EMTr de alta frecuencia obtuvo respuesta en el 29 % frente al 10 % con el procedimiento simulado, y remisión del 19 % frente al 5 %
Al agrupar los ensayos, aproximadamente tres de cada diez personas responden y cerca de una de cada cinco mejora por completo con la EMT, varias veces la tasa del procedimiento simulado, por lo que responde aproximadamente una persona adicional por cada seis tratadas.
Berlim y sus colegas agruparon 29 ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con procedimiento simulado de EMTr de alta frecuencia para la depresión mayor. La EMTr de alta frecuencia fue significativamente superior al procedimiento simulado tanto en respuesta (29.3 % frente a 10.4 %) como en remisión (18.6 % frente a 5.0 %), con razones de posibilidades combinadas de 3.3 y números necesarios a tratar de 6 y 8. El efecto se mantuvo tanto si la EMTr se usaba como monoterapia como si se usaba como potenciación, y en muestras unipolares y mixtas. Las tasas de abandono fueron bajas y similares entre los grupos, lo que indica una buena tolerabilidad.
The study · 1
Berlim et al., Response, remission and drop-out rates following high-frequency rTMS for major depression, systematic review and meta-analysis · Psychol Med 2014;44(2):225-39
Una sesión de ráfagas theta de 3 minutos igualó a la EMTr estándar de 37 minutos, con una respuesta del 49 % frente al 47 %
Una sesión de ráfagas theta de tres minutos funcionó tan bien como el antiguo tratamiento de treinta y siete minutos, lo que permite a una clínica tratar a muchas más personas en un día.
El ensayo THREE-D (Blumberger et al.) fue un gran estudio aleatorizado de no inferioridad en depresión resistente al tratamiento que comparó el iTBS con la rTMS prefrontal izquierda convencional de 10 Hz, con un margen de no inferioridad de 2.25 puntos en la Escala de Depresión de Hamilton de 17 ítems. La respuesta (49 % frente a 47 %) y la remisión (32 % frente a 27 %) fueron comparables, y los efectos secundarios, el abandono y la tolerabilidad fueron similares. Dado que el iTBS ofrece un resultado equivalente en una fracción del tiempo, es el cambio que hizo prácticas las clínicas de TMS de alto rendimiento.
The study · 1
Blumberger et al., Effectiveness of theta burst versus high-frequency rTMS in patients with depression (THREE-D), a randomised non-inferiority trial · Lancet 2018;391(10131):1683-92
La EMTr sin medicación logró la remisión de la depresión en el 14 % frente al 5 % con el procedimiento simulado, aproximadamente cuatro veces las probabilidades
En un ensayo riguroso sin medicación, aproximadamente una de cada siete personas con depresión difícil de tratar mejoró por completo con EMT real, frente a aproximadamente una de cada veinte con una bobina falsa.
El estudio de Optimización de la EMT (OPT-TMS) fue un ensayo aleatorizado multicéntrico, doble ciego, controlado con procedimiento simulado, financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU., que evaluó la EMTr prefrontal dorsolateral izquierda diaria como monoterapia en la depresión mayor unipolar resistente a la medicación. En la fase fija de tres semanas, la remisión en el resultado primario se alcanzó en aproximadamente el 14 % con el tratamiento activo frente al 5 % con el simulado, con una razón de posibilidades cercana a 4.2. Debido a que no se usó ningún antidepresivo concurrente y a que se empleó un procedimiento simulado creíble, es uno de los ensayos individuales más sólidos sobre la eficacia de la EMTr, aunque el ciclo breve limita las cifras de remisión.
The study · 1
George et al., Daily left prefrontal rTMS for acute treatment of medication-resistant depression, a sham-controlled randomized trial (OPT-TMS) · Arch Gen Psychiatry 2010;67(5):507-16
Dos tercios de quienes respondieron de forma aguda todavía estaban bien a los 12 meses, menos del 30 % recayó
De las personas que mejoraron con un ciclo de TMS, la mayoría todavía estaba bien un año después, aunque algunas necesitaron un ciclo repetido o sesiones de mantenimiento para mantenerse así.
Dunner y colaboradores siguieron a 257 pacientes con depresión mayor farmacorresistente que se habían beneficiado de la rTMS aguda, durante un período naturalista de 12 meses. Aproximadamente dos tercios de quienes respondieron de forma aguda mantuvieron la respuesta, la recaída fue inferior al 30 %, y aproximadamente un tercio recibió reintroducción de rTMS durante el año. Los pacientes también recibieron el tratamiento habitual, por lo que esto describe la durabilidad en la atención del mundo real, no la durabilidad de un solo ciclo de forma aislada.
The study · 1
Dunner et al., A multisite naturalistic observational study of TMS for pharmacoresistant major depression, durability of benefit over a 1-year follow-up · J Clin Psychiatry 2014;75(12):1394-401
Un protocolo intensivo de ráfagas theta de 5 días logró la remisión en el 79 % frente al 13 % con simulación en un ensayo pequeño
Una versión comprimida de cinco días, diez sesiones cortas al día, llevó a la remisión a la mayoría de un grupo pequeño, mucho más que el tratamiento ficticio y mucho más rápido que las habituales seis semanas.
Cole y colaboradores probaron la SNT (antes SAINT), un protocolo acelerado de ráfagas theta intermitentes que administra 10 sesiones diarias durante 5 días consecutivos, dirigido usando la conectividad de RM funcional de cada participante. En este ensayo doble ciego controlado con simulación en 29 personas con depresión resistente al tratamiento, la remisión en algún momento del seguimiento de 4 semanas fue del 79 % con el tratamiento activo y del 13 % con la simulación. El tamaño del efecto es mucho mayor que el de los protocolos estándar, pero la muestra era pequeña y de un solo centro con un seguimiento breve, situándolo en una etapa incipiente que necesita confirmación más grande y más larga.
The study · 1
Cole et al., Stanford Neuromodulation Therapy (SNT), a double-blind randomized controlled trial · Am J Psychiatry 2022;179(2):132-41
Anxiety And Stress
La TMS profunda respondió en el 38 % frente al 11 % con simulación para el TOC a las seis semanas
Para el trastorno obsesivo-compulsivo, aproximadamente dos de cada cinco personas mejoraron con la TMS profunda frente a aproximadamente una de cada nueve con una bobina ficticia, y la mejora duró al menos un mes después del tratamiento.
Carmi y colaboradores dirigieron el ensayo pivotal prospectivo multicéntrico aleatorizado doble ciego controlado con simulación de TMS profunda para el TOC usando la bobina H7 para alcanzar la corteza prefrontal medial y el cíngulo anterior, con estimulación de alta frecuencia administrada tras una provocación individualizada de síntomas, cinco días a la semana durante seis semanas. La respuesta (una reducción del 30 % o más en la Y-BOCS) fue del 38.1 % para el tratamiento activo y del 11.1 % para la simulación, sostenida en el seguimiento a un mes. Este ensayo respaldó la aprobación de la FDA en 2018 de la TMS profunda para el TOC.
The study · 1
Carmi et al., Efficacy and safety of deep TMS for OCD, a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial · Am J Psychiatry 2019;176(11):931-8
Addiction
La TMS profunda elevó la tasa de cese continuo de 4 semanas al 19 % frente al 9 % con simulación
Como ayuda para dejar de fumar, aproximadamente una de cada cinco personas se mantuvo sin cigarrillos durante un mes con TMS real, frente a aproximadamente una de cada once con una bobina ficticia.
Zangen y colaboradores reportaron el ensayo pivotal multicéntrico doble ciego aleatorizado controlado de TMS repetitiva (profunda) para el cese del tabaquismo en 262 fumadores crónicos que habían fracasado en intentos previos de dejarlo. La estimulación bilateral de las cortezas prefrontal lateral e insular se administró tras un procedimiento de provocación de antojo por señales, diariamente durante tres semanas y luego semanalmente durante tres semanas. La tasa de cese continuo de cuatro semanas hasta la semana 18, el criterio de valoración primario, fue del 19.4 % para el tratamiento activo frente al 8.7 % para la simulación. Este fue el primer ECA multicéntrico grande de estimulación cerebral en adicción y respaldó la aprobación de la FDA en 2020.
The study · 1
Zangen et al., Repetitive TMS for smoking cessation, a pivotal multicenter double-blind randomized controlled trial · World Psychiatry 2021;20(3):397-404
Para Profundizar
- Depresión: qué es lo que realmente ayuda: la gama completa de tratamientos, y dónde se ubica una opción de clínica de línea posterior entre los que se prueban primero.
- Ketamina y esketamina: otro tratamiento de clínica de acción rápida para la depresión que ha resistido a la medicación.
- Estimulación del nervio vago: un tratamiento con dispositivo relacionado que estimula el nervio vago para alcanzar los circuitos del estado de ánimo.
- Dejar de fumar: el trabajo conductual y farmacológico que la EMT profunda está pensada para apoyar.
Cautions For This Practice
Extra restraintEverything to be aware of is here, in one place. This practice suits most healthy people; a few situations call for real care.
Las crisis convulsivas fueron raras, aproximadamente 0.3 por 10,000 sesiones en 587,000 sesiones
Taylor y colaboradores encuestaron a miembros de la Clinical TMS Society sobre crisis convulsivas en sus prácticas, capturando 586,656 sesiones en 25,526 pacientes de todos los fabricantes, con 18 crisis convulsivas reportadas, dando una tasa general de 0.31 por 10,000 sesiones y 0.71 por 1000 pacientes. Las tasas fueron más altas para los dispositivos de bobina H (profunda) que para los de bobina en forma de 8. La estimación es consistente con los datos de seguridad de ráfagas theta que muestran un riesgo de crisis convulsiva por sesión por debajo de aproximadamente el 0.02 al 0.03 por ciento, y enmarca el riesgo de crisis convulsiva como bajo pero no nulo.Taylor et al., Seizure risk with repetitive TMS, survey results from over a half-million treatment sessions
Metal and electronic implants in or near the head
The strong magnetic field is the reason for the main hard limit. Ferromagnetic or electronic hardware in or near the head can heat, move, or malfunction in the field, so TMS is generally not done in that case. This includes aneurysm clips, cochlear implants, deep-brain or vagus-nerve stimulators, metal fragments in the eye or skull, and stents or coils near the treatment area. Dental fillings and braces are usually fine. The clinic asks this screening question before treatment, and it is the single most common reason someone cannot have TMS.
Seizure risk, rare but real
The one serious risk is a seizure: rare, about 0.3 per 10,000 sessions in a 586,656-session survey, and higher with the deeper-reaching coils. The risk rises with a personal history of seizures or epilepsy, with drugs or stimulants that lower the seizure threshold, and with sleep deprivation or heavy alcohol use. The clinic screens for all of these. A seizure during TMS is brief and self-limiting, and the setting is prepared for it.
Common, mild effects during and after a session
Most side effects are minor and settle over the first week or two. The most common are scalp discomfort or pain at the coil site during the pulses, and a headache afterward. Some people notice their face or jaw twitch while the pulses run. These tend to ease as tolerance builds, and the strength can be adjusted. The coil makes a loud click, so earplugs are worn, since the sound can affect hearing over a long course.
Bipolar disorder, pregnancy, and severe depression
In someone with bipolar disorder, stimulation aimed at lifting mood can occasionally tip toward a manic or agitated state, so it is used with a mood-stabilizing plan and specialist oversight. Data in pregnancy are limited. TMS avoids the systemic drug exposure that medication carries, which is part of why it is considered, but it is a decision to make with a clinician. For severe depression, TMS is one part of care under a clinician, not a reason to delay urgent help. If your low mood is severe, or you are having thoughts of harming yourself, reach a clinician or a crisis line now.
TMS is a real, regulated clinic treatment. It has consistent trial evidence for treatment-resistant depression and clearances for OCD and smoking cessation. Weigh the real size of the benefit, remember it can fade without maintenance, and keep the sham response in mind. Take the metal-implant and seizure cautions seriously, and work with a qualified clinic for anything touching your own care.
Preguntas Frecuentes
¿Realmente funciona la EMT para la depresión?
Sí, para la depresión resistente a la medicación, con un tamaño de efecto real pero moderado. Es una opción de línea posterior: las aseguradoras normalmente solo la cubren después de haber probado varios medicamentos, y un curso completo suele costar varios miles de dólares. Se recurre a ella para un caso grave y establecido, después de haber probado pasos más sencillos.
¿Cómo es una sesión de EMT, y es lo mismo que la terapia de electrochoque?
No, es un tratamiento diferente. Durante la EMT, la persona se sienta despierta en una silla, sin anestesia y sin sedación. La terapia electroconvulsiva, o TEC, es la que la gente imagina: hace pasar una corriente eléctrica por todo el cerebro bajo anestesia general para provocar deliberadamente una breve convulsión. La TEC es un tratamiento más fuerte y más sedante que se utiliza para la depresión más grave. La EMT no provoca ninguna convulsión, y la persona conduce a casa después.
¿Es segura la EMT, y puede provocar una convulsión?
Para la mayoría de las personas la EMT se tolera bien, sin que quede ningún fármaco en el cuerpo y sin tiempo de recuperación. El único riesgo real es poco frecuente:
El único riesgo grave es una convulsión: es rara, alrededor de 0.3 por 10,000 sesiones en una encuesta de 586,656 sesiones, y más frecuente con las bobinas de alcance más profundo.
¿Perdura el beneficio?
Cuando un tratamiento funciona, la mejoría suele mantenerse. Algunas personas necesitan repetir el tratamiento o sesiones de mantenimiento ocasionales para sostenerla. En estudios de seguimiento, la mayoría de quienes respondieron siguen bien un año después, y menos de un tercio recae dentro de los 12 meses.
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Thomas Dehli, Founder & Editor, Sacred Lotus
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