L'effet placebo est un événement physiologique réel. Lorsqu'une personne s'attend à un soulagement, a été conditionnée par un traitement antérieur et reçoit des soins attentifs, les propres systèmes de régulation du corps s'activent. Un placebo libère de la dopamine dans la maladie de Parkinson et les opioïdes propres au corps contre la douleur. Il explique une grande partie de l'amélioration que les gens obtiennent des antidépresseurs.
Dans des essais rigoureux, il a atténué la fatigue liée au cancer, même lorsqu'on disait aux gens que le comprimé ne contenait aucun médicament. La même physiologie fonctionne en sens inverse dans l'effet nocebo. Ce qu'un placebo modifie, c'est la façon dont une personne se sent et fonctionne : il ne fait pas rétrécir une tumeur, n'abaisse pas une glycémie et ne consolide pas un os fracturé.
Findings & Outcomes
Ce que c'est
Une réponse placebo est une amélioration produite par le contexte d'un traitement : le comprimé, le rituel, l'attention du praticien, et l'attente d'aller mieux. Deux mécanismes la déclenchent. L'attente modifie ce que fait ensuite le système nerveux. Le conditionnement s'apprend : associer un traitement factice à un effet médicamenteux réel suffisamment de fois enseigne au corps à reproduire une partie de cet effet par lui-même.
L'effet est le plus important pour les symptômes que le cerveau lui-même produit et contrôle : la douleur, la dépression, l'anxiété, les nausées, la fatigue, le syndrome de l'intestin irritable, et les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson.
Un placebo modifie la façon dont une personne se sent et fonctionne. Il ne fait ni rétrécir une tumeur, ni baisser une glycémie, ni ressouder un os cassé.
Deux termes se confondent, et une recherche rigoureuse les distingue en comparant un groupe placebo à un groupe non traité.
- La réponse placebo est tout ce qui s'améliore après un traitement inerte. Elle inclut l'évolution naturelle de la maladie et la tendance des symptômes extrêmes à revenir vers la moyenne, un artefact appelé régression vers la moyenne.
- L'effet placebo est la partie causée spécifiquement par l'attente et le contexte.
Ce qui reste après avoir soustrait l'évolution naturelle de la maladie constitue l'effet placebo lui-même.
Ce que montrent les preuves
Des personnes recevant un comprimé ouvertement décrit comme inerte, ne contenant aucun médicament, se sont tout de même améliorées davantage que des personnes ne recevant aucun traitement. Trois essais en ouvert montrent l'ampleur de cet effet.
- Le syndrome de l'intestin irritable : des patients à qui l'on disait clairement que leurs comprimés étaient des placebos ont obtenu un score de 5.0 sur l'échelle d'amélioration globale du SII, une échelle de 1 à 7, sur trois semaines. Un groupe non traité a obtenu 3.9.
- La lombalgie chronique ajoutée aux soins habituels : la douleur composite a chuté de 1.5 point sur une échelle de 0 à 10, contre 0.2 avec les soins habituels seuls.
- Survivants du cancer : la fatigue a diminué d'environ 29 % par rapport au niveau de départ.
En regroupant 11 de ces essais en ouvert menés sur diverses pathologies, on obtient un effet global significatif, une différence moyenne standardisée de 0.72 (von Wernsdorff 2021). Les essais sont pour la plupart petits, courts, et mesurés par des échelles autodéclarées, si bien que l'ampleur à long terme de l'effet n'est pas connue. Le bénéfice est le plus clair pour les symptômes médiés par le cerveau.
Ce schéma s'étend à la dépression. Dans une analyse des données d'essais d'antidépresseurs soumises aux régulateurs américains, l'essentiel de l'amélioration obtenue sous médicament était égalée par l'amélioration sous placebo. L'écart entre médicament et placebo n'était net que chez les patients les plus sévèrement déprimés, principalement parce que la réponse placebo y était plus faible.
The Research & Studies
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Mood & stress
Le placebo a égalé la majeure partie de la réponse aux antidépresseurs, le médicament ne prenant l'avantage principalement que dans la dépression sévère
Dans les essais sur la dépression, la plupart de l'amélioration obtenue avec les antidépresseurs s'est également produite avec le placebo. Le médicament a nettement surpassé le placebo principalement dans les cas les plus sévères, où la réponse au placebo était plus faible.
Une méta-analyse des données d'essais cliniques soumises au régulateur américain (y compris les essais non publiés) a examiné comment la différence antidépresseur-versus-placebo variait selon la sévérité initiale. Les groupes médicament et placebo se sont tous deux nettement améliorés ; la différence entre eux n'a atteint un seuil standard de signification clinique qu'aux niveaux de sévérité les plus élevés, et cet écart croissant était principalement dû à une réponse placebo diminuant dans la dépression sévère, et non à une réponse médicamenteuse croissante. Ce résultat mesure l'ampleur de la composante placebo de la réponse, et non que les antidépresseurs sont inefficaces.
The study · 1
Kirsch et al. 2008, PLoS Med · PLoS Med
How it works
Le blocage des récepteurs opioïdes par la naloxone annule une grande partie du soulagement de la douleur par placebo
Une grande partie du soulagement de la douleur par placebo repose sur les opioïdes propres au corps. En bloquant ces récepteurs avec un médicament, le soulagement disparaît en grande partie ; les scanners cérébraux montrent que le placebo utilise le même circuit de contrôle de la douleur que la morphine.
Deux lignes de preuve complémentaires établissent le mécanisme. Dans la douleur dentaire post-chirurgicale, l'administration de naloxone (un antagoniste des récepteurs opioïdes) a aboli une grande partie de l'analgésie produite par le placebo, impliquant les opioïdes endogènes (Levine 1978). Des décennies plus tard, l'IRM fonctionnelle combinée à la naloxone a montré que l'analgésie placebo active le système opioïdergique descendant de modulation de la douleur, du cortex cingulaire antérieur rostral en passant par la substance grise périaqueducale jusqu'au bulbe rostroventromédian, et que la naloxone réduit à la fois la réponse comportementale et la réponse neurale au placebo (Eippert 2009). Ensemble, ils montrent que le soulagement de la douleur par placebo est un processus neurobiologique réel, dépendant des opioïdes.
The studies · 2
Levine, Gordon & Fields 1978, Lancet · Lancet
Eippert et al. 2009, Neuron · Neuron
Le placebo en ouvert a aidé en moyenne dans 11 essais randomisés regroupés
En regroupant les essais où les personnes savaient qu'elles prenaient un placebo, les comprimés ont tout de même aidé en moyenne dans un éventail de pathologies.
Une revue systématique et méta-analyse a examiné 13 essais contrôlés randomisés de placebo en ouvert (traitement inerte ouvertement décrit comme tel) et en a regroupé 11 sur un éventail de pathologies, trouvant un effet global positif significatif en faveur du placebo en ouvert par rapport à l'absence de traitement. Les effets étaient les plus nets pour les symptômes autodéclarés, à médiation cérébrale. Les auteurs notent que les essais sont pour la plupart petits, courts et hétérogènes, de sorte que l'estimation regroupée établit que l'effet est réel et reproductible sans en fixer une ampleur précise.
The study · 1
von Wernsdorff et al. 2021, Sci Rep · Sci Rep
Un placebo a libéré la propre dopamine du cerveau dans la maladie de Parkinson
Lorsque des patients parkinsoniens pensaient recevoir leur véritable médicament, leur cerveau libérait de la dopamine, précisément la substance chimique qui fait défaut dans cette maladie, simplement du fait d'attendre une amélioration.
En utilisant la tomographie par émission de positons avec le raclopride pour indexer la libération de dopamine, les chercheurs ont constaté que l'administration d'un placebo chez des patients atteints de la maladie de Parkinson produisait une libération marquée de dopamine endogène dans le striatum dorsal et ventral. La réponse était liée à l'attente des patients d'un bénéfice thérapeutique et à l'activité du circuit de la récompense. Il s'agit d'une petite étude d'imagerie mécanistique, qui a fourni une preuve biologique directe qu'une réponse placebo mobilise un système neurochimique spécifique et pertinent pour la maladie.
The study · 1
Les effets placebo sont des événements psychobiologiques réels, plusieurs mécanismes et non un seul
Les experts qui rassemblent l'ensemble du domaine concluent que l'effet placebo est une biologie réelle, entraînée par l'attente et l'apprentissage, agissant à travers plusieurs systèmes cérébraux, et qu'il diffère selon la pathologie.
Deux grandes revues consolident le domaine. Une revue du Lancet décrit les effets placebo comme des événements psychobiologiques attribuables au contexte thérapeutique, produits par l'attente et le conditionnement classique, et met en garde contre le fait de les considérer comme une nuisance à écarter (Finniss 2010). Une revue de Nature Reviews Neuroscience cartographie la neuroscience : comment le contexte et l'apprentissage façonnent les résultats de santé, les systèmes opioïde et dopamine impliqués, la variation individuelle, et l'équivalent nocebo (Wager 2015). Les deux présentent le placebo comme plusieurs processus mécanistiquement distincts, et non un effet uniforme.
The studies · 2
Finniss et al. 2010, Lancet · Lancet
Wager & Atlas 2015, Nat Rev Neurosci · Nat Rev Neurosci
Counts once: this finding and 1 other here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.
Nocebo : une attente négative produit des symptômes réels et aggrave la douleur
S'attendre à un préjudice peut provoquer de véritables symptômes. Être averti qu'un traitement peut causer de la douleur ou des nausées rend ces symptômes plus probables et plus intenses, par le biais des mêmes systèmes cérébraux qui pilotent l'effet placebo.
Les revues de la littérature sur le placebo documentent l'équivalent nocebo : la suggestion verbale d'un résultat négatif, ou une expérience négative antérieure, produit une aggravation des symptômes, y compris une augmentation de la douleur (hyperalgésie), des nausées et de la fatigue, avec des changements mesurables dans la cholécystokinine, les voies dopaminergiques et autres. Une conséquence pratique est qu'une grande partie des effets indésirables rapportés par les patients sous médicament actif apparaissent également dans les bras placebo des essais, indiquant une composante liée à l'attente. L'effet nocebo montre que le mécanisme est bidirectionnel.
The studies · 2
Wager & Atlas 2015, Nat Rev Neurosci · Nat Rev Neurosci
Finniss et al. 2010, Lancet · Lancet
Counts once: this finding and 1 other here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.
L'effet nocebo explique environ 90 % du fardeau des effets secondaires des statines (essai croisé SAMSON)
Des personnes ayant arrêté les statines à cause d'effets secondaires ont pris le vrai médicament, un comprimé factice, et rien, selon des mois aléatoires. Leurs symptômes étaient presque aussi mauvais avec le comprimé factice qu'avec la statine, de sorte qu'environ 90 % de ce qu'elles attribuaient au médicament se produisait aussi avec le placebo.
L'essai SAMSON a donné à 60 participants ayant abandonné les statines douze flacons mensuels : quatre d'atorvastatine 20 mg, quatre de placebo, et quatre vides, en ordre aléatoire, avec une intensité symptomatique quotidienne consignée dans une application. Quarante-neuf ont terminé le protocole de 12 mois. Les scores symptomatiques étaient bien plus élevés que la valeur de référence tant sous statine (16.3) que sous placebo (15.4) que pendant les mois sans comprimé (8.0), et la statine et le placebo ne différaient pas (P = 0.388), donnant un ratio nocebo de 0.90. Ni l'intensité des symptômes au début ni leur soulagement à l'arrêt ne distinguaient la statine du placebo. Six mois après l'essai, la moitié des participants avaient repris les statines. Cela montre que la plupart des symptômes attribués à un médicament réel peuvent être un effet nocebo, entraîné par l'attente, non par la substance chimique.
Who this may not transfer to:Enrolled adults of both sexes who had stopped statins over side effects; the nocebo mechanism is not thought to be sex-specific.
The studies · 2
Howard et al. 2021, J Am Coll Cardiol · J Am Coll Cardiol
Wood et al. 2020, N Engl J Med · N Engl J Med
Digestion
Le placebo en ouvert a davantage soulagé le SII que l'absence de traitement (score d'amélioration de 5.0 contre 3.9)
Des personnes à qui l'on avait dit clairement que leurs comprimés étaient des placebos, sans aucun médicament dedans, se sont tout de même senties nettement mieux que celles n'ayant rien reçu, sur trois semaines, dans le cadre d'un trouble intestinal difficile à traiter.
Un essai contrôlé randomisé chez 80 patients atteints du syndrome de l'intestin irritable a comparé un placebo en ouvert, présenté ouvertement comme des comprimés inertes avec une explication selon laquelle les placebos peuvent produire de puissants effets d'auto-guérison corps-esprit, à un groupe témoin sans traitement recevant la même attention clinique. Après trois semaines, le groupe placebo en ouvert a obtenu un score significativement plus élevé sur l'échelle globale d'amélioration du SII (5.0 contre 3.9, p = 0.002) et était plus susceptible de rapporter un soulagement adéquat des symptômes (59 % contre 35 %). Il s'agit d'un essai petit et court portant sur un symptôme rapporté subjectivement, et c'est la démonstration fondatrice que les effets placebo ne nécessitent pas de tromperie.
The study · 1
Kaptchuk et al. 2010, PLoS One · PLoS One
Pain
Le placebo en ouvert a réduit la douleur dorsale chronique d'environ 30 % en plus des soins habituels
Les personnes souffrant de douleurs dorsales chroniques qui ont ajouté un comprimé présenté comme un placebo, en plus de leurs soins habituels, ont eu moins de douleur et pouvaient faire plus de choses que celles recevant seulement les soins habituels, sur trois semaines.
Un essai contrôlé randomisé chez 97 patients souffrant de lombalgie chronique a comparé trois semaines de placebo en ouvert ajouté au traitement habituel à un traitement habituel seul. Le placebo en ouvert, présenté ouvertement comme inerte, a produit des réductions significatives de la douleur composite (environ 30 % pour la douleur habituelle et maximale) et de l'incapacité selon Roland-Morris, comparativement à peu de changement dans le bras soins habituels. Un suivi dans lequel le groupe témoin est ensuite passé au placebo en ouvert a montré des améliorations similaires. Il s'agit d'un essai petit et court avec des résultats autodéclarés.
The study · 1
Carvalho et al. 2016, Pain · Pain
Energy And Fatigue
Le placebo en ouvert a soulagé la fatigue liée au cancer d'environ 29 %
Les survivants du cancer qui ont pris un comprimé ouvertement étiqueté comme placebo se sont sentis moins épuisés et ont mieux fait face que ceux n'ayant reçu aucun traitement supplémentaire, sur trois semaines.
Un essai contrôlé randomisé chez 74 survivants du cancer souffrant de fatigue persistante a comparé trois semaines de placebo en ouvert à un traitement habituel. Le groupe placebo a rapporté une amélioration significativement plus importante de la sévérité de la fatigue (environ 29 %) et de la qualité de vie perturbée par la fatigue. Les participants témoins ayant ensuite pris le placebo en ouvert pendant trois semaines ont montré des gains comparables. L'essai est petit et court, et la fatigue est un résultat subjectif, mais il étend le constat du placebo en ouvert à un symptôme pénible dans une maladie grave.
The study · 1
Hoenemeyer et al. 2018, Sci Rep · Sci Rep
Immune Function
Le système immunitaire a appris à se supprimer lui-même sur un signal conditionné
Des personnes ayant pris à plusieurs reprises un médicament immunosuppresseur en même temps qu'une boisson au goût inhabituel ont vu ensuite leur activité immunitaire diminuer à cause de la boisson seule. Leur corps avait appris cette réponse.
Dans une expérience contrôlée, des hommes sains ont reçu le médicament immunosuppresseur ciclosporine A associé à une boisson au goût nouveau au cours d'une phase d'apprentissage initiale. Lors d'une nouvelle exposition ultérieure à la boisson seule, sans le médicament, ils ont montré une fonction immunitaire supprimée, y compris une réduction de l'expression de l'ARNm de l'interleukine-2 et de l'interféron-gamma et une réduction de la prolifération lymphocytaire, par rapport aux témoins. Cela démontre qu'une réponse placebo peut être conditionnée dans le système immunitaire, l'un des deux mécanismes centraux (avec l'attente) à l'origine des effets placebo.
Who this may not transfer to:The immune-conditioning trial enrolled only men; the conditioning mechanism is not thought to be sex-specific, but it was not measured in women.
The study · 1
Goebel et al. 2002, FASEB J · FASEB J
Comment cela agit
Les mécanismes sont concrets, cartographiés à travers les systèmes nerveux, endocrinien et immunitaire, et chacun est classé selon la solidité de ses propres preuves.
How a Placebo Acts on the Body
1Expectation changes what the brain does next
Expecting relief switches on specific brain systems that then act on the body. Believing a treatment will help changes what the nervous system does next. That is why the pill, the attention, and the setting matter, and why a confident explanation works better than a doubtful one.
2The pain relief runs on the body's own opioids
For pain, expectation recruits the body's own opioids, the endogenous opioids. Naloxone, which blocks opioid receptors, cancels much of placebo pain relief. Imaging shows placebo analgesia running through the same descending pathway opioid drugs use (the anterior cingulate, the periaqueductal gray, the brainstem.
3Placebo triggers dopamine release in Parkinson's
In Parkinson's, a placebo the person believes is their medication triggers dopamine release in the striatum) the neurotransmitter the disease depletes. PET scans measure it directly, and it tracks the expectation of relief.
4The body can learn a response
Conditioning is the second route. Healthy volunteers who repeatedly took an immune-suppressing drug alongside a distinctive drink later showed immune suppression from the drink alone, the body having learned the response. The reviews describe two routes working together: expectation and learning.
Un praticien calme et attentif, ainsi qu'un discours clair et positif, augmentent l'attente ; un discours pressé ou alarmant la diminue. La façon dont un traitement est présenté change son effet dans le corps.
Le côté nocebo
Le même mécanisme fonctionne à l'envers : une attente négative produit des symptômes. Être averti qu'un traitement peut provoquer des nausées, des douleurs ou de la fatigue rend ces symptômes plus probables et plus intenses, par les mêmes systèmes cérébraux et hormonaux.
Un essai croisé en aveugle rend l'ampleur évidente. Soixante personnes ayant arrêté des statines à cause d'effets secondaires ont pris de l'atorvastatine, un placebo, et rien du tout, selon des mois assignés au hasard, en évaluant leurs symptômes chaque jour (SAMSON 2021). Les scores de symptômes étaient bien plus élevés sous statine que pendant les mois sans comprimé, et tout aussi élevés sous placebo, sans différence entre médicament et comprimé factice. Environ 90 % du fardeau symptomatique qu'ils attribuaient à la statine apparaissait aussi sous placebo. C'est pourquoi une grande part des effets secondaires rapportés pour n'importe quel médicament apparaît aussi dans les bras placebo de ses essais.
Ce que cela signifie pour vous
L'attente et le rituel du traitement font partie de la façon dont fonctionne presque toute thérapie, que le médicament soit actif ou non, et le contexte façonne le résultat.
- Un traitement en lequel vous avez confiance, pris comme un acte délibéré avec attention, donne à sa composante active la meilleure chance de fonctionner et ajoute un effet qui lui est propre.
- Les essais en ouvert montrent que le bénéfice survit au fait d'être informé que le comprimé est inerte, si bien que franchise et effet peuvent coexister.
- La façon dont un risque est décrit change à quel point une personne le ressent réellement : un avertissement calme et précis produit moins de symptômes qu'un avertissement alarmant.
Rien de tout cela ne remplace un traitement efficace. Un placebo peut soulager les symptômes et améliorer le fonctionnement d'une personne. Qualifier un bénéfice de « simple placebo » est une erreur de catégorie : l'effet placebo est une réponse d'auto-guérison documentée, avec des effets sur la douleur, l'humeur, le mouvement et le système immunitaire.
Aller plus loin
Pour la façon dont nous évaluons ce type de preuves, voir comment nous évaluons les preuves. Pour la façon dont nous traitons les pratiques bien plus anciennes que les études qui les testent aujourd'hui, voir Yang Sheng et pourquoi nous avons créé ce site.
Questions fréquentes
L'effet placebo est-il réel, ou juste dans ma tête ?
Il est réel, et le cerveau fait partie du corps, donc « dans votre tête » ne le rend pas moins physique. Les scanners TEP et le blocage par la naloxone montrent des changements mesurables dans la chimie cérébrale et les hormones.
Un placebo peut-il fonctionner si vous savez que c'en est un ?
Oui. Des personnes recevant un comprimé et informées clairement qu'il ne contenait aucun médicament, avec une explication selon laquelle les placebos peuvent agir par des voies corps-esprit, se sont tout de même améliorées davantage que des personnes non traitées. La tromperie n'est pas la partie active.
L'acupuncture n'est-elle qu'un placebo ?
Les essais comparant l'acupuncture réelle à un placebo par aiguille factice trouvent souvent que les deux aident plus que l'absence de traitement. L'écart entre le réel et le factice est généralement faible et varie selon la pathologie, signe d'une composante placebo. Cela ne vide pas l'acupuncture de sa valeur, et savoir si la piqûre ajoute un effet spécifique en plus se mesure séparément, au cas par cas.
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Thomas Dehli, Founder & Editor, Sacred Lotus
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