Condition: Trouble bipolaire

Dans les essais randomisés de maintenance, le lithium était plus efficace que le placebo pour prévenir la rechute vers tout épisode thymique, avec un risque relatif à effets aléatoires d'environ 0.65 (IC à 95 % 0.50 à 0.84). L'effet protecteur était net pour la rechute maniaque, plus faible et moins certain pour la rechute dépressive. Le lithium reste un traitement de maintenance de première intention dans les recommandations CANMAT et ISBD. Measured in: Adults with bipolar disorder in five randomized placebo-controlled maintenance trials, 770 participants. Plusieurs essais de maintenance plus anciens utilisaient des schémas recrutant des personnes déjà stabilisées sous lithium, puis le retiraient dans le bras placebo, ce qui peut exagérer le bénéfice apparent ; l'effet sur les épisodes dépressifs constitue la partie la plus faible des preuves.

Dans une méta-analyse en réseau sur la manie aiguë, les médicaments ayant la plus forte probabilité d'être les plus efficaces, mesurée par le changement sur la Young Mania Rating Scale par rapport au placebo, étaient l'halopéridol (différence moyenne standardisée -0.56), la rispéridone (-0.50) et l'olanzapine (-0.43). Globalement, les antipsychotiques étaient significativement plus efficaces que les stabilisateurs de l'humeur tels que le lithium et le valproate pour calmer un épisode maniaque aigu, bien que la tolérance diffère selon les médicaments. Measured in: 16,073 adults with acute mania across 68 randomized controlled trials. L'efficacité sur l'épisode aigu n'équivaut pas à une adéquation à long terme : plusieurs des antimaniaques les plus efficaces entraînent sédation, effets moteurs ou effets métaboliques qui comptent sur les années où quelqu'un les prend, et l'avantage du lithium se situe dans le traitement de maintien, non dans la manie aiguë.

Dans une méta-analyse en réseau des antipsychotiques atypiques approuvés pour la dépression bipolaire, tous ont surpassé le placebo sur la réponse (une baisse de 50 % ou plus sur la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale). Le nombre de sujets à traiter pour obtenir une réponse était le plus bas pour la lurasidone (5), puis la quétiapine (6), l'olanzapine (10) et la cariprazine (12). La lurasidone et la cariprazine ont entraîné moins de prise de poids que l'olanzapine et la quétiapine, de sorte que le choix implique un compromis entre efficacité et effets secondaires. Measured in: adults with bipolar depression across 18 randomized controlled trials of atypical antipsychotic monotherapy (lurasidone, quetiapine, olanzapine, cariprazine, aripiprazole and ziprasidone). Ces médicaments diffèrent nettement par leurs effets secondaires (prise de poids, sédation, effets métaboliques) ; le plus efficace sur le papier n'est donc pas automatiquement le bon choix pour une personne donnée, et les essais étaient aigus, non à long terme.

Dans la World Mental Health Survey Initiative de l'Organisation mondiale de la santé, la prévalence agrégée sur la vie entière était de 0.6 % pour le trouble bipolaire I, 0.4 % pour le bipolaire II, 1.4 % pour le bipolaire infraliminaire, et 2.4 % pour le spectre bipolaire dans son ensemble. Trois quarts des personnes présentant un trouble du spectre bipolaire répondaient aussi aux critères d'un autre trouble psychiatrique, le plus souvent un trouble anxieux (63 %). Les taux étaient plus élevés dans les pays à revenu élevé que dans les pays à faible revenu, mais la gravité et la comorbidité étaient similaires selon les contextes, et le besoin de traitement restait souvent non satisfait. Measured in: 61,392 community adults across 11 countries in the Americas, Europe and Asia, assessed with the WHO Composite International Diagnostic Interview version 3.0. What could explain it instead: Prevalence estimates depend on the diagnostic threshold and interview method used, and structured lay-administered interviews can over-count or under-count bipolar spectrum cases relative to clinician diagnosis, which is one reason rates vary widely between countries.. Les estimations variaient largement selon les pays (d'environ 0.1 % à 3.3 %), reflétant à la fois de réelles différences et des différences dans la méthode de repérage des cas, et un entretien administré par des non-cliniciens n'équivaut pas à un diagnostic clinique.

Dans des essais randomisés contrôlés contre placebo, les antidépresseurs de deuxième génération ajoutés à un stabilisateur de l'humeur ou à un antipsychotique ont produit une légère réduction des symptômes aigus de la dépression bipolaire mais n'ont pas augmenté la proportion de personnes atteignant une réponse clinique ou une rémission. Un usage prolongé était associé à un risque plus élevé de bascule vers la manie ou l'hypomanie ; les auteurs ont donc conclu que les antidépresseurs n'ont, au mieux, qu'un rôle modeste à court terme en association, jamais en monothérapie. Measured in: Adults with acute bipolar depression across randomized double-blind placebo-controlled trials of adjunctive second-generation antidepressants. Les essais ont testé des antidépresseurs plus récents ajoutés à un traitement existant, non des classes plus anciennes ou une monothérapie, et étaient de courte durée ; ils ne décrivent donc pas le traitement de maintien à long terme ni les médicaments à risque plus élevé.

En regroupant les données individuelles de cinq essais randomisés, davantage de personnes ont répondu à la lamotrigine qu'au placebo dans la dépression bipolaire, tant sur l'échelle de Hamilton (risque relatif 1.27, IC à 95 % 1.09 à 1.47) que sur l'échelle de Montgomery-Asberg (1.22, 1.06 à 1.41), avec un effet plus marqué chez les personnes plus sévèrement déprimées au départ. En traitement de maintien, la lamotrigine réduit le risque d'un nouvel épisode dépressif. Sa faiblesse se situe du côté maniaque : elle fait peu pour la manie aiguë et doit être introduite lentement en raison d'une éruption cutanée rare mais grave. Measured in: 1,072 adults with bipolar depression across five randomized placebo-controlled trials (individual patient data). L'effet antidépresseur aigu est modeste et plus net dans la dépression plus sévère ; la lamotrigine ne traite pas la manie, et elle doit être titrée lentement pour réduire le risque d'une éruption cutanée grave (syndrome de Stevens-Johnson).

Dans une revue systématique d'essais contrôlés randomisés, la psychoéducation de groupe structurée ajoutée au traitement médicamenteux a réduit le risque de rechute dans le trouble bipolaire, l'effet étant le plus net pour les rechutes maniaques et mixtes et chez les personnes plus tôt dans la maladie. La psychoéducation délivrée individuellement a montré un bénéfice moins constant. La psychoéducation apprend aux personnes à reconnaître les signes avant-coureurs, à maintenir des routines régulières, à adhérer au traitement et à agir selon un plan de gestion de la rechute. Measured in: Adults with bipolar disorder across randomized controlled trials of psychoeducation versus usual care or active comparators. Le bénéfice était le plus fort pour les formats de groupe et chez les personnes hors épisode aigu et plus tôt dans l'évolution de la maladie ; il s'agit d'un complément au traitement médicamenteux, non d'un remplacement, et les essais variaient en contenu et en durée.

Dans un essai randomisé, les personnes ayant reçu une thérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux (IPSRT) en phase aiguë sont restées plus longtemps sans nouvel épisode de l'humeur sur deux ans que celles bénéficiant d'une prise en charge clinique intensive, même si les deux groupes ont atteint la rémission à des taux similaires (70 % contre 72 %). L'IPSRT agit en stabilisant les rythmes quotidiens, le sommeil, les repas et les routines sociales, en complément du traitement médicamenteux, ce qui constitue l'un des leviers les plus directs dans le trouble bipolaire car la perturbation circadienne peut précipiter les épisodes. Measured in: 175 adults with bipolar I disorder randomized to IPSRT or intensive clinical management. Les deux thérapies ont atteint la rémission au même taux ; l'avantage de l'IPSRT résidait dans le maintien du bien-être par la suite, et il s'agit d'un complément au traitement médicamenteux, non d'un traitement autonome.

Des analyses regroupées ont montré que les acides gras oméga-3 en complément produisaient une amélioration modeste des symptômes dépressifs bipolaires (une taille d'effet significative mais faible d'environ 0.3), le bénéfice étant lié aux formulations à prédominance d'EPA ajoutées au traitement standard. Il n'y avait aucun bénéfice pour les symptômes maniaques. Le résultat sur la dépression repose sur un petit nombre d'essais et montre des signes de biais de publication, il est donc préférable de le considérer comme un complément à faible risque, et non un traitement en soi. Measured in: Adults with bipolar disorder across pooled randomized trials of adjunctive omega-3 fatty acids. Peu d'essais, une hétérogénéité entre eux, et des signes de biais de publication rendent l'effet incertain ; les oméga-3 ne traitent pas la manie et ne remplacent pas un stabilisateur de l'humeur.

Dans un essai randomisé, l'ajout d'une thérapie centrée sur la famille (psychoéducation, entraînement à la communication et résolution de problèmes avec la personne et ses proches) au traitement médicamenteux a réduit les rechutes de l'humeur et les réhospitalisations sur deux ans par rapport à un traitement centré sur l'individu. On pense que l'effet passe en partie par la réduction des environnements familiaux à conflit et critique élevés qui prédisent la rechute, et en partie par une meilleure reconnaissance des signes avant-coureurs. Measured in: 53 recently hospitalized adults with bipolar disorder randomized to family-focused therapy (n=28) or individually focused treatment (n=25), all on mood-stabilizing medication. L'essai était de taille modeste (53 patients), les deux traitements pourraient avoir différé en temps de contact total, et l'approche dépend de la présence de membres de la famille impliqués, ce qui ne convient donc pas à toutes les situations.

Plusieurs lignes de données indiquent que la perturbation du sommeil peut à la fois prédire et précipiter les épisodes maniaques : un changement du schéma de sommeil précède souvent un changement d'humeur, et réduire délibérément le sommeil peut faire basculer certaines personnes atteintes de trouble bipolaire dans la manie ou l'hypomanie. Pour cette raison, la stabilisation du sommeil et du rythme quotidien est considérée comme une priorité centrale dans le trouble bipolaire, à la fois comme moyen de réduire la rechute et comme signal d'alerte précoce à surveiller. Measured in: Reviews of experimental, observational and clinical studies of sleep and circadian function in bipolar disorder. Il s'agit de preuves de niveau revue rassemblant de nombreuses études plus petites, et non d'un seul grand essai de régularisation du sommeil pour la prévention des rechutes, et tout le monde ne bascule pas en cas de perte de sommeil, cela décrit donc une relation de risque forte et cohérente, et non une cause fixe dans chaque cas.