Condition: Constipation

Les recommandations conjointes de l'AGA et de l'ACG formulent une recommandation forte en faveur du polyéthylène glycol chez les adultes atteints de constipation idiopathique chronique, aux côtés du picosulfate de sodium, du linaclotide, du plécanatide et du prucalopride. Les suppléments de fibres, le séné et le lubiprostone font l'objet de recommandations conditionnelles fondées sur des preuves de faible certitude, tandis que l'oxyde de magnésium et le lactulose reposent sur des preuves de très faible certitude. Les preuves de certitude modérée étayent les recommandations fortes pour le PEG, le linaclotide, le plécanatide et le prucalopride. Measured in: Adults with chronic idiopathic constipation, across the trials underpinning a GRADE-based guideline. Une recommandation forte signifie que l'orientation est établie, pas que l'effet est important. La directive ne couvre que la constipation idiopathique ; elle ne se prononce donc pas sur la constipation induite par les opioïdes, les causes secondaires, ou les troubles de la défécation, où un laxatif traite le mauvais mécanisme.

Chez des patients ayant déjà échoué aux fibres et aux suppositoires, cinq séances hebdomadaires de biofeedback ont apporté une amélioration majeure des symptômes chez 43 des 54 patients (80 %) à six mois, contre 12 des 55 (22 %) sous polyéthylène glycol accompagné d'un conseil comparable, effet maintenu à 24 mois. Un essai distinct à trois groupes a montré que le biofeedback était supérieur au faux biofeedback et supérieur au régime, à l'exercice et aux laxatifs pour corriger la dyssynergie, le temps d'expulsion du ballonnet et le nombre de selles spontanées complètes. Measured in: 109 adults with chronic severe pelvic floor dyssynergia (Chiarioni) and 77 adults with dyssynergic defecation, 69 of them women (Rao). Cela ne s'applique qu'aux personnes présentant un trouble de la défécation confirmé, ce qui nécessite une manométrie anorectale et un test d'expulsion du ballonnet pour l'établir. Les deux essais se sont déroulés dans des centres spécialisés en motilité avec des thérapeutes expérimentés, et les résultats obtenus avec un praticien moins expérimenté ont peu de chances d'être équivalents. C'est l'accès, et non l'efficacité, qui constitue le facteur limitant.

L'American Gastroenterological Association recommande les laxatifs comme traitement de première intention de la constipation induite par les opioïdes, recommande le naldémédine et le naloxégol plutôt qu'aucun traitement chez les personnes qui ne répondent pas, et suggère le méthylnaltrexone. Ces antagonistes à action périphérique bloquent l'effet des opioïdes au niveau intestinal sans réduire le soulagement de la douleur. Measured in: Adults on opioids with opioid-induced constipation, across the trials underpinning a GRADE-based guideline. La directive couvre la prise en charge médicale une fois que la constipation induite par les opioïdes est présente, et ne traite pas la question de savoir si l'opioïde lui-même est la bonne prescription. Contrairement à la sédation et aux nausées, l'effet intestinal ne s'atténue pas avec la poursuite du traitement ; il s'agit donc d'un problème persistant plutôt que précoce.

311 des 473 participants (66 %) ont répondu aux fibres contre 134 des 329 (41 %) sous contrôle. La fréquence des selles s'est améliorée avec une différence moyenne standardisée de 0.72, et la consistance de 0.32. Les effets n'apparaissaient qu'au-delà de 10 g par jour et après quatre semaines ou plus. Le psyllium et la pectine étaient les types de fibres présentant des effets significatifs. Measured in: 1,251 adults with chronic constipation across 16 randomized controlled trials. Les flatulences étaient systématiquement plus fréquentes dans les groupes fibres, et c'est la raison habituelle pour laquelle les gens arrêtent avant les quatre semaines nécessaires à l'effet. Les seuils de dose et de durée signifient que la plupart des tentatives autogérées de prise de fibres restent en dessous du niveau auquel un quelconque effet a été mesuré.

Le psyllium à 10 g a apporté un soulagement adéquat des symptômes chez 57 % des participants au cours du premier mois, contre 35 % sous placebo, et la sévérité des symptômes a chuté de 90 points contre 49 à trois mois. Le son de blé à 10 g ne s'est pas clairement distingué du placebo (il a atteint la significativité à trois mois dans l'analyse principale, mais pas selon une comptabilisation plus stricte), et le groupe son de blé présentait le taux d'abandon précoce le plus élevé, la plupart des personnes se retirant car leurs symptômes s'aggravaient. Measured in: 275 primary-care patients aged 18 to 65 with irritable bowel syndrome, randomized to psyllium (n=85), bran (n=97) or rice flour placebo (n=93) for 12 weeks. Il s'agissait du syndrome de l'intestin irritable plutôt que de la constipation chronique isolée, ce qui rend le résultat plus transposable au syndrome de l'intestin irritable à prédominance de constipation qu'à la constipation par transit lent. Le résultat concernant le son est une absence de distinction avec le placebo associée à un schéma d'abandon, ce qui constitue une preuve de préjudice plus faible qu'une aggravation mesurée ne le serait.

Sur 230 patients atteints de constipation chronique ayant subi une manométrie anorectale, un test d'expulsion du ballonnet et une scintigraphie du transit colique global, 22 % présentaient une défécation dyssynergique, 55 % une constipation par transit lent, 13 % les deux, et 36 % étaient normaux sur les deux mesures. Measured in: 230 consecutive patients at a tertiary motility center, 89% women. What could explain it instead: Referral bias dominates: these are people who reached a specialist motility unit, which selects hard for severity, for failed prior treatment, and for having insurance or access. The proportions in an unselected community population would be very different, and slow transit in particular is estimated at only 2 to 4% of the general population.. Étude rétrospective, monocentrique, et à 89 % féminine, si bien que les chiffres décrivent un flux de patients adressés plutôt que la constipation en général. Ce qui demeure valable, c'est la tendance : la plupart des personnes encore constipées après un traitement standard présentent une cause spécifique que les tests permettent d'identifier.

Le bisacodyl, le picosulfate de sodium, le prucalopride et le velusetrag ont tous surpassé le placebo pour atteindre trois selles spontanées complètes ou plus par semaine. En méta-analyse en réseau, aucun médicament ne s'est révélé supérieur à un autre sur les critères principaux, et le bisacodyl a produit le plus grand changement du nombre de selles spontanées par semaine parmi tous les traitements comparés, agents sur ordonnance compris. Measured in: 9,189 patients across 21 randomized controlled trials of prucalopride, lubiprostone, linaclotide, tegaserod, velusetrag, elobixibat, bisacodyl and sodium picosulfate. Comparaison indirecte via le placebo plutôt que des essais tête à tête, si bien que le classement est dérivé d'un modèle. Les preuves concernant le bisacodyl reposent sur un seul essai, contre neuf pour le prucalopride, ce qui fait de sa position de tête le chiffre le moins stable de l'analyse.

À huit semaines, le taux de réponse complète était de 68 % pour le Ma Zi Ren Wan, de 57.7 % pour le séné et de 33.0 % pour le placebo. Huit semaines après l'arrêt du traitement, le Ma Zi Ren Wan maintenait 47.4 %, tandis que le séné chutait à 20.6 % et le placebo restait à 17.5 %. Measured in: 291 patients meeting Rome III criteria for functional constipation, recruited from 8 clinics in Hong Kong between 2013 and 2015, randomized 1:1:1. Le recrutement s'est fait selon un profil spécifique de la médecine chinoise, le syndrome de plénitude, si bien que le résultat ne se transpose pas à une personne dont la constipation relève d'une déficience de Qi ou d'un type froid. Étude monorégionale, et la dose de séné comparateur de 15 mg par jour se situe dans la fourchette basse de l'usage clinique. L'écart de durabilité par rapport au séné est le résultat le plus intéressant, mais il repose sur un seul essai.

Sur les semaines 1 à 8, l'électro-acupuncture a augmenté le nombre hebdomadaire moyen de selles spontanées complètes de 1.76, contre 0.87 pour le groupe simulé, soit une différence de 0.90. Sur les semaines 9 à 20, après l'arrêt du traitement, l'écart s'est élargi à 1.09. 31.3 % du groupe électro-acupuncture ont atteint trois selles ou plus par semaine pendant le traitement, contre 12.1 % du groupe simulé. Measured in: 1,075 adults with chronic severe functional constipation across 15 hospitals in China, 536 electroacupuncture and 539 sham, 28 sessions over 8 weeks. Une différence d'environ une selle supplémentaire par semaine est mesurable mais faible, et les deux tiers du groupe traité n'ont pas atteint le seuil de trois par semaine. L'acupuncture simulée sur des points non spécifiques implique tout de même une insertion d'aiguilles, ce qui n'en fait pas un contrôle inerte. Tous les sites étaient situés en Chine, où les essais d'acupuncture rapportent des effets plus importants que les essais menés ailleurs.

Les pruneaux à 50 g deux fois par jour ont amélioré le nombre de selles spontanées complètes et la consistance des selles davantage que le psyllium à 11 g deux fois par jour, les deux groupes recevant une quantité identique de 6 g de fibres par jour. Measured in: 40 adults with mild to moderate constipation, 3 men and 37 women, mean age 38, single-blind crossover with 3 weeks per arm and a 1 week washout. Quarante participants, dont 37 femmes, étude monocentrique, en simple insu seulement, car un pruneau ne peut pas être déguisé en psyllium. Les deux groupes étaient appariés sur la quantité de fibres en grammes, si bien que la différence pointe vers le sorbitol et les polyphénols plutôt que vers la teneur en fibres. Le schéma croisé signifie qu'un effet de report entre les groupes ne peut être totalement exclu malgré la période de wash-out.

Dans un échantillon aléatoire stratifié de la population tenant des relevés prospectifs, un cycle de défécation régulier de 24 heures n'apparaissait que chez 40 % des hommes et 33 % des femmes. Une fois par jour était l'habitude isolée la plus fréquente et restait une pratique minoritaire dans les deux sexes ; 7 % des hommes et 4 % des femmes supplémentaires avaient une habitude régulière de deux ou trois fois par jour. Measured in: 838 men and 1,059 women from a random stratified sample of the East Bristol population, recording three consecutive defecations with stool form on a validated scale. What could explain it instead: Self-recording changes behavior and recall, and people who agree to keep a stool diary are not a random slice of the population even within a stratified sample. Diet and physical activity in 1980s Bristol also differ from most readers' circumstances, and both move stool frequency.. Cela décrit une seule ville anglaise à la fin des années 1980, si bien que les pourcentages exacts sont locaux. Ce qui se généralise, c'est la forme : le quotidien n'est qu'un schéma parmi plusieurs, et non la norme que le mot « régulier » laisse entendre.

Amélioration globale des symptômes chez 70.6 % des participants sous oxyde de magnésium à 0.5 g trois fois par jour, contre 25.0 % sous placebo sur quatre semaines, avec des améliorations du nombre de selles spontanées, de la forme des selles selon l'échelle de Bristol, du temps de transit colique et de la qualité de vie. Measured in: 34 Japanese adults with chronic constipation, all female, 33 completing (17 magnesium oxide, 16 placebo). Trente-quatre participants constituent un petit essai, mené dans un seul pays, et toutes les participantes étaient des femmes. Le magnésium s'accumule en cas d'insuffisance rénale, et l'hypermagnésémie due aux laxatifs magnésiens oraux a causé des préjudices graves dans ce groupe.

L'exercice a amélioré les symptômes de constipation avec un risque relatif de 1.97 (IC à 95 % : 1.19 à 3.27). L'exercice aérobie seul a donné un risque relatif de 2.42 (IC à 95 % : 1.34 à 4.36). Huit des neuf essais utilisaient un exercice aérobie, y compris le qigong, la marche et l'activité physique générale. Measured in: 680 participants across 9 randomized controlled trials. Les auteurs signalent un risque élevé de biais dans les essais inclus et appellent à des travaux plus rigoureux avant que l'effet ne soit considéré comme établi. Les intervalles de confiance sont larges, les essais sont de petite taille, et l'insu est impossible dans une étude sur l'exercice. Les interventions étaient suffisamment hétérogènes pour qu'aucune dose ne puisse être déduite du résultat.

Les deux groupes, sous un régime standardisé de 25 g de fibres, se sont améliorés en deux mois. Le groupe invité à boire 2 litres d'eau minérale par jour (atteignant 2.1 litres) a gagné davantage en fréquence des selles et a davantage réduit l'usage de laxatifs que le groupe buvant selon la soif (atteignant 1.1 litre). Measured in: 117 adults aged 18 to 50 with chronic functional constipation, randomized to ad libitum fluid or 2 liters of mineral water daily for two months. Un essai monocentrique de 1998, sans insu, et l'intervention était spécifiquement de l'eau minérale, si bien que sa teneur en minéraux n'est pas dissociable du volume. Cela montre l'apport de liquide en complément des fibres, mais ne montre pas qu'un surplus de liquide seul aide quelqu'un qui boit déjà normalement.

Les probiotiques ont réduit le temps de transit colique global de 12.4 heures, augmenté la fréquence des selles de 1.3 selle par semaine, et amélioré la consistance des selles par rapport au placebo. Measured in: Adults with functional constipation across 14 randomized controlled trials. Les auteurs signalent un risque élevé de biais dans les essais inclus. L'effet était spécifique à la souche, et l'essentiel du signal provenait de Bifidobacterium lactis, si bien qu'une souche différente en rayon constitue une intervention différente de celle qui a été mesurée.

Par rapport aux laxatifs de lest, les laxatifs stimulants ont davantage amélioré la constipation pendant la grossesse, selon des preuves de qualité modérée, avec plus de diarrhée (qualité modérée) et plus d'inconfort abdominal (qualité faible), et aucune différence quant à la satisfaction des femmes vis-à-vis du traitement. Measured in: Pregnant women with constipation, across the randomized trials available to a Cochrane review. La revue a trouvé peu d'essais et en a appelé à davantage, si bien que la comparaison repose sur une base mince. Elle compare deux classes de laxatifs entre elles plutôt que chacune à l'absence de traitement, et ne tranche pas la question de sécurité que se posent réellement la plupart des lectrices enceintes.

Après deux semaines sans fibres, les participants ont choisi leur propre niveau. À six mois, les 41 personnes sans fibres étaient passées d'une selle tous les 3.75 jours à une par jour, sans ballonnement ni effort rapportés par aucune d'entre elles. Les 16 personnes ayant réduit les fibres sont passées d'une selle tous les 4.19 jours à une tous les 1.9 jour. Les 6 personnes ayant repris un régime riche en fibres sont restées à environ une selle tous les 6.83 jours, toutes avec ballonnement et effort. Measured in: 63 adults with idiopathic constipation, 16 men and 47 women, median age 47 (range 20 to 80), organic causes excluded by colonoscopy. Les participants se sont répartis eux-mêmes dans les trois groupes plutôt que d'être randomisés, si bien que les personnes qui se sentaient mieux sans fibres sont celles qui sont restées sans fibres. Étude monocentrique, sans groupe témoin, sans insu. Ce que cela établit, c'est que certaines personnes souffrant réellement de constipation s'améliorent avec moins de fibres, pas combien ni lesquelles.

Sur 1,119 selles enregistrées, l'utilisation d'un dispositif de modification de la posture de défécation a augmenté les chances de vidange complète (rapport de cotes de 3.64, IC à 95 % : 2.78 à 4.77) et réduit les chances d'effort (rapport de cotes de 0.23, IC à 95 % : 0.18 à 0.30). Sans le dispositif, les selles duraient environ 25 % plus longtemps. Measured in: 52 healthy volunteers, mean age 29, 40.1% female, two weeks without the device and two weeks with it. Des volontaires en bonne santé plutôt que des personnes constipées, ce qui ne dit donc pas si la posture aide un problème clinique. L'insu est impossible avec un marchepied, et les résultats étaient auto-rapportés par des personnes qui savaient dans quelle condition elles se trouvaient. L'ordre n'était pas randomisé.

Les saignements rectaux chez les patients de soins primaires âgés de 50 ans ou plus présentaient une valeur prédictive positive combinée de 8.1 % pour le cancer colorectal, et l'anémie de 9.7 %. L'ajout de la constipation aux saignements rectaux donnait un rapport de vraisemblance positif de un ou moins, tandis que l'ajout d'un changement du transit intestinal donnait 1.8 et la perte de poids 1.9. Les caractéristiques les plus à risque étaient une masse rectale ou abdominale palpable, et les saignements rectaux associés à une perte de poids. Measured in: 23 diagnostic studies of symptomatic adults in primary care, each with at least 100 participants, searched to February 2010. Le fait que la constipation n'ajoute rien aux saignements rectaux ne signifie pas qu'il soit sans risque de l'ignorer : cela mesure sa valeur incrémentale chez des patients présentant déjà des saignements. Les études sont antérieures à la généralisation du test immunochimique fécal et des programmes de dépistage colorectal, qui modifient tous deux ce qui parvient à un médecin généraliste.