Condition: Toux chronique et aiguë

Une revue Cochrane de 17 essais randomisés portant sur 5,099 personnes atteintes de bronchite aiguë, une toux productive de poitrine chez des personnes sans maladie pulmonaire sous-jacente, n'a trouvé aucune différence dans la proportion de personnes cliniquement améliorées entre les antibiotiques et le placebo (11 études, 3,841 personnes, risque relatif 1.07, IC à 95 % 0.99 à 1.15). Les antibiotiques ont raccourci la durée moyenne de la toux de moins d'une demi-journée (7 études, différence moyenne -0.46 jour, IC à 95 % -0.87 à -0.04), une différence trop faible pour compter pour la plupart des gens. Measured in: 5,099 people with a clinical diagnosis of acute bronchitis and no underlying lung disease, across 17 randomized trials of generally good quality. Un petit sous-groupe, comme les personnes âgées fragiles présentant plusieurs autres affections, pourrait en bénéficier et était sous-représenté dans les essais, il s'agit donc ici de rhumes de poitrine ordinaires, pas de tout le monde. La presque demi-journée que l'antibiotique retranche à une toux qui dure deux à trois semaines ne vaut pas les compromis qui l'accompagnent.

Une revue Cochrane de six essais randomisés portant sur 899 enfants âgés de 12 mois à 18 ans a comparé le miel à l'absence de traitement, au placebo, ou à des médicaments courants contre la toux pour la toux aiguë. Sur une échelle de symptômes à 7 points où un score plus bas est meilleur, le miel a probablement réduit la fréquence de la toux plus que l'absence de traitement (différence moyenne -1.05, IC à 95 % -1.48 à -0.62) et plus que le placebo (différence moyenne -1.62, IC à 95 % -3.02 à -0.22), les deux résultats étant des preuves de certitude modérée. Le miel a obtenu des résultats à peu près équivalents au dextrométhorphane et légèrement meilleurs que la diphenhydramine, avec la majeure partie du bénéfice observée durant les trois premiers jours. Measured in: 899 children aged 12 months to 18 years with acute cough in ambulatory settings, across six randomized trials. Les essais étaient courts et certains présentaient un risque de biais, il s'agit donc d'un effet modeste sur un score de symptômes, pas d'un remède, et le miel ne doit jamais être donné aux nourrissons de moins de 12 mois en raison du risque de botulisme. Il raccourcit la gêne d'une toux aiguë qui se résorberait de toute façon, ce qui en fait précisément une première démarche raisonnable, et non un médicament contre la toux.

Une revue systématique et méta-analyse a regroupé 14 études sur le miel pour les infections des voies respiratoires supérieures chez les enfants et les adultes. Comparé aux soins habituels, le miel a amélioré un score de symptômes combiné (trois études, différence moyenne -3.96, IC à 95 % -5.42 à -2.51), la fréquence de la toux (huit études, différence moyenne standardisée -0.36, IC à 95 % -0.50 à -0.21) et la sévérité de la toux (cinq études, différence moyenne standardisée -0.44, IC à 95 % -0.64 à -0.25). La comparaison avec le placebo, et non les soins habituels, était plus faible et moins certaine. Measured in: Children and adults with upper respiratory tract infections across 14 studies, overall risk of bias moderate. La majeure partie du bénéfice est mesurée par rapport aux soins habituels, et non à un sirop placebo apparié, et la comparaison avec le placebo n'était pas concluante, de sorte qu'une partie de l'effet pourrait être l'apaisement procuré par n'importe quel sirop sucré, et non le miel spécifiquement. C'est tout de même une option bon marché et à faible risque pour la toux d'un rhume ordinaire, et une alternative raisonnable à la recherche d'un antibiotique dont une infection virale n'a pas besoin.

Une revue systématique de l'histoire naturelle de la toux aiguë liée à une infection respiratoire a regroupé des études pour établir la durée réelle d'une toux non traitée. La durée moyenne de la toux était proche de 18 jours dans les échantillons communautaires et d'essais, considérablement plus longue que la semaine environ que la plupart des gens attendent. Ce décalage entre attente et réalité est une raison majeure pour laquelle les gens recherchent des antibiotiques et des médicaments contre la toux pour une toux qui suit simplement son cours normal. Measured in: Adults with acute cough from respiratory infection, across the studies pooled in a systematic review of cough natural history. C'est le cours moyen d'une toux post-virale ordinaire, non une règle pour chaque toux, et c'est exactement pourquoi une toux durant quelques semaines est généralement rassurante, non alarmante. Cela ne remplace pas les signes d'alerte : cracher du sang, perte de poids, essoufflement ou une toux qui traîne au-delà d'environ trois à huit semaines nécessite toujours une évaluation.

Une revue Cochrane a rassemblé 29 essais randomisés contrôlés contre placebo portant sur des préparations orales contre la toux en vente libre chez 4,835 personnes (3,799 adultes et 1,036 enfants) souffrant de toux aiguë. Les essais différaient tellement quant aux médicaments testés, aux personnes étudiées et à la façon dont la toux était mesurée que les auteurs ont jugé le regroupement inapproprié. Les résultats individuels étaient incohérents : certains essais sur des antitussifs, des expectorants et des combinaisons montraient un bénéfice, d'autres non, et les antihistaminiques n'étaient pas meilleurs que le placebo. Les auteurs ont conclu qu'il n'existe pas de bonne preuve pour ou contre l'efficacité des médicaments en vente libre pour la toux aiguë. Measured in: 4,835 people (3,799 adults, 1,036 children) with acute cough from upper respiratory infection, across 29 placebo-controlled trials in community settings. Il s'agit d'une absence de preuve fiable, non d'une preuve que les médicaments ne font rien, et les essais étaient souvent petits et mal rapportés. Ces produits coûtent de l'argent, et les combinaisons antihistaminique et dextrométhorphane présentent un risque de préjudice clair chez les jeunes enfants, si bien qu'elles ne constituent pas un traitement fiable pour une toux qui se résorberait d'elle-même.

Un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo a administré à 62 adultes atteints de toux chronique réfractaire de plus de huit semaines, sans maladie respiratoire active, soit de la gabapentine jusqu'à 1,800 mg par jour, soit un placebo pendant dix semaines. La gabapentine a amélioré la qualité de vie spécifique à la toux sur le Leicester Cough Questionnaire plus que le placebo (différence entre groupes 1.80, IC à 95 % 0.56 à 3.04 ; p = 0.004), avec un nombre nécessaire à traiter d'environ 3.6. Des effets secondaires, principalement des nausées et de la fatigue, ont touché 31 % des patients sous gabapentine contre 10 % sous placebo. Measured in: 62 adults with refractory chronic cough (cough persisting despite investigation and treatment) in a single-center randomized trial in Australia. Il s'agit d'un seul essai de taille modeste, le bénéfice porte sur l'effet de la toux sur la qualité de vie, non sur une guérison, et l'effet s'estompe à l'arrêt du médicament. La gabapentine nécessite une ordonnance et une titration, et ses effets secondaires font qu'elle convient à la toux réfractaire sous supervision médicale, non à une toux ordinaire.

Deux essais randomisés contrôlés ont testé des programmes non médicamenteux d'orthophonie et de kinésithérapie pour la toux chronique réfractaire. Un essai multicentrique britannique portant sur 75 patients a montré qu'une intervention de kinésithérapie et d'orthophonie (éducation, hygiène laryngée, techniques de suppression de la toux et exercices respiratoires) améliorait la qualité de vie liée à la toux sur le Leicester Cough Questionnaire de 1.53 point de plus qu'un programme témoin (IC à 95 % : 0.21-2.85 ; p = 0.024) et réduisait la fréquence objective de la toux de 41 %, les gains se maintenant à trois mois. Un essai antérieur portant sur 87 patients avait trouvé des résultats favorables chez 88 % du groupe orthophonie contre 14 % des témoins. Measured in: 162 adults with chronic cough persisting despite medical treatment, across two randomized trials (75 in the UK PSALTI trial, 87 in an Australian trial). Les essais étaient de taille modeste et dispensés par des orthophonistes formés ; les résultats dépendent donc de l'accès à cette compétence, non d'un dépliant, et l'amélioration porte sur le contrôle de la toux et la qualité de vie, non sur une guérison. C'est une option sans médicament qui s'associe bien avec, et peut précéder, un essai médicamenteux.

Deux essais de phase 3 en double aveugle, COUGH-1 (730 participants) et COUGH-2 (1,314 participants), ont randomisé des adultes présentant une toux chronique réfractaire ou inexpliquée depuis au moins un an vers un placebo ou l'antagoniste oral du récepteur P2X3 géfapixant à 15 mg ou 45 mg deux fois par jour. La dose de 45 mg a produit une réduction significative de la fréquence de toux sur 24 heures par rapport au placebo à la semaine 12 dans COUGH-1 et à la semaine 24 dans COUGH-2, tandis que la dose plus faible de 15 mg ne surpassait pas systématiquement le placebo. La réduction moyenne par rapport au placebo était modeste, et un trouble du goût était l'effet secondaire le plus fréquent. Measured in: 2,044 adults (roughly three quarters women, mean age about 58, mean cough duration about 11 years) with refractory or unexplained chronic cough, across two international phase 3 trials. La réduction par rapport au placebo était significative mais modeste, la dose plus faible n'était pas efficace de façon fiable, et une altération ou une perte du goût était suffisamment fréquente pour faire arrêter certaines personnes, ce pourquoi ce médicament est une option spécialisée pour la toux réfractaire, non un remède général. C'est le premier d'une nouvelle classe ciblant le réflexe tussigène hypersensible.

Une revue Cochrane a examiné le traitement du reflux gastro-œsophagien pour soulager une toux prolongée non spécifique, une toux non expliquée par une maladie pulmonaire sous-jacente. En regroupant neuf essais adultes d'inhibiteurs de la pompe à protons contre placebo sur deux à trois mois, il n'y avait aucune différence significative dans la résolution totale de la toux (rapport de cotes de 0.46, IC à 95 % : 0.19-1.15) et aucune amélioration globale des scores de toux ; seules les analyses de sensibilité des essais croisés ont montré un petit changement. Chez les nourrissons, un inhibiteur de la pompe à protons n'a pas aidé la toux et a augmenté les événements indésirables. Measured in: Children and adults with prolonged cough and reflux, across 19 studies (nine adult PPI-versus-placebo trials pooled). Le reflux acide cause la toux chez certaines personnes, mais traiter tout le monde ayant une toux chronique comme si le reflux en était la cause, avec des anti-acides, ne fonctionne pas de façon fiable et constitue un piège fréquent. Là où le reflux est réellement le moteur, les leviers liés au mode de vie et une évaluation appropriée du reflux comptent plus que l'escalade de la suppression acide contre la toux.

Une étude prospective a appliqué un protocole diagnostique anatomique systématique, conçu pour tester tour à tour chaque partie de la voie du réflexe tussigène, à 30 adultes âgés présentant une toux durant depuis au moins trois semaines. Le syndrome d'écoulement nasal postérieur, le reflux gastro-œsophagien et l'asthme représentaient 85 % de toutes les causes trouvées, et 100 % parmi les non-fumeurs à radiographie thoracique normale ne prenant pas d'inhibiteur de l'ECA. Le traitement dirigé de la cause identifiée a éliminé la toux chez chaque patient étudié. L'approche est utilisée depuis 1981 dans des populations adultes variées. Measured in: 30 adults aged 64 and over with cough of at least three weeks, prospectively evaluated with an anatomic diagnostic protocol. Cette étude particulière était de petite taille et menée chez des adultes âgés, de sorte que le taux exact de réussite de 100 % n'est pas une promesse pour tout le monde, et un fumeur ou une personne sous inhibiteur de l'ECA a des causes probables différentes. Le principe reste valable : une toux chronique se résout le mieux en trouvant systématiquement sa cause, le plus souvent l'écoulement nasal postérieur, l'asthme ou le reflux, non en supprimant la toux à l'aveugle.