Condition: Endométriose

L'endométriose est définie comme un tissu de type endométrial situé en dehors de l'utérus, entraînant un processus inflammatoire chronique dépendant des œstrogènes, avec lésions, adhérences et douleur. Elle touche environ 10 % des femmes en âge de procréer, est fréquemment invisible à l'échographie et confirmée par laparoscopie, et s'accompagne d'un délai diagnostique moyen de plusieurs années. La dépendance aux œstrogènes constitue la base du traitement hormonal, et l'inflammation la base du tableau symptomatique. Measured in: Narrative review of the disease mechanism, epidemiology and management in reproductive-aged women. Il s'agit d'une revue narrative d'experts qui cadre la maladie, sans mesurer l'effet d'un traitement unique, elle sert donc de contexte pour les affirmations thérapeutiques graduées, et ne constitue pas en elle-même une preuve d'essai.

Dans un modèle murin de douleur utérine induite par l'œstrogène et l'ocytocine, la curcumine, administrée par injection ou par voie intrathécale, a réduit les comportements de torsion et amélioré la mobilité. Les travaux moléculaires ont montré que la curcumine supprimait l'activation des cellules gliales et la signalisation MAPK dans les ganglions de la racine dorsale et la moelle épinière, et diminuait les médiateurs inflammatoires dont l'IL-6, le TNF-alpha, l'IL-1bêta, le CCL2 et le CXCL1. Measured in: Mouse model of uterine pain induced by estrogen and oxytocin. Il s'agit d'une étude mécanistique chez la souris, utilisant souvent des doses injectées bien supérieures à ce qu'une personne absorbe à partir du curcuma oral ; elle explique donc une voie plausible, sans montrer que la curcumine soulage la douleur de l'endométriose chez la femme.

Dans un essai randomisé en double aveugle de 12 semaines, le diénogest à 2 mg par jour a réduit la douleur pelvienne associée à l'endométriose sur une échelle visuelle analogique de 100 mm d'une moyenne de 27.4 mm, contre 15.1 mm avec le placebo, soit une différence de 12.3 mm en faveur du diénogest (P < 0.0001). Le recours aux antalgiques de secours a changé modestement dans les deux groupes, et le diénogest a été généralement bien toléré. Measured in: 198 women with laparoscopically confirmed endometriosis-associated pelvic pain, randomized to dienogest 2 mg or placebo for 12 weeks. Ceci mesure la douleur sur 12 semaines, pas la fertilité ni le contrôle à long terme de la maladie, et le diénogest est un progestatif qui empêche la grossesse pendant sa prise, il ne convient donc pas à une femme cherchant activement à concevoir.

Sur 24 semaines, le diénogest à 2 mg par jour et l'acétate de leuproréline dépôt ont produit un soulagement de la douleur quasi identique (réduction sur l'échelle visuelle analogique de 47.5 mm contre 46.0 mm), satisfaisant au critère d'équivalence. Le diénogest a provoqué moins d'effets hypoestrogéniques tels que des bouffées de chaleur et une perte osseuse bien moindre : la densité osseuse lombaire moyenne a varié de +0.25 % avec le diénogest contre -4.04 % avec la leuproréline (P = 0.0003). Measured in: 252 women with confirmed endometriosis randomized to dienogest 2 mg daily or depot leuprolide acetate for 24 weeks. Ceci montre que les deux traitements sont similaires pour la douleur sur 24 semaines, non que l'un ou l'autre l'abolit, et l'avantage osseux compte surtout lors d'un usage plus long ; tous deux suppriment l'ovulation et ne conviennent pas en cas de désir de conception.

Dans une extension en ouvert poursuivant le diénogest à 2 mg par jour jusqu'à 53 semaines, la douleur pelvienne a diminué progressivement pendant le traitement (P < 0.001) et les irrégularités des saignements se sont stabilisées avec le temps. Parmi le sous-groupe suivi après l'arrêt, la réduction de la douleur pelvienne a persisté pendant au moins 24 semaines après l'arrêt du traitement. Les événements indésirables étaient généralement légers ou modérés et ont entraîné un arrêt du traitement chez 2.4 % des participantes. Measured in: 168 women continuing into an open-label extension of dienogest treatment, with 34 followed during a treatment-free period. Il s'agit d'une extension en ouvert à un seul bras, sans groupe témoin, elle montre donc la durabilité sous traitement continu, sans prouver que le médicament a surpassé une alternative sur le long terme.

Une revue Cochrane de dix essais randomisés (973 participants) a trouvé des preuves de qualité modérée que la chirurgie laparoscopique pour traiter l'endométriose légère à modérée réduit la douleur globale et augmente les taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours par rapport à la cœlioscopie diagnostique seule. Des preuves de faible qualité provenant d'une étude ont montré que l'excision et l'ablation sont similairement efficaces pour la douleur. Measured in: Ten randomized trials of 973 women with pain or subfertility from endometriosis, mostly comparing laparoscopic ablation or excision with diagnostic laparoscopy. Les preuves couvrent la maladie légère à modérée ; la maladie sévère n'a pas été bien étudiée, la douleur peut revenir avec le temps, et la revue a trouvé des données insuffisantes sur les dommages chirurgicaux pour évaluer la sécurité.

Dans l'essai randomisé en double aveugle SAGE, 69 jeunes femmes (âgées de 12 à 25 ans) atteintes d'endométriose confirmée chirurgicalement ont pris de la vitamine D3 2000 UI, de l'huile de poisson 1000 mg ou un placebo quotidiennement pendant 6 mois. La douleur sur une échelle visuelle analogique s'est améliorée dans le bras vitamine D (7.0 à 5.5), mais le bras placebo s'est amélioré d'un montant presque identique (6.0 à 4.4), et aucun bras de complément ne différait significativement du placebo. Measured in: 69 women aged 12 to 25 with surgically confirmed endometriosis and pelvic pain, randomized to vitamin D3, fish oil or placebo for 6 months. L'essai était petit et la forte amélioration sous placebo rend tout véritable effet du complément difficile à détecter, cela argumente donc contre le fait de se fier à ces gélules comme traitement isolé de la douleur, sans trancher leur valeur pour la prévention.

Une revue Cochrane a identifié cinq essais (612 femmes) portant sur la pilule contraceptive orale combinée pour l'endométriose. Seuls trois (404 femmes) ont fourni des données analysables. Comparée au placebo, la pilule a réduit la douleur menstruelle rapportée par les patientes en fin de traitement, mais ce résultat reposait sur un seul petit essai avec de larges intervalles de confiance, et la revue a jugé le niveau de certitude très faible. Measured in: Five randomized trials of the combined oral contraceptive pill in 612 women with endometriosis, three analyzable. Les données sont de très faible certitude et reposent sur un seul petit essai contrôlé par placebo, l'utilisation large de la pilule en première intention repose donc davantage sur l'expérience clinique et sa commodité que sur des données d'essais solides spécifiques à l'endométriose.

Une revue Cochrane sur les AINS pour la douleur d'endométriose n'a pu analyser qu'un seul petit essai portant sur 24 femmes comparant le naproxène au placebo, qui n'a pas montré d'effet clair sur le soulagement de la douleur (rapport de cotes 3.27, IC à 95 % de 0.61 à 17.69). La certitude était très faible, et la revue n'a pu se prononcer sur la capacité des AINS à soulager la douleur d'endométriose. Measured in: One analyzable randomized trial of 24 women comparing naproxen with placebo for endometriosis-associated pain. Très peu a été testé ici, de sorte que le résultat discret reflète une lacune dans les études, et non un échec mesuré ; les AINS restent une première étape courante pour la douleur et ont leurs propres effets gastriques et rénaux.

Dans dix essais, les six ayant rapporté la douleur ont montré que l'acupuncture réduisait la douleur liée à l'endométriose d'une moyenne de 1.36 point sur une échelle de 0 à 10 par rapport à divers contrôles (IC à 95 % 1.01 à 1.72, P < 0.0001), et elle a réduit le CA-125 sanguin périphérique. Un seul petit essai pilote a utilisé une aiguille placebo et évalué l'aveugle ; les effectifs allaient de 8 à 36 par bras. Measured in: Ten trials of acupuncture for endometriosis-related pain, with 8 to 36 patients per arm and mostly non-placebo controls. Presque aucun des essais ne pouvait aveugler les participants et tous étaient petits, de sorte que l'effet regroupé est un signal précoce encourageant pour la douleur, et non un résultat établi, et l'acupuncture est utilisée pour le schéma plus large, et non pour éliminer les dépôts.

Dans la Nurses' Health Study II (586,153 personnes-années, 1,199 cas confirmés par laparoscopie), l'apport total en graisses n'était pas lié à l'endométriose, mais les femmes dans le cinquième le plus élevé d'apport en oméga-3 à longue chaîne avaient 22 % de chances en moins d'être diagnostiquées que celles dans le cinquième le plus bas (IC à 95 % 0.62 à 0.99, P-tendance 0.03), tandis que le cinquième le plus élevé en graisses trans comportait un risque environ 48 % plus élevé que le plus bas. Measured in: Prospective cohort of US women in the Nurses' Health Study II, 1,199 incident laparoscopically confirmed endometriosis cases over 12 years. What could explain it instead: Long-chain omega-3 intake tracks with overall diet quality and health-conscious behavior, so part of the lower risk may reflect the wider dietary pattern, not the fat itself.. Il s'agit d'une association de risque sur des années mesurée par questionnaire alimentaire chez des femmes sans diagnostic préalable, cela concerne donc la réduction du risque de développer la maladie, et non le traitement d'une maladie déjà présente.

Parmi 70,556 femmes de la Nurses' Health Study II (1,385 cas confirmés sur 14 ans), celles consommant plus de 3 portions de produits laitiers par jour avaient 18 % de chances en moins d'être diagnostiquées que celles en consommant 2 (rapport de taux 0.82, IC à 95 % 0.71 à 0.95, P-tendance 0.03). Les femmes dans le cinquième le plus élevé de 25-hydroxyvitamine D plasmatique prédite avaient un risque 24 % plus faible que le plus bas (rapport de taux 0.76, IC à 95 % 0.60 à 0.97, P-tendance 0.004). Measured in: Prospective cohort of 70,556 US women in the Nurses' Health Study II, 1,385 incident laparoscopically confirmed endometriosis cases. What could explain it instead: Dairy and vitamin-D intake track with overall diet, body weight and physical activity, any of which could carry part of the association independent of the nutrients themselves.. Le taux de vitamine D était prédit à partir du régime alimentaire et du mode de vie, et non mesuré dans le sang, et il s'agit d'une association de risque chez des femmes sans diagnostic préalable, elle pointe donc vers la prévention, et non le traitement.

Parmi 102,197 femmes préménopausées de la Nurses' Health Study II (996,422 personnes-années, 2,703 cas confirmés), les femmes les plus actives (42 MET-heures par semaine ou plus) n'ont présenté qu'une légère réduction de l'incidence de l'endométriose par rapport aux moins actives (moins de 3 MET-heures), rapport de taux 0.89, après ajustement pour l'IMC, le tabagisme, la parité, l'infertilité et les facteurs menstruels. Le rapport antérieur faisant état d'une forte association inverse n'a pas été confirmé. Measured in: Prospective cohort of 102,197 premenopausal US women in the Nurses' Health Study II, 2,703 incident laparoscopically confirmed cases. What could explain it instead: Pelvic pain can itself reduce how much a woman exercises, so undiagnosed early disease could lower activity levels, not the reverse, blunting or reversing the apparent link.. Ceci mesure le risque de développer l'endométriose, et non le fait que l'exercice soulage la douleur chez les femmes déjà atteintes, chez qui le mouvement reste valorisé pour l'inflammation, l'humeur et la gestion de la douleur.

Une revue Cochrane a trouvé deux essais randomisés chinois (158 femmes). Après une chirurgie laparoscopique, la médecine par plantes chinoises a donné un soulagement symptomatique comparable au médicament gestrinone (RR 1.04, IC à 95 % 0.91 à 1.18) avec moins d'effets secondaires rapportés. Aucun essai n'a comparé la médecine par plantes à un placebo. Measured in: Two Chinese randomized trials of 158 women taking Chinese herbal medicine after laparoscopic surgery for endometriosis. Avec seulement deux petits essais et aucune comparaison avec un placebo, il s'agit d'un signal préliminaire ; en médecine chinoise, le schéma décide de la formule, de sorte qu'un mélange qui convient à une femme peut être inadapté à une autre, et les produits vendus directement au public ont un historique documenté d'adultération.

Dans une étude observationnelle portant sur des femmes ayant des endométriomes ovariens, 24 de celles prenant de la N-acétylcystéine ont annulé une laparoscopie prévue parce que le kyste avait rétréci ou disparu ou que la douleur s'était atténuée, contre 1 parmi les femmes non traitées. Huit grossesses ont eu lieu dans le groupe N-acétylcystéine et 6 dans le groupe non traité. Les auteurs ont rapporté que le composé était bien toléré sans effets secondaires. Measured in: Women with ovarian endometriomas choosing N-acetylcysteine compared with untreated women awaiting surgery. What could explain it instead: Women who opted for the supplement may have had smaller or less aggressive cysts, or been more motivated to avoid surgery, either of which could explain the difference apart from the supplement.. Les femmes n'étaient pas randomisées, de sorte que celles qui ont choisi le complément pourraient avoir différé de celles qui ne l'ont pas fait ; le résultat nécessite un essai randomisé approprié avant de pouvoir être utilisé avec confiance.