Condition: Syndrome de l'intestin irritable

Black et ses collègues ont regroupé des essais randomisés portant sur les interventions diététiques dans le SII. Le régime pauvre en FODMAP arrivait en tête à la fois pour les symptômes globaux et la douleur abdominale, devant les conseils diététiques standards et d'autres approches d'élimination. Les essais étaient de petite taille, difficiles à mettre en aveugle (les personnes peuvent deviner ce qu'elles mangent), et le niveau de certitude global a été jugé faible. Le régime est un outil en trois étapes, pas un mode d'alimentation à vie : une restriction stricte de quelques semaines, puis une réintroduction structurée pour identifier les déclencheurs personnels, puis le régime à long terme le moins restrictif possible. Rester indéfiniment en phase stricte restreint l'alimentation et peut priver les bactéries intestinales bénéfiques, c'est pourquoi cela se fait avec un diététicien.

Moayyedi et ses collègues ont distingué les fibres par type. Les fibres solubles (psyllium, cosse d'ispaghula) ont réduit le risque relatif de symptômes persistants à environ 0.83, soit un nombre de sujets à traiter d'environ 7. Les fibres insolubles (son) n'ont montré aucun bénéfice par rapport au placebo. En pratique, il est conseillé d'ajouter les fibres solubles progressivement, car commencer directement à dose complète peut provoquer des ballonnements et des gaz pendant la première ou les deux premières semaines avant que les symptômes ne s'améliorent.

Des essais regroupés distinguant le son insoluble des fibres solubles ont montré que le son n'était pas plus efficace que le placebo pour les symptômes globaux (risque relatif 1.02, IC à 95 % : 0.82 à 1.27), et la revue n'a trouvé aucune preuve de préjudice. C'est l'une des raisons pour lesquelles les conseils généraux de consommation élevée de fibres peuvent échouer dans le SII. Le levier est le type de fibre, pas la quantité.

L'huile de menthe poivrée relâche le muscle lisse intestinal en bloquant les canaux calciques. Les méta-analyses des préparations à enrobage gastro-résistant retrouvent un bénéfice constant pour les symptômes globaux et la douleur abdominale par rapport au placebo, l'un des meilleurs nombres de sujets à traiter parmi les traitements du SII. L'effet secondaire courant est le reflux et les brûlures d'estomac, que l'enrobage gastro-résistant (conçu pour libérer le contenu plus bas dans l'intestin) réduit sans les supprimer. Elle fait partie des premières options que les recommandations suggèrent d'essayer car elle est peu coûteuse et à faible risque.

Ford et ses collègues ont regroupé des essais randomisés sur les antispasmodiques dans le SII. Des agents tels que l'otilonium, la hyoscine et la mébévérine ont amélioré la douleur abdominale et les symptômes globaux par rapport au placebo, avec un profil d'effets secondaires favorable au niveau regroupé, bien que les médicaments individuels diffèrent et que certains présentent des effets anticholinergiques tels que la sécheresse buccale. Ils conviennent aux symptômes à prédominance de crampes et peuvent être pris à la demande autour des repas.

L’hypnothérapie centrée sur l’intestin est un programme standardisé, généralement de sept à douze séances, qui utilise une relaxation focalisée et des suggestions visant à normaliser la sensation et la fonction intestinales. Schaefert et ses collègues l’ont trouvée supérieure aux conditions de contrôle pour l’amélioration des symptômes, avec une durabilité au suivi. Elle agit sur l’axe intestin-cerveau, et non directement sur l’alimentation ou la motilité, ce qui explique pourquoi elle peut aider lorsque les changements alimentaires n’y sont pas parvenus. L’accès est la principale limite : les praticiens formés sont rares, bien que des programmes délivrés par application soient à l’étude.

Black et ses collègues ont classé les thérapies psychologiques dans une méta-analyse en réseau. La TCC (y compris ses formes centrées sur l’intestin et délivrées par internet) et l’hypnothérapie centrée sur l’intestin sont ressorties parmi les plus efficaces pour les symptômes globaux du SII par rapport au contrôle. Ces thérapies agissent sur l’axe intestin-cerveau, la signalisation bidirectionnelle entre le tube digestif et le système nerveux, et leur bénéfice est la preuve que cet axe constitue une cible thérapeutique réelle, non que le trouble est d’origine psychologique. Les essais sont difficiles à mener en insu et l’abandon est fréquent, si bien que les tailles d’effet comportent une part d’incertitude.

ATLANTIS a randomisé 463 adultes atteints de SII en médecine générale au Royaume-Uni pour recevoir de l’amitriptyline à faible dose titrée (10 à 30 mg) ou un placebo comme traitement de deuxième intention. Le groupe amitriptyline a présenté une amélioration cliniquement significative sur l’échelle de sévérité du SII, environ 27 points de moins que le placebo à 6 mois, et était plus susceptible de rapporter un soulagement global. À ces doses, le médicament agit comme un neuromodulateur de l’axe intestin-cerveau, atténuant la signalisation douloureuse viscérale et ralentissant le transit, ce qui le rend également mieux adapté au profil à prédominance diarrhéique. Les effets anticholinergiques tels que la bouche sèche et la somnolence sont fréquents ; l’essai a laissé les patients ajuster eux-mêmes la dose pour les gérer.

La rifaximine est un antibiotique peu absorbé qui agit sur les bactéries intestinales sans qu’une grande partie n’atteigne le reste du corps. Menees et ses collègues ont regroupé 5 essais randomisés et l’ont trouvée plus efficace que le placebo pour les symptômes globaux du SII (odds ratio 1.57, IC 95 % 1.22 à 2.01) et pour les ballonnements (odds ratio 1.55, IC 95 % 1.23 à 1.96), avec un nombre nécessaire à traiter d’environ 10 pour chacun et des effets indésirables non supérieurs au placebo. Les deux essais de phase 3 TARGET ont testé 550 mg trois fois par jour pendant deux semaines dans le SII sans constipation et ont trouvé un soulagement des symptômes globaux chez 40.7 % sous rifaximine contre 31.7 % sous placebo. Elle est homologuée pour les sous-types à prédominance diarrhéique et mixte, pas pour la constipation. Le bénéfice est modeste et les symptômes rechutent souvent, si bien qu’un clinicien la considère comme une option de prescription, en pesant les cures répétées face au principe général de restriction des antibiotiques, et non comme un premier choix.

Ford et ses collègues ont regroupé des essais sur les probiotiques, prébiotiques et synbiotiques dans le SII. L’estimation combinée favorisait les probiotiques pour les symptômes globaux, mais l’hétérogénéité entre études était substantielle, les produits et souches variaient largement, et les preuves ne permettaient pas d’identifier quelle espèce, souche ou dose était responsable. C’est pourquoi un probiotique générique vendu comme remède au SII fait des promesses excessives : l’effet de catégorie est faible et incohérent, et le bénéfice, lorsqu’il existe, est spécifique à la souche. Une approche raisonnable consiste à essayer un seul produit pendant environ quatre semaines et à arrêter si rien ne change.

Johannesson and colleagues randomized 102 adults with IBS to a physical-activity intervention or usual care over 12 weeks. The active group improved on the IBS severity scoring system, and significantly fewer of them worsened. Exercise plausibly helps through faster transit, reduced stress arousal and effects on the gut-brain axis. The trial was small and unblinded, so this sits as an encouraging early finding, and the intervention is cheap and broadly beneficial.

Klem and colleagues pooled cohort studies following people after acute enteric infection. The prevalence of new IBS afterwards was about 10%, and the risk of IBS was roughly fourfold higher than in uninfected comparators, with risk still elevated years later. Bacterial infection, more severe illness and psychological stress at the time raised the risk. Post-infectious IBS gives a concrete, non-psychological origin for a large subgroup and points to low-grade immune activation and altered gut nerves and microbiota as mechanisms.

The Rome IV framework reclassified IBS and related conditions as disorders of gut-brain interaction. The recognized mechanisms include altered motility, visceral hypersensitivity (the gut registering normal events as painful), low-grade mucosal immune activation, shifts in the gut microbiome, changes in intestinal permeability, and altered central processing of visceral signals. This reframing replaces the older idea of a purely functional or psychosomatic complaint. The gut-brain axis runs both ways, so psychological stress does modulate symptoms, but the physiological changes are measurable and the disorder is not imagined.

IgG antibodies to foods are a normal marker of dietary exposure and tolerance, not of intolerance, so a panel of positive foods does not identify triggers. The American College of Gastroenterology guideline recommends against IgG food-antibody testing to guide the diet in IBS. The most-cited supporting study, an RCT of IgG-guided elimination, reported a symptom benefit but was hampered by imperfect blinding and a modest between-group difference, and it has not been reliably reproduced. A structured elimination and reintroduction, done with guidance, is the sounder way to find your dietary triggers.

A systematic review and meta-analysis found biopsy-confirmed celiac disease more common among people with IBS symptoms across all IBS subtypes than in comparison groups, with a pooled odds ratio of 4.48. The excess was not seen in North American studies. Because celiac disease is treatable and its untreated course carries serious harm, guidelines recommend serologic testing (such as tissue transglutaminase antibodies) as part of the diagnostic work-up. This is one of the concrete reasons an IBS diagnosis is reached after excluding specific conditions.