Condition: Dégénérescence maculaire liée à l'âge

Chez les participants ayant une DMLA intermédiaire, ou une DMLA avancée dans un œil, une formule quotidienne de vitamine C, vitamine E, bêta-carotène et zinc (avec cuivre) a réduit d'environ 25 % les chances de progression vers une DMLA avancée (rapport de cotes 0.72) et d'environ 19 % le risque de perte de vision modérée sur une médiane de 6.3 ans. Les participants sans DMLA ou avec seulement une DMLA précoce n'ont montré aucun bénéfice. Measured in: 3,640 people aged 55 to 80 with a range of AMD severity, randomized to antioxidants plus zinc, antioxidants alone, zinc alone, or placebo. Le bénéfice était limité à ceux ayant déjà une DMLA intermédiaire ou une DMLA avancée dans un œil ; la formule n'a rien ralenti chez les personnes sans DMLA ou avec une DMLA précoce, et elle ne restaure pas la vision déjà perdue. Cette formule originale contenait du bêta-carotène, retiré ultérieurement pour les raisons indiquées dans l'affirmation de sécurité.

L'ajout d'acides gras oméga-3 (350 mg de DHA plus 650 mg d'EPA par jour) à la formule AREDS n'a produit aucune réduction significative de la progression vers une DMLA avancée par rapport à la formule sans eux (rapport de risque 0.97, non significatif) sur une médiane de cinq ans. Measured in: 4,203 people aged 50 to 85 at high risk of advanced AMD, in a factorial randomized trial. Il s'agissait du complément isolé mesuré par rapport à un critère clinique dur ; le poisson gras consommé comme aliment s'inscrit toujours dans le schéma alimentaire associé à un risque plus faible, ce qui constitue une ligne de preuves distincte. L'essai a testé une dose et une formulation de DHA et d'EPA.

Dans l'étude MARINA, le ranibizumab mensuel a maintenu la vision (moins de 15 lettres perdues) chez environ 95 % des personnes atteintes de DMLA néovasculaire à un an contre 62 % sous simulation, et environ 34 % ont gagné 15 lettres ou plus contre 5 % sous simulation. Dans ANCHOR, le ranibizumab a maintenu la vision chez environ 94 à 96 % des patients contre 64 % sous thérapie photodynamique, avec une amélioration moyenne de la vision sous traitement. Measured in: 716 people in MARINA (minimally classic or occult lesions) and 423 in ANCHOR (predominantly classic lesions), both randomized trials. Le bénéfice dépend d'un traitement rapide et continu, et le schéma de l'essai était une injection mensuelle ; les injections comportent un faible risque d'infection intraoculaire et sont réalisées par un spécialiste. Elles traitent la forme humide, et non la forme sèche.

À un an, le bévacizumab, bien moins coûteux, s'est révélé non inférieur au ranibizumab pour l'acuité visuelle dans la DMLA néovasculaire, avec des gains moyens de 8.0 contre 8.5 lettres (différence comprise dans la marge d'équivalence prédéfinie). Les taux de décès, d'infarctus du myocarde et d'AVC étaient similaires entre les deux médicaments, bien que les événements indésirables systémiques graves globaux (surtout des hospitalisations) aient été un peu plus fréquents avec le bévacizumab (24.1 % contre 19.0 % ; risque relatif 1.29, IC à 95 % 1.01 à 1.66), une différence que des analyses ultérieures n'ont pas confirmée de façon constante. Measured in: 1,208 people with neovascular AMD randomized to bevacizumab or ranibizumab, monthly or as-needed (CATT). Les deux médicaments étaient équivalents pour la vision, ce qui importe car le bévacizumab coûte une fraction du prix du ranibizumab ; l'essai a noté une petite différence dans certains événements graves non oculaires, que des analyses ultérieures n'ont pas confirmée de façon constante.

Dans la comparaison directe, le remplacement du bêta-carotène par la lutéine (10 mg) plus la zéaxanthine (2 mg) était associé à une réduction supplémentaire d'environ 18 % de la progression vers une DMLA avancée (rapport de risque 0.82, IC à 95 % 0.69 à 0.96), et le bénéfice était le plus important chez les participants dont l'apport alimentaire en ces pigments était le plus faible. Measured in: Subgroup and secondary analyzes within the 4,203-participant AREDS2 trial. La comparaison primaire globale de l'ajout de lutéine et de zéaxanthine à la formule n'était pas statistiquement significative ; le chiffre de 18 % provient de l'analyse secondaire pré-spécifiée substituant directement les pigments au bêta-carotène, il s'agit donc de preuves étayantes, et non confirmatoires.

En regroupant les preuves observationnelles, le tabagisme actuel était le facteur de risque modifiable le plus constant pour la DMLA tardive, les fumeurs actuels portant un risque environ deux à trois fois plus élevé que les non-fumeurs, avec une relation dose-réponse claire selon les paquets-années, et le risque déclinant vers celui des non-fumeurs au fil des années après l'arrêt. Measured in: Systematic reviews and meta-analyzes of population cohort and case-control studies of AMD risk factors. Les études sous-jacentes sont observationnelles, de sorte que la confusion résiduelle ne peut pas être exclue, mais la taille, la cohérence et la relation dose-réponse de l'association avec le tabagisme en font le facteur de risque modifiable le plus fort identifié. Les revues rapportent la DMLA tardive globalement, sans séparer clairement la forme sèche et la forme humide.

En regroupant deux longues cohortes populationnelles, les personnes dans le quintile le plus élevé d'adhérence à un régime méditerranéen avaient environ 40 % de risque en moins de développer une DMLA avancée incidente que celles dans le quintile le plus bas (rapport de risque environ 0.59), l'association se maintenant après ajustement sur les facteurs de risque connus. Measured in: 4,996 people in the Rotterdam Study (RS-I) and the Alienor Study, followed for incident advanced AMD (EYE-RISK Consortium). What could explain it instead: Healthy-user bias: people who eat closest to a Mediterranean pattern also tend to be less likely to smoke, more active and of higher socioeconomic status, all of which independently affect AMD risk. The analysis adjusted for measured factors but cannot remove unmeasured ones.. L'association concernait spécifiquement la DMLA avancée, et l'effet pour la DMLA précoce était plus faible. Il s'agit de preuves fondées sur un schéma alimentaire, et non d'un essai, elle montre donc un lien cohérent, et non la preuve que modifier l'alimentation modifie le résultat.

Les personnes dans le cinquième le plus élevé d'apport en caroténoïdes avaient environ 43 % de risque en moins de DMLA avancée que celles dans le cinquième le plus bas (rapport de cotes 0.57). Les épinards et les choux verts, riches en lutéine et en zéaxanthine, montraient l'association individuelle la plus forte, l'apport le plus élevé étant lié à environ la moitié du risque. Measured in: 356 people with advanced AMD and 520 controls in the multicenter Eye Disease Case-Control Study. What could explain it instead: Recall bias and healthy-diet clustering: people eating more leafy greens differ in other health behaviors, and diet was reported after diagnosis, which can color recall.. En tant qu'étude cas-témoins interrogeant les personnes sur ce qu'elles mangeaient, elle est sujette au biais de mémorisation et ne peut pas établir de causalité, mais c'est la constatation classique qui a d'abord pointé vers les pigments maculaires et elle concorde avec les preuves ultérieures fondées sur les schémas alimentaires.

OAKS et DERBY étaient deux essais de phase 3 multicentriques, en double insu, contrôlés contre simulacre, incluant 1,258 personnes âgées de 60 ans et plus atteintes d'atrophie géographique liée à la DMLA, randomisées pour recevoir du pegcétacoplan intravitréen mensuellement, tous les deux mois, ou un simulacre. À 24 mois, le pegcétacoplan mensuel a ralenti la croissance de la lésion d'atrophie en autofluorescence du fond d'œil de 22 % dans OAKS (différence moyenne des moindres carrés -0.90 mm2, IC à 95 % -1.30 à -0.50) et de 19 % dans DERBY (-0.75 mm2, -1.15 à -0.34), le bras tous les deux mois suivant de près. Les critères secondaires clés de fonction visuelle, y compris l'acuité visuelle corrigée au mieux et la lecture fonctionnelle, n'ont montré aucune différence par rapport au simulacre à 24 mois. Une DMLA exsudative (humide) nouvellement apparue est survenue chez 11 % à 13 % des yeux sous injections mensuelles contre 2 % à 4 % sous simulacre. Ainsi, le médicament ralentit de manière fiable la progression structurelle sur laquelle il a été approuvé, tandis que son effet sur la vision qu'une personne utilise réellement n'est pas encore démontré.