Condition: Syndrome des ovaires polykystiques

Par rapport au placebo ou à l'absence de traitement, la metformine a amélioré l'ovulation (RC 2.55, IC à 95 % 1.81 à 3.59, 14 études, 701 femmes), la grossesse clinique (RC 1.93, IC à 95 % 1.42 à 2.64, 9 études, 1027 femmes) et la fréquence menstruelle (RC 1.72, IC à 95 % 1.14 à 2.61), avec une amélioration possible des naissances vivantes (RC 1.59, IC à 95 % 1.00 à 2.51, preuves de faible qualité). Les effets secondaires gastro-intestinaux étaient beaucoup plus fréquents (RC 4.76). Measured in: 48 RCTs (4451 women) of insulin-sensitizing drugs for anovulatory PCOS, 42 involving metformin (4024 women). La qualité des preuves allait de très faible à modérée, et le signal sur les naissances vivantes n'a atteint le seuil que de justesse (borne inférieure de l'IC à 1.00). Pour la fertilité en particulier, les agents inducteurs de l'ovulation comme le létrozole surpassent la metformine utilisée seule ; le rôle le plus net de la metformine est métabolique et en complément.

Sur un maximum de cinq cycles de traitement, les femmes recevant du létrozole ont connu davantage de naissances vivantes cumulées que celles sous clomifène (103 sur 374, 27.5 %, contre 72 sur 376, 19.1 % ; rapport de taux 1.44, IC à 95 % 1.10 à 1.87, P = 0.007) ainsi qu'un taux d'ovulation cumulé plus élevé (61.7 % contre 48.3 % des cycles, P < 0.001). Il n'y avait pas de différence significative concernant les pertes de grossesse ou les anomalies congénitales globales. Measured in: 750 women aged 18 to 40 with PCOS (modified Rotterdam criteria) and a fertile male partner, in a double-blind US multicentre trial. Cela a établi le létrozole comme inducteur de l'ovulation de premier choix pour le SOPK. Il a été étudié chez des femmes ayant une trompe perméable, une cavité utérine normale et un partenaire avec un spermogramme adéquat ; il traite donc spécifiquement l'obstacle ovulatoire, et non toutes les causes d'infertilité. Le létrozole est prescrit et son cycle est surveillé médicalement.

Dans un essai factoriel, les taux de naissances vivantes ne différaient pas entre l'acupuncture active et l'acupuncture contrôle (100 sur 458, 21.8 %, contre 105 sur 468, 22.4 % ; différence -0.6 %, IC à 95 % -5.9 % à 4.7 %), tandis que le clomifène surpassait clairement le placebo (28.7 % contre 15.4 %). Il n'y avait pas d'interaction entre l'acupuncture et le clomifène. Measured in: 1000 Chinese women with PCOS randomized 1:1:1:1 to active or control acupuncture, each with clomiphene or placebo, across 21 sites. Cet essai vaste et bien mené ne soutient pas l'acupuncture comme traitement de l'infertilité dans le SOPK, et il est inclus pour que l'affirmation sur la fertilité de cette page reste correctement calibrée. L'acupuncture a un long usage traditionnel pour la régulation menstruelle et le bien-être, et ce résultat concerne le critère des naissances vivantes qu'il était conçu pour tester, et non ces autres objectifs.

Ajoutée aux soins standard, la berbérine a amélioré le taux d'ovulation (RR 1.41, IC à 95 % 1.26 à 1.60), le taux de grossesse clinique (RR 1.96, IC à 95 % 1.59 à 2.41) et l'épaisseur endométriale (différence moyenne pondérée de 1.62 mm), et a réduit l'hormone lutéinisante et la testostérone totale, par rapport aux soins standard seuls. Measured in: 10 RCTs involving 713 women with PCOS, testing berberine as adjuvant therapy for reduced fertility. Les essais inclus étaient pour la plupart de petite taille et provenaient en grande partie de bases de données en langue chinoise, et les auteurs appellent à d'autres essais avant de tirer des conclusions fermes. La berbérine agit comme un agent métabolique, peut interagir avec des médicaments sur ordonnance, et son usage relève d'un praticien et d'un produit traçable.

L'intervention sur le mode de vie (alimentation, exercice ou comportementale, ou une combinaison) a réduit l'indice d'androgènes libres d'une moyenne de 1.11 (IC à 95 % -1.96 à -0.26, 6 essais randomisés contrôlés, N = 204), a réduit le poids d'une moyenne de 3.7 lb (1.68 kg) (IC à 95 % -2.66 à -0.70, 9 essais randomisés contrôlés, N = 353) et a réduit l'IMC de 0.34 kg/m² (IC à 95 % -0.68 à -0.01, 12 essais randomisés contrôlés, N = 434), par rapport à un traitement minimal ou absent. Measured in: 15 randomized trials with 498 women with PCOS, comparing lifestyle treatment against minimal intervention or no intervention. La revue a classé toutes ces conclusions comme de faible qualité, principalement en raison du risque de biais et de l'hétérogénéité, et aucun essai inclus n'a rapporté des naissances vivantes, des fausses couches ou la régularité menstruelle ; cela mesure donc les changements hormonaux et pondéraux, et non les résultats de grossesse. Les changements absolus sont des moyennes modestes : pour une femme donnée, l'effet d'une perte de poids peut être considérablement plus important que la moyenne regroupée.

Mode de vie plus metformine, comparé au mode de vie avec ou sans placebo, a produit un IMC plus bas (différence moyenne -0.73 kg/m², IC à 95 % -1.14 à -0.32) et davantage de cycles menstruels (différence moyenne 1.06, IC à 95 % 0.30 à 1.82) à 6 mois. Il n'y avait pas de différence claire entre les deux groupes concernant les marqueurs de résistance à l'insuline, la glycémie, les lipides, la pression artérielle, l'hyperandrogénisme ou la qualité de vie. Measured in: 12 RCTs comprising 608 women with PCOS diagnosed by Rotterdam criteria, at any age or BMI. Les essais étaient petits, courts (principalement 6 mois) et exposés à un risque de biais, et la metformine est bien connue pour être difficile à maintenir en raison des effets secondaires gastro-intestinaux, ce que les chiffres regroupés ne saisissent pas. Le bénéfice s'ajoute au mode de vie, et ne le remplace pas.

Par rapport aux soins habituels, l'exercice a réduit l'insuline à jeun (différence moyenne -2.44 uUI/mL, IC à 95 % -4.24 à -0.64), l'HOMA-IR (-0.57, IC à 95 % -0.99 à -0.14), le cholestérol total, le cholestérol LDL et les triglycérides, et a amélioré le VO2 max, le tour de taille et le pourcentage de masse grasse. Les analyses post-intervention ont également montré un IMC plus bas (-1.02 kg/m²). Measured in: 18 randomized or quasi-randomized trials (27 papers) of exercise, or exercise plus diet, in women with PCOS. La revue a classé la plupart de ces effets comme de faible ou très faible qualité, les intervalles de confiance sont larges, et plusieurs résultats étaient sensibles à l'ajout ou au retrait d'un seul essai. Les gains étaient les plus importants chez les participants en surpoids et dans les programmes aérobies supervisés. Elle n'a pas pu séparer l'exercice de l'alimentation lorsque les deux étaient combinés.

Dans la revue ayant orienté les recommandations internationales 2023 sur le SOPK, le myo-inositol ou le D-chiro-inositol (DCI) a amélioré certaines mesures métaboliques, avec un bénéfice possible du DCI sur l'ovulation, sans effet clair sur plusieurs autres critères. La metformine pourrait améliorer le rapport taille-hanches et l'hirsutisme davantage que l'inositol, sans différence probable sur les critères de reproduction, et l'inositol a provoqué beaucoup moins d'effets secondaires gastro-intestinaux que la metformine. Measured in: 30 trials (n=2230; 1093 on inositol, 1137 controls), 19 pooled in meta-analyzes, in women with PCOS. Les auteurs ont conclu que les preuves en faveur de l'inositol dans le SOPK sont limitées et non concluantes, et ont présenté le choix comme relevant d'une décision partagée. La lecture raisonnable est que l'inositol constitue une première option bien tolérée dont le bénéfice n'est pas certain, et non un équivalent prouvé de la metformine sur tous les plans.

Sur 12 semaines, une association myo-inositol/D-chiro-inositol en ratio 40:1 et la metformine ont toutes deux amélioré significativement la sensibilité à l'insuline (HOMA-IR, p < 0.001), la SHBG (p = 0.021), le volume ovarien (p < 0.001) et la régularité menstruelle (p = 0.002), ainsi que l'IMC, la qualité de vie et le stress perçu. La metformine s'est montrée légèrement supérieure sur certains marqueurs insuliniques et endocriniens. Measured in: 60 women with PCOS (Androgen Excess Society criteria) randomized 1:1 to inositol combination or metformin for 12 weeks. Il s'agit d'un seul petit essai portant sur 60 femmes sur 12 semaines, qui montre donc que les deux traitements fonctionnent à court terme, sans trancher lequel est le meilleur ; les auteurs eux-mêmes notent que l'avantage de la metformine pourrait refléter la composition des phénotypes dans ce bras. La régularité menstruelle et le stress se sont améliorés dans les deux groupes, ce qui correspond à l'attrait de l'inositol comme option mieux tolérée.

Une alimentation riche en fibres et à faible index glycémique a significativement réduit la glycémie à jeun et la résistance à l'insuline chez les femmes atteintes du SOPK. Les deux approches ont réduit les triglycérides et le cholestérol LDL, les fibres ont également augmenté le cholestérol HDL, et les deux ont augmenté la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) et réduit l'indice d'androgènes libres. Measured in: A meta-analysis of randomized clinical trials of high-fiber and low-glycemic-index or low-glycemic-load dietary interventions in women with PCOS. Les résultats ont été rapportés sous forme de différences moyennes standardisées et les essais étaient hétérogènes ; les auteurs appellent à davantage d'études de haute qualité et à des plans alimentaires personnalisés fondés sur une décision partagée. La tendance est cohérente et pointe vers la résistance à l'insuline sous-jacente à l'affection, ce qui explique pourquoi la qualité des glucides constitue un levier alimentaire de premier recours.

La spironolactone à 100 mg par jour a réduit le score de pilosité de Ferriman-Gallwey davantage que le finastéride (différence moyenne -2.43, IC à 95 % -3.29 à -1.57) et davantage que l'acétate de cyprotérone (-1.18, IC à 95 % -2.10 à -0.26) dans l'hirsutisme, et a montré une tendance positive chez les femmes atteintes du SOPK en particulier. Une dose de 50 mg n'a montré aucune différence significative par rapport à la metformine sur le score de pilosité, la testostérone ou l'HOMA-IR. Measured in: 24 RCTs of spironolactone in women with PCOS or idiopathic hirsutism. Le bénéfice le plus net sur le score de pilosité a été observé dans l'hirsutisme idiopathique ; dans le SOPK, l'effet était une tendance positive, non un résultat décisif, et la spironolactone n'a pas modifié la LH, la FSH, la cyclicité menstruelle, l'IMC ni le HOMA-IR. C'est un anti-androgène prescrit et surveillé par un clinicien, et il ne doit pas être utilisé en cas de désir de grossesse.

Parmi les traitements de l'hirsutisme, le flutamide à 250 mg deux fois par jour a réduit les scores de Ferriman-Gallwey davantage que le placebo (différence moyenne d'environ -7.4), et les contraceptifs oraux combinés ont réduit les scores par rapport à l'inclusion, bien que la comparaison entre deux types de pilules n'ait pas été statistiquement claire (différence moyenne -1.84, IC à 95 % -3.86 à 0.18). Les traitements ont duré de six à douze mois. Measured in: 157 RCTs comprising 10,550 women (mean age 25), the majority with PCOS, on interventions for hirsutism excluding laser and light therapy alone. La qualité des preuves était modérée à très faible, la plupart des essais présentaient un risque élevé de biais principalement dû à l'absence d'insu, et l'amélioration rapportée par les patientes ainsi que la qualité de vie n'ont été abordées que dans peu d'études. Le traitement de l'hirsutisme agit lentement car les cycles pileux sont lents, donc les résultats sont évalués sur plusieurs mois. Le flutamide comporte un risque de toxicité hépatique et est utilisé avec prudence.

La supplémentation en vitamine D a réduit la glycémie à jeun (différence moyenne -2.91 mg/dL, IC à 95 % -4.78 à -1.04), l'insuline (-1.98 uUI/mL, IC à 95 % -3.32 à -0.64), les triglycérides, le cholestérol total, le cholestérol VLDL et LDL chez les femmes atteintes de SOPK, sans changement significatif du cholestérol HDL. Measured in: 13 RCTs with 691 women with PCOS. Ce sont des changements moyens modestes sur des marqueurs métaboliques indirects ; la revue n'a pas évalué les cycles, la fertilité ni les résultats à long terme, et la dose la plus efficace ainsi que la durabilité de l'effet ne sont pas établies. Corriger une carence en vitamine D mesurée est raisonnable en soi ; il s'agit d'un levier métabolique d'appoint, non d'un traitement central du SOPK.