Condition: Sciatique

Le soulagement de la douleur à la jambe et le taux de rétablissement perçu étaient plus rapides avec une microdiscectomie précoce qu'avec un traitement conservateur prolongé (rapport de risque de rétablissement 1.97, IC à 95 % 1.72 à 2.22). Il n'y avait pas de différence globale significative en matière de handicap durant la première année (P = 0.13), et environ 95 % dans les deux groupes ont rapporté un rétablissement à un an. Measured in: 283 adults with severe sciatica for 6 to 12 weeks, randomized to early surgery or conservative care with surgery if needed. 39 % du groupe conservateur ont finalement eu une intervention chirurgicale dans l'année, donc cela compare la chirurgie précoce à une stratégie d'attente puis d'opération si nécessaire, non à l'évitement total de la chirurgie.

La plupart des sciatiques causées par une hernie discale lombaire s'améliorent sur des semaines à quelques mois à mesure que le matériel discal rétrécit et que l'irritation nerveuse s'apaise, et les études d'imagerie montrent que les fragments de hernie discale régressent souvent spontanément durant cette période. La chirurgie est réservée principalement aux cas sévères ou persistants et aux signes neurologiques progressifs. Measured in: Clinical review synthesizing natural history, imaging and management evidence for lumbar disc sciatica. Il s'agit d'une revue narrative, elle résume donc le domaine sans regrouper les résultats en un seul chiffre, et le rythme de récupération varie considérablement d'une personne à l'autre.

Les deux groupes se sont considérablement améliorés sur deux ans. Dans l'analyse en intention de traiter, les différences entre la chirurgie et les soins non chirurgicaux étaient faibles et non statistiquement significatives pour les critères principaux, bien qu'un taux de changement de groupe très élevé dans les deux sens ait brouillé la comparaison. Measured in: 501 surgical candidates (mean age 42, 42% women) with imaging-confirmed lumbar disc herniation and radiculopathy for at least 6 weeks. Seulement environ la moitié du groupe chirurgie a été opérée rapidement et beaucoup dans le groupe non opératoire sont passés à la chirurgie, de sorte que le résultat en intention de traiter sous-estime l'effet de l'opération elle-même ; les analyses selon le traitement réellement reçu favorisaient la chirurgie.

En regroupant des études de cohorte, les personnes ayant subi une chirurgie pour sciatique rapportaient encore une douleur et un handicap significatifs à la jambe et au dos en moyenne cinq ans plus tard, avec des scores de douleur améliorés par rapport au départ mais non résolus. La récupération est réelle mais souvent incomplète sur le long terme. Measured in: 39 cohort studies (40 records; 13,883 patients) of people followed up to 5 years after surgery for sciatica. What could explain it instead: Selection by severity. People who come to surgery tend to have started with worse or more stubborn sciatica, so higher residual symptoms may reflect who gets operated on, not the operation.. Il s'agit de cohortes à bras unique sans groupe de comparaison, elles décrivent donc le statut à long terme après chirurgie, sans prouver que la chirurgie a causé les symptômes résiduels ou que des soins non chirurgicaux auraient donné un résultat différent.

À 8 semaines, le score d'intensité de la douleur à la jambe était de 3.7 avec la prégabaline et de 3.1 avec le placebo (différence moyenne ajustée 0.5, IC à 95 % -0.2 à 1.2, P = 0.19), sans différence à 52 semaines et sans bénéfice sur le handicap ou d'autres critères secondaires. Les événements indésirables, en particulier les vertiges, étaient plus fréquents avec la prégabaline. La douleur était évaluée sur une échelle de 0 à 10. Measured in: 209 adults with moderate-to-severe sciatica, randomized to pregabalin up to 600 mg/day or matching placebo. Cela a testé spécifiquement la prégabaline jusqu'à 600 mg/jour sur 8 semaines ; cela ne dit rien de toutes les doses ou durées possibles, mais c'est un essai contrôlé contre placebo bien mené de l'usage standard.

Dans l'ensemble des essais regroupés, les gabapentinoïdes et autres anticonvulsivants n'ont apporté aucune réduction cliniquement significative de la douleur lombaire ou radiculaire lombaire par rapport au placebo, avec des preuves de forte certitude d'une augmentation des événements indésirables tels que vertiges, fatigue et difficultés de concentration. Measured in: 9 randomized trials of anticonvulsants for chronic low back pain or lumbar radicular pain. Les essais inclus variaient quant au médicament exact, à la dose et à la définition de la douleur, et la plupart étaient de taille modérée, de sorte que l'estimation combinée est plus solide pour les préjudices que pour exclure tout petit bénéfice.

Les injections épidurales de corticostéroïdes ont produit une légère réduction de la douleur à la jambe et du handicap à court terme par rapport au placebo, un effet qui n'a pas été maintenu lors d'un suivi plus long. Les préjudices graves étaient rares dans les essais. Measured in: 25 randomized trials of epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Le bénéfice moyen à court terme était faible et en dessous de ce que beaucoup qualifieraient de cliniquement important, et il n'a pas duré, donc il soulage brièvement la douleur sévère et n'est pas une solution durable.

À la semaine 4, la douleur à la jambe sur une échelle de 100 mm a diminué de 30.8 mm avec l'acupuncture contre 14.9 mm avec le simulacre (différence entre groupes -16.0 mm, IC à 95 % -21.3 à -10.6), et le handicap s'est amélioré davantage avec l'acupuncture (différence Oswestry -8.1 points). La séparation est apparue dès la semaine 2 et a persisté jusqu'à la semaine 52. Aucun événement indésirable grave n'est survenu. Measured in: 216 adults with chronic sciatica from a herniated disc, randomized to 10 sessions of acupuncture or sham over 4 weeks. Il s'agissait d'un essai unique mené dans des hôpitaux chinois avec des acupuncteurs expérimentés, de sorte que l'ampleur de l'effet pourrait ne pas se transférer à tous les contextes, et la mise en aveugle d'un simulacre d'aiguille est imparfaite.

Dans une méta-analyse en réseau couvrant la chirurgie discale, l'injection épidurale, les médicaments non opioïdes, les agents biologiques et les soins conservateurs, aucune stratégie unique ne s'est démarquée clairement comme supérieure selon les critères de jugement, et une grande partie des données probantes était de faible qualité avec une large incertitude. Measured in: 122 comparative studies (90 of them randomized or quasi-randomized trials) of treatments for sciatica, analyzed by network meta-analysis. Les comparaisons indirectes entre des essais différant par les patients, la sévérité et le moment de l'évaluation des résultats comportent une réelle incertitude, donc l'absence de gagnant clair reflète à la fois une réelle similitude et des données faibles.

Les essais regroupés ont trouvé que les anti-inflammatoires non stéroïdiens n'étaient pas plus efficaces que le placebo pour la douleur globale de la sciatique, avec des preuves de certitude seulement très faible à faible et des effets faibles et incohérents sur l'amélioration globale. Measured in: 10 randomized trials of NSAIDs in people with sciatica. Les essais étaient pour la plupart anciens et de petite taille avec un risque de biais élevé, cela reflète donc des preuves ténues, non un résultat solide, et un soulagement à court terme des symptômes chez certains individus n'est pas exclu.

En regroupant les essais randomisés, l'acupuncture a été associée à une plus grande réduction de la douleur et à une efficacité globale plus élevée pour la sciatique que les traitements de contrôle, mais la plupart des essais inclus étaient petits et à haut risque de biais. Measured in: Randomized trials of acupuncture for sciatica pooled in a systematic review and meta-analysis. Les essais inclus étaient en grande partie petits, monocentriques par pays et méthodologiquement faibles, donc le bénéfice regroupé doit être interprété comme prometteur, non établi.

Dans les études de cohorte, une douleur à la jambe plus intense ou plus ancienne au départ, une plus grande détresse psychologique et un moins bon état de santé général prédisaient un rétablissement moins bon de la sciatique traitée sans chirurgie, tandis que les résultats concernant la taille de la hernie discale elle-même étaient incohérents. Measured in: 14 original cohorts (reported in 23 articles) of prognostic factors in non-surgically treated sciatica. Les études primaires mesuraient différents facteurs de différentes manières et étaient de qualité variable, donc il s'agit de signaux cohérents, pas d'une règle de prédiction validée.

En regroupant les études diagnostiques, le test de lever de jambe tendue avait une sensibilité de 0.92 (IC à 95 % 0.87 à 0.95) mais une spécificité de seulement 0.28 (IC à 95 % 0.18 à 0.40) pour la hernie discale lombaire dans les populations chirurgicales, de sorte qu'un test négatif rend une hernie peu probable tandis qu'un test positif n'est qu'une confirmation faible. Le test de lever de jambe tendue croisé a inversé le schéma, avec une spécificité de 0.90 (IC à 95 % 0.85 à 0.94) et une sensibilité de 0.28 (IC à 95 % 0.22 à 0.35). La plupart des autres tests physiques isolés ont donné de mauvais résultats à eux seuls. Measured in: 16 cohort studies and 3 case-control studies comparing physical-examination tests against imaging or surgical findings for lumbar disc herniation. La plupart des études ont été menées dans des populations chirurgicales où la hernie discale était très fréquente, donc les chiffres pourraient se lire différemment en soins primaires, et combiner les tests fonctionne mieux qu'un seul test isolé.