Condition: Prolifération bactérienne de l'intestin grêle

Dans deux essais de phase 3 contrôlés contre placebo de conception identique (TARGET 1 et TARGET 2), une cure de deux semaines de rifaximine 550 mg trois fois par jour a apporté un soulagement adéquat des symptômes globaux du SII à 40.7 % des patients contre 31.7 % sous placebo dans l'analyse groupée (P<0.001), et un soulagement adéquat des ballonnements à 40.2 % contre 30.3 %. La différence absolue est d'environ 9 points de pourcentage, soit un NNT d'environ 11. Measured in: Adults with IBS without constipation (about 1,260 across the two trials combined), followed for 10 weeks after treatment. Ces essais ont recruté des personnes sur la base des symptômes du SII et n'ont confirmé le SIBO par aucun test, donc le résultat soutient la rifaximine pour le tableau de SII à tendance diarrhéique, sans prouver qu'elle élimine une prolifération bactérienne. Le bénéfice est modeste et les études ont été financées par le fabricant du médicament. Les populations des essais sur le SII sont majoritairement féminines.

Dans un essai de phase 3 (TARGET 3), des patients atteints de SII à prédominance diarrhéique ayant répondu à la rifaximine en ouvert puis ayant rechuté ont été randomisés pour recevoir un traitement répété. Après la première cure répétée, 38.1 % ont répondu contre 31.5 % sous placebo (P=0.03), avec une réponse significativement plus élevée pour la douleur abdominale (50.6 % contre 42.2 %) mais pas pour la consistance des selles. Measured in: 636 adults with diarrhea-predominant IBS who relapsed after responding to an initial open-label rifaximin course, randomized to repeat rifaximin (n=328) or placebo (n=308). Le bénéfice supplémentaire par rapport au placebo est faible, et cela concerne la gestion des récidives dans le SII-D, et non la guérison d'une surpopulation confirmée ; cela ne répond pas à la question de savoir pourquoi les symptômes continuent de revenir. La population est majoritairement féminine et le SIBO n'a pas été confirmé par des tests.

Dans un essai croisé en simple aveugle randomisé avec alimentation fournie où presque tous les aliments étaient fournis, les personnes atteintes du SII avaient des scores globaux de symptômes intestinaux plus bas sous un régime pauvre en FODMAP (22.8 sur une échelle de 0-100) que sous un régime australien typique (44.9 ; P < 0.001), avec des réductions des ballonnements, de la douleur et des flatulences. Les symptômes n'ont pas changé chez les témoins sains. Measured in: 30 adults with IBS and 8 matched healthy controls, each spending 21 days on each diet with a washout between. Un petit essai croisé de courte durée mesurant les symptômes, et non la surpopulation bactérienne ; il atténue les symptômes sans traiter aucun SIBO. Maintenu strictement à long terme, le régime rétrécit la nutrition et peut réduire les bactéries intestinales bénéfiques, de sorte qu'il est destiné à être une courte phase suivie d'une réintroduction.

Dans 11 études (n = 3,134), l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons était associée au SIBO avec un rapport de cotes regroupé de 2.28 (IC à 95 % 1.24 à 4.21). L'association était forte lorsque le SIBO était diagnostiqué par culture d'aspirat duodénal ou jéjunal (RC 7.59) mais absente lorsqu'il était diagnostiqué par test respiratoire au glucose (RC 1.93, non significatif), et l'analyse en entonnoir suggérait un possible biais de publication. Measured in: Adult users of proton pump inhibitors versus non-users across 11 observational studies. Cela regroupe des études observationnelles, montrant donc une association et non une preuve de causalité, et l'effet n'apparaît qu'avec le test diagnostique le plus précis. Les personnes sous suppression acide à long terme diffèrent par l'âge et la comorbidité, et un possible biais de publication a été noté. C'est une raison de revoir un bloqueur d'acide à long terme avec un prescripteur, et non de l'arrêter brusquement.

La recommandation clinique 2020 de l'American College of Gastroenterology suggère d'utiliser des antibiotiques tels que la rifaximine pour traiter le SIBO symptomatique, mais la classe comme une recommandation conditionnelle fondée sur des preuves de faible qualité, notant que la plupart des données contrôlées proviennent de populations atteintes du SII, et non d'un SIBO confirmé par culture, et que les essais testant directement le traitement dans un SIBO confirmé sont petits et peu nombreux. Measured in: Systematic evidence review underpinning a professional-society clinical guideline for adults. Une recommandation conditionnelle fondée sur des preuves de faible qualité signifie que le traitement est raisonnable mais loin d'être établi pour le SIBO en particulier ; une grande partie du soutien est empruntée aux essais sur le SII, ce qui est le manque qui maintient ce domaine comme contesté.

Parmi 93 personnes atteintes du SII avec un test respiratoire au lactulose anormal, une formule élémentaire exclusive de 14 jours a normalisé le test respiratoire chez 74 (80 %) d'entre elles au jour 15, avec une hausse à 85 % pour celles qui ont continué jusqu'au jour 21. Lors d'une analyse ultérieure des dossiers, celles qui ont normalisé ont rapporté une amélioration de 66.4 % des symptômes intestinaux contre 11.9 % chez celles qui n'ont pas normalisé (P < 0.001). Measured in: 93 adults with IBS and an abnormal lactulose breath test at a single motility clinic, open-label with no control group. Il s'agissait d'une série ouverte non contrôlée sans groupe de comparaison, avec un bénéfice sur les symptômes évalué à partir d'une analyse de dossiers, de sorte qu'il ne peut pas séparer le régime de la variation naturelle ou de l'attente. La formule est peu appétissante et coûteuse, et un usage exclusif prolongé nécessite une supervision.

Dans une comparaison rétrospective monocentrique de 104 patients avec un test respiratoire au lactulose positif, quatre semaines d'antimicrobiens à base de plantes ont normalisé le test de suivi chez 17 des 37 (46 %) contre 23 des 67 (34 %) sous rifaximine (P = 0.24). Le rapport de cotes ajusté pour un test négatif avec les plantes par rapport à la rifaximine était de 1.85 (IC à 95 % 0.77 à 4.41), de sorte que la différence n'a pas atteint la significativité. Measured in: 104 adults with newly diagnosed SIBO by lactulose breath test at a tertiary gastroenterology practice, treated by patient and clinician choice, not randomization. What could explain it instead: Because treatment was chosen, not randomly assigned, the herbal and rifaximin groups may have differed in symptom severity, prior treatment and preferences; the analysis adjusted for age, sex, SIBO risk factors and IBS status but cannot remove such selection effects.. Rétrospective et non randomisée, avec un large intervalle de confiance qui inclut l'absence de différence réelle ; les produits à base de plantes spécifiques et les doses variaient. Il s'agit d'un signal indiquant que cela mérite un essai approprié, et non d'une preuve que les plantes égalent ou surpassent la rifaximine.

En regroupant 11 études cas-témoins, un test respiratoire anormal était plus fréquent dans le SII que chez les témoins sains (rapport de cotes 4.46, IC à 95 % 1.69 à 11.80), mais la sensibilité globale n'était que de 43.6 % et la spécificité de 83.6 %, et les auteurs ont conclu que le résultat anormal n'implique pas par lui-même un SIBO. Un consensus nord-américain a ensuite établi des seuils standardisés précisément parce que l'interprétation avait tellement varié. Measured in: Adults with IBS compared with healthy controls across 11 case-control breath-testing studies; consensus panel of expert gastroenterologists. Le test respiratoire est une mesure indirecte et se corrèle imparfaitement avec le prélèvement direct de l'intestin grêle, ce qui explique pourquoi le SIBO reste un diagnostic contesté ; un test positif est mieux utilisé en association avec les symptômes, et non comme confirmation isolée.