Condition: Santé thyroïdienne

L'hypothyroïdie avérée signifie une TSH élevée associée à un T4 libre bas, et elle est traitée en remplaçant l'hormone manquante. Les recommandations du groupe de travail de l'ATA établissent la lévothyroxine comme le standard de soin, dosée pour ramener la TSH dans la plage de référence, avec une dose de remplacement complète d'environ 1.6 microgramme par kilogramme et par jour et des doses de départ plus basses chez les personnes âgées ou atteintes de maladie cardiaque. Restaurer des taux normaux inverse la fatigue, l'intolérance au froid, la prise de poids et le brouillard cognitif de l'état sous-actif. Les recommandations traitent la monothérapie T4 comme la première ligne et estiment que les preuves ne soutiennent pas l'extrait thyroïdien desséché de routine ou l'association T4 plus T3.

L'essai TRUST a randomisé 737 personnes âgées de 65 ans et plus atteintes d'hypothyroïdie infraclinique (TSH de 4.60 à 19.99 avec un T4 libre normal) vers la lévothyroxine ou un placebo pendant un an. La lévothyroxine a ramené la TSH moyenne de 6.4 à 3.6, mais le changement du score de symptômes d'hypothyroïdie était de 0.2 dans les deux groupes (différence entre groupes de 0.0), et le score de fatigue différait à peine (différence de 0.4 sur une échelle de 100 points, bien en dessous du seuil de 9 points qui compterait). Aucun bénéfice n'est non plus apparu sur les critères secondaires. C'est l'essai qui a reformulé le réflexe de traiter une TSH légèrement élevée.

Feller et ses collègues ont regroupé 21 essais randomisés portant sur 2,192 adultes non enceintes atteintes d'hypothyroïdie subclinique. L'hormone thyroïdienne a de façon fiable abaissé la TSH dans la plage de référence, mais la différence moyenne standardisée était de -0.11 pour la qualité de vie (IC à 95 % -0.25 à 0.03) et de 0.01 pour les symptômes liés à la thyroïde (IC à 95 % -0.12 à 0.14), toutes deux indiscernables de l'absence d'effet. Les auteurs, classant les preuves de modérées à élevées, ont conclu que les résultats ne soutiennent pas un traitement hormonal thyroïdien systématique pour l'hypothyroïdie subclinique. Les essais excluaient la grossesse et étaient peu fournis en valeurs de TSH très élevées, donc la conclusion porte sur le cas léger et courant.

Zimmermann et Boelaert passent en revue la carence en iode comme la cause évitable la plus fréquente d'hypertrophie thyroïdienne et d'hypothyroïdie dans le monde, et, lorsqu'elle survient pendant la grossesse, d'altération évitable du cerveau en développement. L'iodation du sel a rendu la carence manifeste rare dans de nombreux pays, donc pour la plupart des lecteurs, le point pratique est l'adéquation, non la supplémentation : le sel iodé, les produits laitiers et les fruits de mer la couvrent généralement. La grossesse et l'allaitement augmentent le besoin, ce pour quoi les conseils prénataux incluent souvent l'iode. C'est un nutriment en forme de U, et le préjudice d'en prendre trop est le résultat miroir traité séparément.

La recommandation ATA sur l'hyperthyroïdie couvre la maladie de Basedow, les nodules toxiques et la thyroïdite. Pour la maladie de Basedow, les trois options définitives sont les antithyroïdiens (méthimazole préféré en dehors du premier trimestre de grossesse, où le propylthiouracile est utilisé), l'ablation par iode radioactif, et la thyroïdectomie, chacune avec ses propres compromis en taux de rémission, hypothyroïdie ultérieure et pertinence. Les bêtabloquants contrôlent les palpitations et les tremblements pendant qu'un traitement définitif agit. La recommandation est un cadre de décision partagée, non une réponse unique, ce pour quoi ceci relève d'un endocrinologue et non de compléments.

Grozinsky-Glasberg et ses collègues ont regroupé 11 essais randomisés portant sur 1,216 patients comparant T4 plus T3 à T4 seule pour l'hypothyroïdie. Aucune différence n'est apparue sur la douleur corporelle, la dépression, l'anxiété, la fatigue (DMS -0.12), la qualité de vie, le poids corporel ou les lipides, et les événements indésirables étaient similaires, donc la revue a conclu que la monothérapie devrait rester le traitement de choix. Certains patients dans des essais individuels ont rapporté préférer la combinaison, et l'intérêt persiste quant à savoir si un sous-groupe en bénéficie, il s'agit donc d'un domaine de recherche active, non d'une porte fermée. C'est une discussion à avoir avec un prescripteur, non une raison d'acheter de la T3 en ligne.

Wichman et ses collègues ont regroupé 16 essais contrôlés sur le sélénium dans la thyroïdite auto-immune. Chez les patients déjà sous lévothyroxine, le sélénium a abaissé les anticorps anti-TPO d'une moyenne pondérée de 271 unités à 3 mois (IC à 95 % -366 à -175), se maintenant à 6 et 12 mois ; chez les patients non traités, la baisse des anticorps apparaissait à 3 mois mais pas de façon constante par la suite. Les auteurs ont classé la qualité globale des preuves comme faible et ont noté que les groupes sélénium avaient un risque significativement plus élevé de rapporter des effets indésirables. Leur propre conclusion était explicite : savoir si la baisse des anticorps correspond à quelque chose qu'un patient remarquerait reste à démontrer. Le sélénium est aussi un nutriment à fenêtre étroite, donc plus n'est pas mieux.

Krysiak et ses collègues ont étudié 34 femmes naïves de traitement atteintes de thyroïdite de Hashimoto chez qui des anticorps anti-transglutaminase tissulaire positifs, un marqueur associé à la maladie cœliaque, avaient été découverts de façon incidente. Seize ont suivi un régime sans gluten pendant 6 mois et 18 ne l'ont pas fait. Le groupe sans gluten a montré des titres d'anticorps anti-TPO et anti-thyroglobuline plus bas et une légère hausse de la vitamine D, tandis que les tests de fonction thyroïdienne ont peu changé. Il s'agit d'un petit essai pilote non randomisé chez des femmes portant déjà un anticorps lié à la maladie cœliaque, avec les taux d'anticorps, non les symptômes ou la fonction thyroïdienne, comme résultat, il ne peut donc pas soutenir une recommandation générale sans gluten pour Hashimoto. L'indication claire d'un régime sans gluten reste la maladie cœliaque diagnostiquée, plus fréquente dans la maladie thyroïdienne auto-immune et qu'il vaut la peine de tester.

L'essai TABLET a examiné 19,585 femmes et en a randomisé 952, euthyroïdiennes mais séropositives pour les anticorps anti-thyroperoxydase avec des antécédents de fausse couche ou d'infertilité, vers de la lévothyroxine 50 microgrammes par jour ou un placebo, depuis avant la conception jusqu'à la grossesse. La naissance vivante après 34 semaines était de 37.4 % sous lévothyroxine et 37.9 % sous placebo (risque relatif 0.97, IC à 95 % 0.83 à 1.14), sans différence pour la fausse couche ou la naissance prématurée. La maladie thyroïdienne manifeste pendant la grossesse est une question différente et est traitée, mais cet essai a clos le débat sur l'administration de lévothyroxine aux femmes séropositives pour les anticorps dont la fonction thyroïdienne est normale.

La recommandation ATA sur les nodules thyroïdiens et le cancer thyroïdien différencié note que les nodules sont très fréquents, surtout avec l'âge et lors d'une imagerie réalisée pour d'autres raisons, et qu'environ 7 à 15 % se révèlent malins. L'évaluation repose sur un contrôle de la TSH et une échographie cervicale, le schéma échographique guidant si et quand une biopsie à l'aiguille fine est nécessaire ; de nombreux petits nodules à faible risque sont simplement surveillés. Les caractéristiques qui suscitent l'inquiétude, et qui relèvent rapidement d'un médecin, sont un nodule qui grossit rapidement, qui est dur ou fixe, ou qui s'accompagne d'une voix rauque ou de difficultés à avaler.

Singh et ses collègues ont donné à 20 patients sous lévothyroxine stable 1,200 mg de calcium élémentaire sous forme de carbonate de calcium avec leur comprimé pendant trois mois : la T4 libre et totale a chuté et la TSH moyenne est passée de 1.6 à 2.7 mUI/L, avec un patient sur cinq poussé au-dessus de la plage de référence, tous revenant à la normale à l'arrêt du calcium. Benvenga et ses collègues ont montré que le café expresso réduisait la hausse de la T4 sérique après une dose d'environ un tiers par rapport à l'eau, et que les fibres alimentaires interféraient plus fortement. La règle pratique qui en découle est de prendre la lévothyroxine à jeun avec de l'eau, idéalement 30 à 60 minutes avant la nourriture et le café, et de séparer les compléments de calcium et de fer d'environ quatre heures.