Learning: TCC-I

L'American College of Physicians recommande que tous les adultes atteints d'un trouble d'insomnie chronique reçoivent la TCC-I comme traitement initial, avant tout médicament. Il s'agit d'une recommandation forte fondée sur des preuves de qualité modérée. L'ajout d'un médicament est une recommandation distincte et faible, fondée sur des preuves de faible qualité, et présentée comme une décision partagée après que la TCC-I seule a été essayée. Measured in: Adults with chronic insomnia disorder, across the trials underlying the guideline's systematic review. Une recommandation forte fondée sur des preuves de qualité modérée signifie que l'orientation est établie mais que l'ampleur du bénéfice ne l'est pas. La recommandation date de 2016 et est antérieure aux essais portant sur les composantes individuelles qui ont suivi. Le critère déclenchant la recommandation d'envisager un médicament est que la TCC-I ait ÉCHOUÉ, et non simplement qu'elle ait été essayée.

L'American Academy of Sleep Medicine formule une recommandation forte en faveur de la TCC-I multicomposante. Le contrôle du stimulus, la thérapie de restriction du sommeil et la thérapie de relaxation portent chacun une recommandation conditionnelle en tant que traitements à composante unique. L'hygiène du sommeil porte une recommandation conditionnelle contre son utilisation en tant que thérapie à composante unique, bien qu'elle puisse s'inscrire dans un programme. Measured in: Adults with chronic insomnia disorder; a GRADE-assessed systematic review underlying the guideline. Seule la recommandation multicomposante est forte. Chaque recommandation à composante unique, y compris la restriction du sommeil isolée, est conditionnelle, ce que la recommandation définit comme une suggestion à mettre en balance avec les valeurs et la situation du patient plutôt qu'à appliquer par défaut.

Sur 20 essais randomisés contre des contrôles inactifs (1,162 adultes, 64 % de femmes, âge moyen 56 ans), le temps d'endormissement a diminué de 19.0 minutes (IC à 95 % 14.1 à 23.9), le temps éveillé la nuit a diminué de 26.0 minutes (15.5 à 36.5), et la part du temps passé au lit réellement passée à dormir a augmenté de 9.9 points de pourcentage (8.1 à 11.7), résultats maintenus au suivi sans effet indésirable rapporté. Les contrôles ne faisaient rien, de sorte qu'une partie de l'écart provient du fait de faire quelque chose de structuré plutôt que rien, et les chiffres de sommeil proviennent de journaux autodéclarés dans des essais non en aveugle, ce qui gonfle les gains subjectifs pour un traitement demandant autant d'efforts.

Dans une méta-analyse en réseau par composantes de 241 essais (31,452 personnes, âge moyen 45.4, 67 % de femmes), quatre composantes étaient liées à une meilleure rémission : la restructuration cognitive (OR incrémental 1.68, IC à 95 % 1.28 à 2.20), le travail d'acceptation et de pleine conscience de troisième vague (1.49, 1.10 à 2.03), la restriction du sommeil (1.49, 1.04 à 2.13) et le contrôle du stimulus (1.43, 1.00 à 2.05). La délivrance en personne par un thérapeute ajoutait le plus grand incrément isolé (1.83, 1.19 à 2.81). Parce qu'elle déduit chaque composante à partir de programmes qui les combinaient différemment plutôt que de les tester frontalement, et parce que les intervalles pour la restriction du sommeil et le contrôle du stimulus s'approchent tous deux de 1, le classement est modélisé plutôt que prouvé.

Quatre brèves séances de restriction du sommeil délivrées par une infirmière en médecine générale ont surpassé les conseils d'hygiène du sommeil à six mois : sévérité de l'insomnie 10.9 contre 13.9, différence ajustée de 3.05 points (d de Cohen 0.74), pour un coût de £2,076 par année de vie ajustée sur la qualité et une probabilité de 95.3 % de rentabilité au seuil habituel. Huit personnes dans chaque groupe ont eu un événement indésirable grave, aucun lié au traitement. L'essai était en ouvert, de sorte que les participants connaissaient leur groupe, et le contact infirmier représente plus de soutien qu'un protocole écrit seul.

En regroupant 30 essais randomisés contre des contrôles inactifs, la sévérité de l'insomnie est restée meilleure que le contrôle à 3 mois (g de Hedges 0.64), 6 mois (0.40) et 12 mois (0.25), avec un temps d'endormissement et une part du temps passé à dormir également améliorés à chaque suivi. L'effet diminue au cours de l'année mais ne disparaît pas, ce qu'un médicament pris puis arrêté ne reproduit pas.

Dans le même ensemble de 20 essais, la durée totale de sommeil a augmenté de 7.6 minutes, avec un intervalle de confiance allant de moins 0.5 à 15.7, de sorte que l'estimation n'exclut pas zéro. Le changement mesuré porte sur la consolidation de la nuit, pas sur sa durée. Measured in: 1,162 adults with chronic insomnia across 20 randomized trials, 64% women, mean age 56. Il s'agit d'un résultat nul mesuré à la fin du traitement dans des essais dont la phase active raccourcit délibérément le temps passé au lit, ce qui est donc en partie un artefact du moment où le résultat a été mesuré. La durée totale de sommeil se rétablit généralement à mesure que la fenêtre s'élargit, et ce chiffre poolé ne suit pas cet élargissement. Même source que notre ligne sur l'efficacité du sommeil, il ne s'agit pas d'une corroboration indépendante.

L'éducation à l'hygiène du sommeil n'a apporté aucune contribution mesurable à la rémission à l'intérieur d'un programme de TCC-I (OR incrémental 1.01, IC à 95 % 0.77 à 1.32), et les auteurs l'ont classée comme non essentielle. Une méta-analyse distincte portant sur l'hygiène délivrée seule n'a trouvé qu'une amélioration faible à modérée par rapport au propre départ de la personne, et des résultats significativement moins bons que la TCC-I complète. L'absence de contribution mesurable à l'intérieur d'un programme n'équivaut pas à une absence totale d'effet, et c'est la composante que la plupart des lecteurs ont déjà essayée.

Chez les adultes souffrant d'apnée obstructive du sommeil et d'insomnie comorbide, la TCC-I délivrée avant la PPC a augmenté l'acceptation initiale de l'appareil (99 % contre 89 %) et ajouté 61 minutes à l'utilisation nocturne moyenne par rapport aux soins habituels, avec une amélioration plus importante de la sévérité de l'insomnie et des croyances inutiles sur le sommeil à six mois.

Sur 11 essais randomisés, la TCC-I délivrée par internet a amélioré la sévérité de l'insomnie, la part du temps passé au lit passée à dormir, la qualité subjective du sommeil et le temps éveillé la nuit, avec des tailles d'effet allant de g de Hedges 0.21 à 1.09, maintenues lors de suivis de 4 à 48 semaines. Un traitement plus long et un soutien clinique plus important produisaient des effets plus importants ; un taux d'abandon plus élevé produisait des effets plus faibles.

Chez 1,711 adultes, le programme a surpassé l'éducation à l'hygiène du sommeil à la semaine 8 sur la qualité de vie liée au sommeil par une large marge (différence ajustée −17.60) et sur la santé fonctionnelle (1.76) et le bien-être psychologique (2.68) par de faibles marges, la réduction de l'insomnie médiant 45.5 % à 84.0 % du changement. L'essai a été mené par l'équipe même du programme, dont plusieurs membres déclarent des liens salariaux, actionnariaux ou de conseil avec le fabricant, et le comparateur était de l'information plutôt qu'un traitement actif, de sorte que cela établit que le programme surpasse un dépliant, mais pas qu'il égale un thérapeute.

Au suivi à un an, 56.6 % du groupe TCC-I automatisée (69 sur 122) étaient en rémission selon l'Insomnia Severity Index et 69.7 % étaient répondeurs au traitement. La comparaison groupe par temps face à un contrôle éducatif en ligne était significative pour la sévérité de l'insomnie, le temps d'endormissement et le temps éveillé la nuit, tous en faveur du programme. Les grands scores de changement intra-groupe (d de Cohen allant jusqu'à 2.32 à un an) intègrent aussi la régression vers la moyenne et l'effet d'attente, ce qu'un groupe témoin existe justement pour soustraire, de sorte que le taux de rémission est le chiffre à retenir ici, pas le d intra-groupe. Measured in: 303 adults with chronic insomnia, 218 women (71.9%), mean age 43.3, half with at least one medical or psychiatric comorbidity. Une taille d'effet pré-post intra-groupe inclut la régression vers la moyenne, la rémission naturelle et l'effet d'attente, autant d'éléments qu'un groupe témoin existe justement pour soustraire, de sorte que le taux de rémission inter-groupes est le chiffre le plus sûr à lire plutôt que la taille d'effet intra-groupe.

La TCC-I en ligne guidée a surpassé une liste d'attente sur la sévérité de l'insomnie (d de Cohen 1.2), et la TCC-I individuelle en face à face l'a surpassée davantage (d 2.3). En comparaison directe, le face à face était meilleur de d 0.9 à chaque instant de mesure, et l'avantage s'est maintenu sur toutes les mesures du journal de sommeil à 3 et 6 mois, ainsi que sur les scores de dépression et d'anxiété.

Sur six semaines de traitement aigu, la TCC seule et la TCC associée au zolpidem ont produit des taux de réponse similaires (60 % contre 61 %) et des taux de rémission similaires (39 % contre 44 %). Sur les six mois suivants, la meilleure séquence consistait à commencer avec les deux puis à poursuivre la TCC seule : 68 % de rémission au suivi, contre 42 % pour ceux restés sous médicament. Il s'agit d'un seul essai dans un seul centre, et la comparaison de séquençage se fait entre sous-groupes plutôt qu'une nouvelle randomisation, il faut donc la lire comme suggestive ; elle va dans le même sens que tout le reste ici.

À l'intérieur d'un programme de TCC-I, la relaxation était la seule composante dont l'estimation ponctuelle allait à l'encontre du bénéfice (OR incrémental 0.81, IC à 95 % 0.64 à 1.02), ce que les auteurs ont qualifié de potentiellement contre-productif. L'intervalle inclut 1, de sorte qu'il s'agit d'une tendance et non d'un préjudice démontré, et la recommandation AASM de 2021 accorde par ailleurs à la relaxation une recommandation conditionnelle en tant que traitement autonome. Elle pourrait entrer en concurrence avec l'effort limité qu'une personne peut consacrer au protocole, ou simplement être ajoutée plus souvent dans les cas les plus difficiles, ce que le modèle ne peut pas distinguer.

Comparées à un contrôle ayant régularisé le temps passé au lit sans le raccourcir, quatre semaines de restriction du sommeil ont augmenté la somnolence en soirée (d 1.17 en début de traitement, 0.92 en fin), augmenté les scores de somnolence diurne aux semaines 1 et 2, et augmenté l'intensité du sommeil profond, tandis que l'activation pré-sommeil diminuait. La pression de sommeil n'a évolué que dans le groupe dont la fenêtre avait été réduite. Il s'agit de 56 personnes sur un seul site, et le mécanisme est lu à partir d'une évolution parallèle des mesures de somnolence et des ondes cérébrales plutôt que d'un modèle formel de médiation, mais cela établit bien que c'est le raccourcissement, et non la régularité, qui augmente la pression de sommeil.

Une TCC-I spécifique au trouble bipolaire, qui ne restreignait jamais le temps passé au lit en dessous de 6.5 heures, a produit moins de jours en épisode bipolaire sur six mois que la psychoéducation (3.3 contre 25.5) et un taux de rechute en hypomanie ou en manie plus faible (4.6 % contre 31.6 %). Les auteurs ont fixé le plancher explicitement, écrivant que la privation aiguë de sommeil peut entraîner des symptômes hypomaniaques ou maniaques le lendemain. Il s'agit d'un essai unique, il faut donc lire l'ampleur de l'effet comme préliminaire ; le principe de sécurité derrière ce plancher ne l'est pas.