Intake: Le régime méditerranéen

PREDIMED a randomisé 7,447 personnes âgées de 55 à 80 ans à haut risque cardiovasculaire vers un régime méditerranéen avec huile d'olive extra vierge, le même régime avec des noix mélangées, ou un témoin faible en gras. Sur une médiane de 4.8 ans, le critère composite primaire est survenu chez 3.8 %, 3.4 % et 4.4 % respectivement, avec des rapports de risque ajustés de 0.69 (IC à 95 % 0.53 à 0.91) pour l'huile d'olive et 0.72 (IC à 95 % 0.54 à 0.95) pour les noix. Ce sont les estimations révisées de 2018 après le retrait du rapport original de 2013 pour déviations de protocole ; les résultats ont tenu après exclusion de 1,588 participants avec des problèmes d'assignation connus ou suspectés.

Dans la phase pilote PREDIMED, 772 adultes à haut risque ont été randomisés vers un régime méditerranéen avec huile d'olive vierge, le même avec des noix, ou un témoin pauvre en graisses pendant trois mois. Les deux bras méditerranéens ont abaissé la pression artérielle systolique et diastolique, la glycémie à jeun, le rapport cholestérol total sur HDL et la protéine C-réactive par rapport au bras pauvre en graisses. Les changements sont apparus en quelques semaines et ont précédé une perte de poids significative, pointant vers la composition du régime, non la restriction calorique.

Cet essai de deux ans a randomisé 180 patients atteints de syndrome métabolique vers un régime de style méditerranéen ou un régime témoin prudent. Le groupe méditerranéen a montré une vasodilatation dépendante de l'endothélium améliorée, une protéine C-réactive à haute sensibilité et des interleukines (IL-6, IL-7, IL-18) plus basses, et une insulinorésistance réduite, avec le nombre répondant encore aux critères du syndrome métabolique chutant nettement par rapport aux témoins. Cela mesure des mécanismes vasculaires et inflammatoires, non des événements cliniques, offrant une voie plausible pour les réductions d'événements observées dans de plus grands essais.

Chez 3,541 participants PREDIMED non diabétiques, les taux de diabète de type 2 de nouvelle apparition étaient de 16.0, 18.7 et 23.6 cas pour 1,000 personnes-années dans les bras huile d'olive, noix et témoin sur une durée médiane de 4.1 ans. Les rapports de risque ajustés par rapport au témoin étaient de 0.60 (IC à 95 % 0.43 à 0.85) pour le bras huile d'olive et 0.82 (IC à 95 % 0.61 à 1.10) pour les noix. Aucune restriction énergétique n'a été prescrite, l'effet provenait donc de la composition du régime. Il s'agissait d'un résultat secondaire prédéfini et d'une analyse en sous-groupes, non du critère principal.

PREDIMED-Reus a randomisé 418 adultes non diabétiques vers un régime méditerranéen avec huile d'olive, avec des noix, ou un témoin pauvre en graisses. Après une durée médiane de 4 ans, l'incidence du diabète était de 10.1 % (IC à 95 % 5.1 à 15.1) et 11.0 % (5.9 à 16.1) dans les bras méditerranéens contre 17.9 % (11.4 à 24.4) dans le bras témoin, sans changement de poids corporel ni d'activité physique entre les groupes. En tant qu'essai monocentrique de taille modeste, il porte une incertitude plus large et se lit mieux aux côtés de l'analyse PREDIMED regroupée sur le diabète.

Cette méta-analyse à effets aléatoires de 50 études (35 essais cliniques, 2 prospectives, 13 transversales) et 534,906 participants a trouvé une adhérence plus élevée au régime méditerranéen associée à un risque réduit de syndrome métabolique. Dans le sous-ensemble des essais cliniques, le régime a amélioré le tour de taille, la tension artérielle systolique et diastolique, les triglycérides, le cholestérol HDL et la glycémie à jeun. Comme l'ensemble regroupé inclut des études transversales et prospectives aux côtés d'essais, l'association porte un certain facteur de confusion observationnel, tandis que les effets par composante reposent davantage sur les données randomisées.

Cette méta-analyse a regroupé 12 cohortes prospectives (1,574,299 personnes, suivies 3 à 18 ans). Une augmentation de deux points du score d'adhérence était associée à une réduction de 9 % de la mortalité globale (RR regroupé 0.91, IC à 95 % 0.89 à 0.94), une réduction de 9 % de la mortalité cardiovasculaire, une réduction de 6 % de l'incidence et de la mortalité par cancer, et une incidence réduite de la maladie de Parkinson et d'Alzheimer. En tant que regroupement de cohortes observationnelles, elle porte le facteur de confusion de ses entrées ; la force réside dans la taille et la cohérence, qui concordent avec les résultats randomisés de PREDIMED.

Cette revue parapluie a synthétisé 13 méta-analyses d'études observationnelles et 16 méta-analyses d'essais randomisés. Elle a trouvé des preuves solides qu'une adhésion plus élevée au régime méditerranéen réduit la mortalité globale, les maladies cardiovasculaires, la maladie coronarienne, l'infarctus du myocarde, l'incidence globale du cancer, les maladies neurodégénératives et le diabète de type 2. Pour la plupart des cancers spécifiques à un site et pour plusieurs marqueurs inflammatoires et métaboliques, les preuves n'étaient que suggestives ou faibles, et aucune association n'a été trouvée pour le cancer de la vessie, de l'endomètre ou de l'ovaire, ni pour le cholestérol LDL. Elle évalue les preuves existantes, sans générer de nouvelles données.

Cette étude prospective en population de 22,043 adultes grecs a utilisé une échelle d'adhérence au régime méditerranéen sur 10 points. Sur une médiane de 44 mois (275 décès), une augmentation de deux points du score était associée à un rapport de risque ajusté pour la mortalité totale de 0.75 (IC à 95 % 0.64 à 0.87), avec des réductions similaires pour la mortalité par maladie coronarienne et par cancer, ajusté pour l'âge, le sexe, l'IMC, l'activité physique et d'autres facteurs de confusion. En tant qu'étude observationnelle, elle établit une association ; un facteur de confusion résiduel dû aux différences de mode de vie et socioéconomiques ne peut être exclu.

Cette méta-analyse a regroupé des études prospectives ayant suivi des personnes âgées vivant de manière autonome et enregistré qui développait par la suite la fragilité, la perte de force, de poids et d'endurance qui augmente le risque de chutes et de dépendance. Une adhérence plus élevée au régime méditerranéen était associée à une baisse importante de la fragilité, de façon graduelle entre adhérence modérée et élevée. Comme les études sous-jacentes sont observationnelles, le régime s'accompagne d'une vie active, socialement connectée et mieux dotée en ressources, et le rapport de cotes apparaît plus élevé que le véritable changement de risque, car la fragilité est fréquente. Néanmoins, la cohérence entre les cohortes et le gradient dose-réponse en font un signal substantiel pour un vieillissement en bonne santé.

Dans PREDIMED, 447 adultes âgés cognitivement sains ont été randomisés et 334 ont eu des tests cognitifs de suivi après une durée médiane de 4.1 ans. Le groupe régime méditerranéen plus huile d'olive a obtenu de meilleurs scores que les témoins au Rey Auditory Verbal Learning Test (P = 0.049) et au Color Trail Test partie 2 (P = 0.04), le groupe témoin ayant tendance à décliner. D'autres tests individuels n'ont montré aucune différence significative entre les groupes. Il s'agit d'un résultat secondaire d'un seul essai montrant un déclin plus lent, non la prévention de la démence.

Dans une cohorte prospective de 2,258 adultes âgés non déments à New York suivis en moyenne 4 ans, une meilleure adhérence au régime méditerranéen était associée à un risque plus faible de maladie d'Alzheimer incidente dans des modèles ajustés sur l'âge, le sexe, l'éducation, l'apport calorique, le tabagisme, les comorbidités et d'autres facteurs. Chaque unité du score d'adhérence abaissait le risque, avec un gradient clair sur les tiers d'adhérence. Étant observationnel, des différences non mesurées entre forts et faibles adeptes pourraient contribuer à l'association.

L'essai DIRECT a randomisé 322 adultes modérément obèses (âge moyen 52 ans, 86 % d'hommes) vers des régimes faible en gras, méditerranéen, ou faible en glucides pendant deux ans. Parmi les 272 ayant terminé, la perte de poids moyenne était de 3.3 kg (7,275 lb) (faible en gras), 4.6 kg (10,14 lb) (méditerranéen) et 5.5 kg (12,13 lb) (faible en glucides). Parmi les 36 participants diabétiques, les changements de glycémie à jeun et d'insuline étaient plus favorables sous le régime méditerranéen que sous le régime faible en gras (P < 0.001 pour l'interaction). L'observance était élevée (84.6 % à deux ans), inhabituel pour un essai de régime de cette durée.

Cette méta-analyse a combiné des études prospectives qui ont suivi des adultes initialement exempts de dépression et mesuré à quel point leur alimentation correspondait à un modèle méditerranéen. Une adhérence plus élevée était associée à des probabilités significativement plus faibles de dépression ultérieure. Comme il s'agit d'une étude observationnelle, elle ne peut pas séparer l'alimentation du mode de vie sain plus large auquel elle est habituellement associée, et une humeur basse non encore diagnostiquée peut elle-même dégrader la qualité de l'alimentation. Ce résultat se lit mieux en parallèle avec l'essai thérapeutique SMILES, qui a testé directement la causalité dans un plan randomisé.

L'essai SMILES a fourni à un groupe sept séances avec une diététicienne pour évoluer vers un schéma méditerranéen (légumes, légumineuses, fruits, céréales complètes, poisson, huile d'olive, noix) tandis que le groupe de comparaison recevait un contact social équivalent. Les deux groupes sont majoritairement restés sous leurs antidépresseurs ou thérapie existants, si bien que le régime a été testé en complément des soins habituels. Les scores de dépression ont chuté nettement davantage dans le groupe régime, et la rémission était environ quatre fois plus fréquente. L'échantillon était petit et monocentrique, l'ampleur du bénéfice comporte donc une incertitude, mais la direction était claire et cliniquement significative.

Chaque participant a essayé à la fois un régime méditerranéen et un régime conventionnel pauvre en graisses et riche en glucides, séparés par une période de sevrage, de sorte que chaque personne servait de sa propre comparaison. La graisse hépatique a été mesurée directement par spectroscopie par résonance magnétique. Le modèle méditerranéen, riche en huile d'olive, en poissons gras et en végétaux, a réduit la graisse hépatique et amélioré la sensibilité à l'insuline même si le poids corporel n'a pas changé entre les régimes, ce qui indique un effet lié à la qualité de l'alimentation, et non à la restriction calorique. L'essai était de petite taille, et les essais de comparaison directe contre les régimes pauvres en graisses donnent des résultats mitigés quant au vainqueur ; l'enseignement durable est donc le bénéfice obtenu sans perte de poids.

Dans PREDIMED, 4,152 femmes âgées de 60 à 80 ans sans antécédent de cancer du sein ont été suivies pendant une médiane de 4.8 ans, produisant 35 cas incidents confirmés (taux pour 1,000 personnes-années : 1.1 huile d'olive, 1.8 noix, 2.9 témoin). Le rapport de risque multivarié pour le groupe huile d'olive versus témoin était de 0.32 (IC à 95 % de 0.13 à 0.79) ; le groupe noix n'était pas significativement différent. En tant que critère secondaire reposant sur 35 cas, l'intervalle de confiance est large et l'estimation est fragile, il s'agit donc d'un signal générateur d'hypothèses en attente de confirmation.