Le nerf vague est le plus long nerf du système nerveux parasympathique, la partie du corps qui gère le repos et la récupération. Il fait aussi partie du réflexe inflammatoire, la boucle par laquelle le système nerveux peut augmenter ou diminuer la réponse immunitaire. Le stimuler délibérément recouvre une famille de méthodes aux preuves très différentes.
Un dispositif implanté est un traitement établi de l'épilepsie pharmacorésistante, de la dépression résistante aux traitements et, associé à une rééducation, de la récupération du bras après un AVC. Une pince auriculaire non invasive est un domaine de recherche en plein essor, avec de nombreux petits essais et des questions ouvertes. Les pratiques quotidiennes qui augmentent le tonus vagal ont des effets mesurables, la respiration lente avant tout.
Findings & Outcomes
Ce que c'est
Le vague est le dixième nerf crânien, nommé d'après le latin pour errant. Il quitte le tronc cérébral et descend à travers le cou et le thorax jusqu'au cœur, aux poumons et à une grande partie de l'intestin. La stimulation du nerf vague consiste à déposer volontairement un petit signal électrique sur ce nerf. Elle a commencé comme un dispositif implanté pour l'épilepsie et a depuis pris plusieurs formes.
Le réflexe inflammatoire explique pourquoi le nerf est étudié au-delà de l'épilepsie. Des travaux dirigés par Kevin Tracey ont montré que le vague fait partie d'une boucle que le corps utilise pour détecter l'inflammation et l'abaisser. Les signaux montants enregistrent la hausse des molécules inflammatoires ; les signaux descendants abaissent la production de ces mêmes molécules par les cellules immunitaires.
The Anatomy Of The Vagus Nerve
1From The Brainstem
The vagus begins in the medulla, low in the brainstem, where a hub called the nucleus tractus solitarius receives the sensory traffic coming up from the body. From there the nerve descends through an opening in the base of the skull and runs down the neck alongside the great vessels.
2Through The Neck And Chest
In the neck it gives off the branch that supplies the voice box, which is why stimulating the nerve can change the voice. It continues into the chest, sending fibers to the heart, where it is the main slowing influence on heart rate, and to the lungs and airways.
3To The Organs And Back
Below the chest it reaches the stomach, gut, liver and other organs. Roughly four in five of its fibers are sensory, carrying information from the organs up to the brain. That sensory traffic feeds the inflammatory reflex.
Comment ça fonctionne
Une impulsion électrique sur le vague agit dans les deux sens à la fois, car le nerf fonctionne dans les deux directions. Vers le bas, du côté parasympathique, elle peut ralentir le cœur et faire basculer le corps vers son réglage de repos et de récupération. Vers le haut, le long du faisceau sensoriel plus large, elle atteint le noyau du tractus solitaire dans le tronc cérébral. De là, le signal relaie vers des régions qui régulent l'humeur, l'éveil et la libération des messagers chimiques propres au cerveau. On pense que les effets antiépileptique et antidépresseur naissent surtout le long de cette voie montante vers le cerveau, le cœur y jouant peu de rôle.
L'effet immunitaire passe par le réflexe inflammatoire. La signalisation descendante, relayée par la rate, déclenche la libération d'acétylcholine. L'acétylcholine se lie aux récepteurs des cellules immunitaires et abaisse leur production de molécules inflammatoires telles que le facteur de nécrose tumorale. C'est la voie anti-inflammatoire cholinergique, la base pour tester le nerf dans une maladie inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde.
Il existe aussi une voie vers le nerf depuis la surface de l'oreille. Une petite branche du vague dessert une partie de l'oreille externe, si bien qu'un clip ou une électrode à cet endroit atteint les mêmes projections centrales sans chirurgie. L'imagerie cérébrale chez l'humain montre que stimuler ce point active le relais du tronc cérébral et ses cibles en aval. C'est la base de la forme non invasive à clip auriculaire. Ce même relais central est aussi atteignable par la respiration lente, la voie quotidienne plus douce vers le système. Le tonus vagal mesure l'influence de repos du vague sur le cœur, lue via la variabilité de la fréquence cardiaque.
Ce qui a changé
Pendant ses premières années, le traitement était une procédure spécialisée unique, un générateur d'impulsions implanté sous la clavicule, son fil enroulé autour du nerf dans le cou. Il a été homologué aux États-Unis en 1997 pour l'épilepsie n'ayant pas répondu aux médicaments, et une approbation pour la dépression a suivi en 2005. Deux développements ont ensuite élargi le champ : le réflexe inflammatoire a repositionné le vague comme une influence sur le système immunitaire, et la branche auriculaire a offert une voie d'accès sans chirurgie. Cette seconde découverte a transformé une procédure hospitalière en quelque chose qu'une petite clinique, ou un fabricant de dispositifs grand public, pouvait étudier. Plus tard, l'association d'une stimulation brève avec la rééducation physique a été homologuée pour la réadaptation post-AVC.
Les formes et leurs preuves
SNV implantée pour l'épilepsie et la dépression
Le dispositif implanté porte les preuves les plus solides et les plus longues. Dans l'épilepsie résistante aux médicaments, il réduit la fréquence des crises dans une mesure modeste. Dans l'essai pivot, une stimulation forte a réduit les crises d'environ 28 % sur trois mois, contre environ 15 % avec une stimulation faible. C'est une option standard lorsque les médicaments et la chirurgie ne suffisent pas. Pour la dépression résistante au traitement, les preuves se divisent selon l'échelle de temps. Le court essai contrôlé qui a soutenu l'approbation n'a pas clairement battu un dispositif simulé sur dix semaines. Le signal le plus fort est à long terme : sur des années, les personnes porteuses de l'implant ont montré des taux de réponse et de rémission plus élevés que celles sous soins habituels dans une grande comparaison observationnelle.
SNV appariée pour la réadaptation post-AVC
Un usage plus récent associe une brève impulsion de stimulation à chaque mouvement pendant la rééducation. L'impulsion arrive pendant la fenêtre où le cerveau forme le plus facilement de nouvelles connexions. Dans l'essai pivot en aveugle, VNS-REHAB, les personnes ayant reçu une stimulation appariée pendant la thérapie du bras ont gagné plus de mouvement que la thérapie seule. Elles avaient environ deux fois plus de chances d'atteindre une amélioration significative. MicroTransponder, le fabricant du dispositif, a financé cet essai. Il détient l'homologation pour la récupération du bras après un AVC ischémique, reposant sur cet essai pivot unique.
Transcutaneous Auricular VNS, The Ear Clip
La forme non invasive, la stimulation transcutanée du nerf vague auriculaire ou taVNS, délivre du courant à travers la peau de l'oreille. C'est elle qui suscite le plus d'intérêt. De nombreux petits essais dans la dépression, l'anxiété, l'inflammation et la fibrillation auriculaire ont rapporté des résultats encourageants. Trois limites les traversent :
- ils sont de petite taille ;
- ils sont difficiles à mettre en aveugle de façon convaincante, car une personne peut sentir le clip sur l'oreille ;
- ils varient dans la façon et l'endroit sur l'oreille où ils stimulent.
Dans la dépression, un protocole à clip auriculaire a réduit les symptômes dans de premiers essais, dont un qui a égalé un antidépresseur standard. Ces essais sont petits, et cette comparaison n'avait pas de dispositif factice. Dans la fibrillation auriculaire, une stimulation auriculaire de faible intensité a abaissé la charge de l'arythmie dans de petites études randomisées.
Pratiques quotidiennes pour le tonus vagal
En dehors de tout dispositif, plusieurs pratiques augmentent le tonus vagal. La respiration lente près de six respirations par minute est la mieux étayée. Elle produit les oscillations de fréquence cardiaque les plus amples et les plus régulières, et son mécanisme est bien compris, traité en détail sur la page respiration et VFC. L'exposition au froid et le réflexe de plongée engagent aussi le vague. Le bourdonnement, le chant et le gargarisme sont promus au motif qu'ils utilisent les muscles de la gorge que dessert le vague.
L'effet de la respiration sur le tonus vagal est bien établi. L'affirmation selon laquelle le bourdonnement ou le gargarisme traite une maladie ne l'est pas.
Le tonus vagal mesure l'influence de repos du vague sur le cœur, lue via la variabilité de la fréquence cardiaque.
The Research & Studies
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How it works
Les signaux descendants du vague indiquent aux cellules immunitaires de produire moins de TNF, le réflexe inflammatoire
Le nerf vague est connecté au système immunitaire. Les signaux qui le parcourent réduisent la quantité de molécules inflammatoires que les cellules immunitaires produisent, c'est pourquoi un nerf est étudié pour les maladies inflammatoires.
Le réflexe inflammatoire, caractérisé dans les travaux menés par Kevin Tracey, est une boucle physiologique dans laquelle le nerf vague détecte à la fois l'inflammation croissante par ses fibres afférentes et la diminue par sa voie efférente cholinergique anti-inflammatoire. L'activité vagale efférente, relayée par le nerf splénique, conduit à la libération d'acétylcholine qui agit sur les récepteurs nicotiniques alpha-7 des macrophages pour réduire la production de facteur de nécrose tumorale et d'autres cytokines. Il s'agit d'un article de mécanisme fondateur et d'une revue du concept, pas d'un essai clinique, donc il établit la voie, pas la taille d'un effet thérapeutique.
The study · 1
Tracey, The inflammatory reflex · Nature 2002;420(6917):853-9
La stimulation de la peau de l'oreille atteint le même centre vagal du tronc cérébral aux scanners cérébraux
Une branche du vague atteint l'oreille externe, donc un clip là peut envoyer un signal au même centre du tronc cérébral que cible le dispositif chirurgical, sans aucune opération. Les scanners cérébraux confirment que la voie auriculaire active ce centre.
L'IRM fonctionnelle chez des personnes saines a montré que la stimulation transcutanée de la conque auriculaire, alimentée par la branche auriculaire du vague, produisait une activation significative dans le noyau du tractus solitaire et les régions connectées incluant le locus coeruleus, correspondant au profil de projection centrale attendu du nerf vague. C'est la base anatomique et d'imagerie de la forme non invasive à clip auriculaire. Elle démontre l'engagement central de la voie, ce qui est la première étape nécessaire, mais pas un résultat clinique.
The study · 1
Frangos, non-invasive access to vagus central projections via the external ear, fMRI evidence · Brain Stimul 2015;8(3):624-36
La stimulation par clip auriculaire déplace le réseau en mode par défaut lié à la dépression aux scanners cérébraux
Les scanners cérébraux montrent que le clip auriculaire modifie l'activité dans un réseau qui se comporte anormalement dans la dépression, ce qui est un mécanisme plausible pour l'effet sur l'humeur. Cela montre que le signal atteint les circuits pertinents, pas que les symptômes s'améliorent.
Une étude par IRM fonctionnelle chez des patients atteints de trouble dépressif majeur a constaté que la stimulation transcutanée du nerf vague modulait la connectivité du réseau en mode par défaut, notamment son couplage avec des régions impliquées dans la régulation de l'humeur, le déplaçant dans une direction opposée au profil typiquement observé dans la dépression. Cela fournit un pont mécanistique entre la voie auriculaire et les résultats sur l'humeur. En tant qu'étude d'imagerie, elle décrit des effets centraux sur les réseaux cérébraux ; elle ne mesure pas elle-même l'amélioration clinique.
The study · 1
Fang et al., transcutaneous vagus nerve stimulation modulates default mode network in major depressive disorder · Biol Psychiatry 2016;79(4):266-73
Seizure Control
La stimulation implantée a réduit les crises résistantes aux médicaments d'environ 28 % contre 15 % sous stimulation faible dans son essai pivot
Pour l'épilepsie que les médicaments ne peuvent pas contrôler, l'appareil implanté est un traitement établi et approuvé. Dans son essai pivot, il a réduit les crises d'environ 28 % contre 15 % sous stimulation faible, et le bénéfice tend à croître sur la première ou les deux premières années.
La stimulation vagale implantée fut la première forme de cette thérapie, approuvée aux États-Unis en 1997 comme traitement adjuvant pour l'épilepsie focale, ou à début partiel, résistante aux médicaments (pharmacorésistante). Dans l'essai pivot multicentrique contrôlé actif, les patients sous stimulation forte ont eu une réduction moyenne de 28 % de la fréquence des crises sur trois mois comparé à 15 % sous stimulation faible (p = 0.04). Une revue systématique et méta-analyse de 2022 de la Ligue internationale contre l'épilepsie a regroupé des données à long terme et a rapporté une réduction moyenne des crises d'environ 35 % (34.7 %), avec des taux de réponse s'améliorant au fil des années, et a conclu que la neurostimulation est une option efficace pour l'épilepsie résistante aux médicaments. L'appareil réduit la fréquence des crises et est utilisé aux côtés des médicaments.
Who this may not transfer to:The trials enrolled adults and adolescents with focal epilepsy that had not responded to medication, so the figures describe that refractory population and the implanted device, not the non-invasive ear form.
The studies · 2
Touma et al., neurostimulation in people with drug-resistant epilepsy, systematic review and meta-analysis (ILAE Surgical Therapies Commission) · Epilepsia 2022;63(6):1314-1329
Handforth et al., VNS therapy for partial-onset seizures, a randomised active-control trial · Neurology 1998;51(1):48-55
Mood & stress
Sur 10 semaines, l'implant n'a pas battu un simulacre pour la dépression, environ 15 % contre 10 % de réponse
Au cours de ses dix premières semaines, le dispositif implanté n'a pas clairement battu un dispositif factice éteint pour la dépression résistante au traitement. C'est un point négatif, et c'est pourquoi les preuves à court terme sont plus faibles que le tableau à long terme.
L'essai contrôlé randomisé en double aveugle de la phase aiguë de la stimulation du nerf vague implantée dans la dépression résistante au traitement comparait la stimulation active à un simulacre (implanté mais ne délivrant pas de thérapie) sur 10 semaines chez 235 participants. Les taux de réponse étaient d'environ 15 % pour l'actif et 10 % pour le simulacre, et la différence sur le critère de jugement principal n'était pas statistiquement significative. Le résultat aigu décevant est au cœur du débat de longue date sur l'approbation du dispositif pour la dépression, qui repose davantage sur des données ouvertes à plus long terme que sur cet essai contrôlé.
The study · 1
Rush et al., VNS for treatment-resistant depression, randomised controlled acute phase trial · Biol Psychiatry 2005;58(5):347-54
Sur 5 ans, 68 % ont répondu à l'implant contre 41 % sous soins habituels
Sur cinq ans, les personnes avec l'implant ont mieux fait que celles sous soins habituels : environ 68 % ont répondu contre 41 %, avec plus atteignant la rémission. Ce signal à long terme est la principale raison pour laquelle l'utilisation pour la dépression perdure, malgré le faible essai à court terme.
Un grand registre observationnel de 5 ans a comparé des patients atteints de dépression résistante au traitement traités avec une stimulation du nerf vague implantée adjuvante à ceux recevant un traitement habituel (environ 795 patients dans les deux bras). Le groupe de stimulation a montré un taux de réponse cumulatif plus élevé (environ 68 contre 41 %) et une rémission plus élevée au cours du suivi. L'attribution n'étant pas randomisée, les groupes peuvent avoir différé de façons qui affectent également les résultats, donc la taille du vrai effet est incertaine même si la direction est cohérente.
The study · 1
Aaronson et al., 5-year observational study of VNS versus treatment as usual in treatment-resistant depression · Am J Psychiatry 2017;174(7):640-8
La stimulation par clip auriculaire a soulagé la dépression à parité avec l'antidépresseur citalopram dans un essai de 107 patients
La version à clip auriculaire a réduit les scores de dépression dans de petites études précoces, et dans un essai, a fonctionné à peu près aussi bien qu'un antidépresseur courant. Les résultats sont prometteurs mais les essais sont de petite taille et difficiles à aveugler.
Les essais précoces de stimulation du nerf vague auriculaire transcutanée (taVNS) dans le trouble dépressif majeur ont rapporté des réductions des scores de symptômes, d'abord dans un pilote contrôlé non randomisé et plus tard dans des travaux randomisés. Dans un essai comparatif d'efficacité randomisé de 107 patients, la taVNS administrée pendant huit semaines a produit une amélioration des symptômes similaire à l'antidépresseur citalopram, sans différence significative entre les deux groupes ; les deux bras se sont améliorés, donc une contribution placebo ne peut pas être exclue. Ce sont de petites études, et aveugler de manière convaincante une intervention avec clip auriculaire est difficile, donc l'attente est une préoccupation réelle et la comparaison avec le citalopram utilisait un médicament actif à la place d'un dispositif factice. Les preuves en sont à un stade émergent, encourageant mais non établi.
The studies · 2
Rong et al., effect of taVNS on major depressive disorder, non-randomised controlled pilot · J Affect Disord 2016;195:172-9
Comparative effectiveness of taVNS versus citalopram for major depressive disorder, a randomised trial · Neuromodulation 2022;25(3):450-60
Heart And Vascular
La stimulation de l'oreille a réduit la charge de fibrillation auriculaire d'environ 85 % sur six mois dans un essai de 53 personnes
Une stimulation douce de l'oreille a réduit la quantité de fibrillation auriculaire chez les gens dans de petits essais, à la fois sur le moment et sur six mois. L'effet est clair dans ces études mais elles sont petites et monocentriques.
Dans une étude aiguë randomisée, la stimulation transcutanée de faible intensité du tragus a supprimé la fibrillation auriculaire induite et réduit les marqueurs inflammatoires par rapport au simulacre. L'essai clinique randomisé de suivi TREAT AF (environ 53 participants) a délivré une stimulation quotidienne de l'oreille sur six mois et a trouvé une charge médiane de fibrillation auriculaire environ 85 % plus faible qu'avec le simulacre (p = 0.011). Ce sont de petits essais, majoritairement monocentriques, dans la fibrillation auriculaire paroxystique, donc la direction est encourageante tandis que l'ampleur et la durabilité restent incertaines et non confirmées dans de grands travaux multicentriques.
The studies · 2
Stavrakis et al., low-level transcutaneous electrical vagus nerve stimulation suppresses atrial fibrillation · J Am Coll Cardiol 2015;65(9):867-75
Stavrakis et al., TREAT AF, transcutaneous electrical vagus nerve stimulation to suppress atrial fibrillation, a randomised clinical trial · JACC Clin Electrophysiol 2020;6(3):282-91
Inflammatory Arthritis
Chez 17 patients, la stimulation vagale a réduit le TNF et atténué la polyarthrite rhumatoïde, pire lorsqu'éteinte
Dans une minuscule étude précoce, un implant stimulant le nerf vague a réduit l'inflammation et atténué la polyarthrite rhumatoïde, et l'arthrite a empiré à nouveau lorsqu'il a été éteint. C'est une première démonstration, non un traitement pour l'instant.
Une étude en ouvert, première chez l'humain, a implanté des stimulateurs du nerf vague chez un petit groupe de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (environ 17 participants) et a trouvé que la stimulation active réduisait la production de facteur de nécrose tumorale par le sang total et réduisait les scores cliniques d'activité de la maladie, avec une aggravation pendant une période où l'appareil était éteint. L'étude était financée par SetPoint Medical, l'entreprise développant l'implant, une raison supplémentaire de lire avec prudence un petit résultat en ouvert. C'est la démonstration clinique du réflexe inflammatoire dans une maladie auto-immune. Sans groupe témoin, avec un petit échantillon et un design en ouvert, c'est une démonstration précoce qui motive de plus grands essais contrôlés, non une thérapie établie.
The study · 1
Koopman et al., VNS inhibits cytokine production and attenuates disease severity in rheumatoid arthritis · Proc Natl Acad Sci USA 2016;113(29):8284-9
Aller plus loin
- Respiration et VFC : le moyen gratuit et le mieux étayé par les preuves pour augmenter le tonus vagal, avec le protocole et le mécanisme.
- Variabilité de la fréquence cardiaque : le nombre qui lit le tonus vagal, et ce qu'il peut et ne peut pas vous dire.
- Résonance et entraînement : pourquoi respirer près du rythme de résonance se couple au cœur de cette façon.
- Dépression : où se situent la stimulation implantée et à clip auriculaire parmi les choses étudiées pour l'humeur basse.
Le point de vue de la médecine chinoise
La médecine chinoise décrit le territoire que gouverne le vague à travers la respiration et la descente du Qi. Le Poumon gouverne le Qi et contrôle la respiration, 肺主氣，司呼吸, et la respiration est là où commence l'apaisement du corps. L'instruction 氣沉丹田, faire descendre le Qi vers le Dan Tian, dirige la respiration vers le bas dans l'abdomen. Un professeur moderne donne la même instruction pour la respiration lente. La tradition y est parvenue à partir d'un compte-rendu différent du corps.
La tradition soutient qu'un Qi sain descend : le Qi du Poumon et le Qi de l'Estomac sont censés se déplacer vers le bas. Lorsqu'ils se rebellent vers le haut, il en résulte toux, essoufflement, nausée ou une sensation d'agitation et de manque d'ancrage. Cette direction descendante et apaisante est proche de ce que fait le côté parasympathique lorsque le vague apaise le cœur. Le Cœur abrite le Shen, l'esprit et le mental, et un pouls calme et régulier est lu comme un Shen apaisé. Un rythme cardiaque stable et réactif résulte de cette même influence apaisante en termes modernes.
Cautions For This Practice
Everything to be aware of is here, in one place. This practice suits most healthy people; a few situations call for real care.
La forme en clip d'oreille est généralement bien tolérée, avec surtout des effets cutanés ou de picotement légers
Une revue systématique de la sécurité et de la tolérabilité de la stimulation transcutanée du nerf vague chez l'humain a rassemblé les événements indésirables à travers les études publiées et a trouvé l'intervention généralement bien tolérée. Les effets les plus fréquemment rapportés étaient légers et locaux, principalement une irritation ou rougeur cutanée au site de stimulation, des picotements autour de l'oreille ou du visage, et des maux de tête ou vertiges occasionnels, les événements graves étant rares. La qualité du rapport variait entre les études sources, donc la revue caractérise une image de sécurité favorable, non un taux d'événement précis.Redgrave et al., safety and tolerability of transcutaneous vagus nerve stimulation in humans, a systematic review
L'appareil implanté cause couramment une voix rauque, une toux et des sensations de gorge pendant la stimulation
L'essai contrôlé actif randomisé sur l'épilepsie (199 implantés, 196 analysés) a documenté le profil des effets secondaires de l'appareil implanté. Les effets détaillés par l'essai étaient l'altération ou l'enrouement de la voix et l'essoufflement, survenant principalement pendant la stimulation active ; la toux et les sensations de gorge ou de cou sont aussi des effets reconnus, car le vague innerve le larynx. Ils étaient généralement légers, et les effets vocaux en particulier tendaient à s'atténuer avec le temps et pouvaient être réduits en ajustant les paramètres de stimulation. Les complications sérieuses liées à l'appareil étaient rares dans l'essai.VNS for partial-onset seizures, a randomised active-control trial (Handforth et al.)
The implanted device is surgery
Placing an implanted stimulator is a minor operation and carries the ordinary risks of one, including infection and, rarely, injury to nearby structures. Once it is running, the most common effects come from the stimulation itself: a hoarse or altered voice, a cough, throat tightness and shortness of breath, usually during the seconds the device is active. These tend to be mild and often ease over the first months, and the settings can be adjusted. Weigh these with the specialist managing the device.
The ear clip and the heart
For someone with a cardiac pacemaker, an implanted defibrillator or a known heart-rhythm disorder, ear-clip stimulation is worth a cardiologist's review first. It acts on the same autonomic pathways that influence heart rate and rhythm. Skin irritation or a little redness at the clip is the common minor effect for everyone else.
Not a stand-in for treating serious depression
For someone in a depressive episode, and especially with any thoughts of self-harm, an ear clip is not a substitute for proper care. The implanted form is used under psychiatric supervision for depression that has resisted other treatments, a very different setting from a consumer device. If low mood is severe or persistent, the right first step is a clinician.
Consumer device quality varies widely
The ear-clip devices sold to the public differ a great deal in how well they deliver and target current. Most have not been tested in any published trial. A promising result from a research protocol does not automatically transfer to a given device.
Start slow, be smart, read the research, and consult a professional if you have any concerns. This is here to inform your choice, not make it for you.
Questions fréquentes
La stimulation du nerf vague est-elle sûre ?
La sécurité dépend de la forme. Une revue systématique de la version à clip auriculaire chez l'humain l'a trouvée généralement bien tolérée.
La stimulation du nerf vague est-elle approuvée par la FDA ?
Seules les formes implantées sont approuvées, délivrées par chirurgie sous soins spécialisés. Les clips auriculaires vendus aux consommateurs, et les pratiques quotidiennes de respiration et de froid, se situent en dehors de cette approbation. Le plus récent de ces usages approuvés, un système de stimulation appariée pour la récupération du bras après un AVC, a été homologué en 2021.
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Thomas Dehli, Founder & Editor, Sacred Lotus
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