Science: Le fluor : ce qu'il fait pour les dents, et la question du dosage dans l'eau

Regroupé à travers de nombreux essais randomisés, se brosser les dents avec un dentifrice fluoré prévient une part substantielle de la carie dentaire par rapport à un dentifrice non fluoré, et l'effet croît avec la concentration : les dentifrices standards d'environ 1000 à 1500 ppm sont clairement efficaces, tandis que les dentifrices en dessous d'environ 1000 ppm montrent peu ou pas de bénéfice par rapport au placebo. Le bénéfice est topique à la surface de la dent et ne nécessite pas d'avaler le dentifrice. Les essais concernent surtout des enfants et adolescents, où les nouvelles caries sont les plus faciles à mesurer.

La fluoration communautaire de l'eau réduit la carie dentaire chez les enfants, mais l'ampleur du bénéfice mesurée dans les études réalisées depuis 1975, après la généralisation du dentifrice fluoré, est nettement inférieure à celle des études du milieu du siècle qui ont fondé cette politique, de l'ordre d'une fraction d'une dent cariée par enfant. Une grande partie des preuves contemporaines est classée à faible certitude, et les études modernes sont difficiles à mener car presque tout le monde a désormais une certaine exposition au fluor, ce qui réduit le contraste entre les zones fluorées et non fluorées.

Dans les pays industrialisés, les caries infantiles ont chuté fortement à partir des années 1970, avec des ampleurs similaires dans les nations qui fluorent leur eau et celles qui ne l'ont jamais fait, suivant la diffusion du dentifrice fluoré, et non la fluoration de l'eau (données par pays de l'OMS). Il s'agit d'une comparaison écologique entre pays qui diffèrent par le régime alimentaire, les soins dentaires, l'apport en sucre et le mode de déclaration, elle ne peut donc isoler une cause unique ; elle affaiblit la nécessité de la fluoration de l'eau, sans prouver qu'elle n'apporte rien.

Deux expériences naturelles canadiennes ont suivi les caries après l'arrêt de la fluoration communautaire de l'eau à Calgary en 2011, tandis qu'Edmonton la maintenait. Dans des échantillons de population répétés d'enfants de 2e année, les caries des dents primaires ont augmenté dans les deux villes de 2004/05 à 2013/14, mais l'augmentation était plus forte à Calgary environ 2.5 à 3 ans après l'arrêt. Une analyse albertaine distincte portant sur 2,659 enfants de moins de 12 ans traités sous anesthésie générale pour des caries a trouvé que l'arrêt était associé à un taux plus élevé de traitements liés aux caries, avec l'effet le plus marqué chez les enfants de moins de 5 ans. Measured in: Grade 2 schoolchildren in Calgary and Edmonton, and children under 12 treated under general anaesthesia across Alberta, Canada. What could explain it instead: Diet, dental-care access, immigration and socioeconomic shifts differ between Calgary and Edmonton and changed over the study period, and total fluoride exposure was not measured for each child.. Il s'agit de comparaisons communautaires avant-après, non d'essais randomisés, de sorte que d'autres différences entre les deux villes et au fil de la décennie contribuent au résultat ; la direction est cohérente entre les deux études.

Le fluor protège les dents principalement en agissant à la surface dentaire : une faible concentration constante dans la salive et la plaque ralentit la dissolution acide de l'émail et accélère sa reconstruction, et favorise la formation de fluoroapatite, un minéral plus résistant à l'acide que l'hydroxyapatite naturelle. Il s'agit d'une action locale, post-éruptive, qui ne dépend pas de l'ingestion du fluor ni de son incorporation dans les dents en formation. La compréhension que le bénéfice est principalement topique est elle-même la raison pour laquelle la voie par ingestion est remise en question : si les dents sont protégées depuis la surface, l'apport systémique ajoute une exposition au reste du corps sans apporter grand-chose aux dents.

Le fluorure atteint les personnes à partir de plusieurs sources à la fois, eau, dentifrice, traitements professionnels, aliments et boissons, et c'est l'apport total qui détermine où se situe une personne entre le bénéfice contre les caries et le risque de fluorose dentaire. Les revues de recommandations situent la fenêtre séparant un apport utile d'un apport excessif comme plutôt étroite chez les jeunes enfants, ce qui explique pourquoi l'ingestion de dentifrice et les sources systémiques multiples comptent. Il s'agit d'une synthèse de données d'apport et de recommandations, non d'un essai, et les apports recommandés sont fixés pour capter le bénéfice contre les caries tout en limitant la fluorose, selon des hypothèses qui varient entre autorités.

La plupart des fluorations de l'eau aux États-Unis utilisent l'acide fluorosilicique ou ses sels, récupérés comme sous-produit de la fabrication d'engrais phosphatés, et non le fluorure de sodium pharmaceutique utilisé dans le dentifrice. La question de savoir si l'origine industrielle change réellement la toxicologie aux concentrations de traitement est débattue ; la provenance elle-même est documentée et non contestée.

En regroupant des dizaines d'études, une exposition plus élevée au fluor est associée à un QI plus bas chez les enfants, avec une relation dose-réponse inverse : chaque augmentation de 1 mg/L du fluor urinaire s'accompagnait d'environ 1.6 point de QI en moins. L'examen fédéral qui accompagnait ces travaux a conclu avec une confiance modérée qu'un fluor supérieur à 1.5 mg/L dans l'eau, soit environ deux fois la cible de fluoration américaine de 0.7 mg/L, est associé à un QI plus bas chez les enfants. La plupart des preuves directes proviennent de régions à fluor naturellement élevé, bien au-dessus des niveaux des eaux américaines ; les revues ont jugé les données en dessous de 1.5 mg/L trop peu nombreuses pour tirer une conclusion, ce résultat concerne donc des expositions plus élevées, et non un verdict établi sur l'eau du robinet américaine.

Dans une cohorte de naissances mexicaine, une fluorurie maternelle plus élevée pendant la grossesse était associée à des scores cognitifs plus bas chez les enfants : chaque augmentation d'environ 0.5 mg/L du fluor urinaire maternel s'accompagnait d'environ 2 à 3 points de moins (IGC 3.15, QI 2.50) sur l'indice cognitif général à 4 ans et sur le QI de 6 à 12 ans. Measured in: About 299 mother-child pairs at age 4 and 211 at ages 6 to 12 in Mexico City (the ELEMENT cohort). What could explain it instead: Residual confounding by co-exposure to other developmental neurotoxicants common in the same population, such as lead and arsenic, and by social and educational factors that shape childhood test scores.. Il s'agit d'une seule cohorte observationnelle. Elle montre une association plutôt qu'une causalité, et l'exposition a été mesurée chez la mère, et non assignée.

Dans une cohorte de grossesses canadienne couvrant des villes fluorées et non fluorées, une exposition maternelle plus élevée au fluor était associée à un QI plus bas de l'enfant. Une fluorurie maternelle supérieure de 1 mg/L s'accompagnait d'un QI d'environ 4.5 points plus bas chez les garçons, tandis qu'un apport estimé en fluor plus élevé s'accompagnait d'un QI plus bas dans les deux sexes. Measured in: 512 mother-child pairs across six Canadian cities (the MIREC cohort). What could explain it instead: Residual confounding by socioeconomic and home-environment factors, and reliance on a single spot urine measure and self-reported intake to estimate exposure.. Observationnelle, elle ne peut donc pas établir de causalité, et le schéma spécifique au sexe, observé chez les garçons mais pas les filles, pourrait être une différence réelle ou un résultat fortuit que des travaux ultérieurs devront trancher.

Aux faibles expositions typiques de la fluoration américaine et néo-zélandaise (environ 0.7 mg/L), la situation est incertaine. Une cohorte de naissances néo-zélandaise de longue durée n'a trouvé aucune différence de QI entre les personnes élevées dans des zones fluorées et non fluorées après ajustement, tandis que les preuves regroupées à exposition plus élevée se réduisent à trop peu d'études pour se prononcer à ce niveau. Measured in: About 992 people followed from birth to adulthood in Dunedin, New Zealand (the Dunedin cohort). What could explain it instead: Both groups in the New Zealand cohort used fluoride toothpaste and, in some cases, fluoride supplements, which narrows the real difference in total fluoride between them and can mask a small effect.. La question à faible dose est contestée, et non tranchée. C'est le nœud du débat actuel, et elle n'est établie dans aucun sens à 0.7 mg/L.