Condition: Bipolaire stoornis

In gerandomiseerde onderhoudsstudies was lithium effectiever dan placebo in het voorkomen van een terugval naar een stemmingsepisode, met een relatief risico op basis van random effects van ongeveer 0.65 (95%-BI 0.50 tot 0.84). Het beschermende effect was duidelijk voor manische terugval en zwakker en minder zeker voor depressieve terugval. Lithium blijft een eerstelijns onderhoudsbehandeling in de CANMAT- en ISBD-richtlijnen. Measured in: Adults with bipolar disorder in five randomized placebo-controlled maintenance trials, 770 participants. Verschillende oudere onderhoudsstudies gebruikten opzetten waarbij mensen die al stabiel waren op lithium werden geworven en het middel vervolgens werd afgebouwd in de placebo-arm, wat het schijnbare voordeel kan overdrijven; het effect op depressieve episodes is het zwakkere deel van het bewijs.

In een netwerkmeta-analyse van acute manie waren de middelen met de hoogste kans het meest effectief te zijn, gemeten aan de verandering op de Young Mania Rating Scale ten opzichte van placebo, haloperidol (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0.56), risperidon (-0.50) en olanzapine (-0.43). Over het geheel waren antipsychotica significant effectiever dan stemmingsstabilisatoren zoals lithium en valproaat om een acute manische episode te kalmeren, al verschilde de verdraagbaarheid tussen middelen. Measured in: 16,073 adults with acute mania across 68 randomized controlled trials. Effectiviteit voor de acute episode is niet hetzelfde als geschiktheid op lange termijn: verschillende van de meest effectieve antimanische middelen brengen sedatie, bewegingsbijwerkingen of metabole effecten met zich mee die van belang zijn over de jaren dat iemand ze gebruikt, en de meerwaarde van lithium ligt in de onderhoudsfase, niet in acute manie.

In een netwerkmeta-analyse van de atypische antipsychotica die zijn goedgekeurd voor bipolaire depressie, presteerden ze allemaal beter dan placebo op respons (een daling van 50% of meer op de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale). Het aantal te behandelen patiënten (number needed to treat) voor respons was het laagst voor lurasidon (5), gevolgd door quetiapine (6), olanzapine (10) en cariprazine (12). Lurasidon en cariprazine veroorzaakten minder gewichtstoename dan olanzapine en quetiapine, dus de keuze is een afweging tussen effectiviteit en bijwerkingen. Measured in: adults with bipolar depression across 18 randomized controlled trials of atypical antipsychotic monotherapy (lurasidone, quetiapine, olanzapine, cariprazine, aripiprazole and ziprasidone). Deze middelen verschillen sterk in bijwerkingen (gewichtstoename, sedatie, metabole effecten), dus het middel dat op papier het meest effectief is, is niet automatisch de juiste keuze voor een gegeven persoon, en de studies waren acuut, niet langdurig.

In het World Mental Health Survey Initiative van de Wereldgezondheidsorganisatie was de gecombineerde levensprevalentie 0.6% voor bipolaire I-stoornis, 0.4% voor bipolaire II, 1.4% voor subklinische bipolaire stoornis, en 2.4% voor het bipolaire spectrum als geheel. Driekwart van de mensen met een bipolaire-spectrumstoornis voldeed ook aan de criteria voor een andere psychiatrische aandoening, meestal een angststoornis (63%). De percentages waren hoger in hoge-inkomenslanden dan in lage-inkomenslanden, maar de ernst en comorbiditeit waren vergelijkbaar in verschillende settings, en de behandelbehoefte werd vaak niet vervuld. Measured in: 61,392 community adults across 11 countries in the Americas, Europe and Asia, assessed with the WHO Composite International Diagnostic Interview version 3.0. What could explain it instead: Prevalence estimates depend on the diagnostic threshold and interview method used, and structured lay-administered interviews can over-count or under-count bipolar spectrum cases relative to clinician diagnosis, which is one reason rates vary widely between countries.. Schattingen tussen landen liepen sterk uiteen (van ongeveer 0.1% tot 3.3%), wat zowel echte verschillen als verschillen in vaststelling van gevallen weerspiegelt, en een door leken afgenomen interview is niet hetzelfde als een klinische diagnose.

In gerandomiseerde placebogecontroleerde studies zorgden tweedegeneratie-antidepressiva die werden toegevoegd bovenop een stemmingsstabilisator of een antipsychoticum voor een kleine vermindering van acute bipolaire depressieklachten, maar verhoogden ze het aandeel mensen dat klinische respons of remissie bereikte niet. Langdurig gebruik hing samen met een hoger risico op omslag naar manie of hypomanie, dus concludeerden de auteurs dat antidepressiva op zijn best een bescheiden kortetermijnrol hebben als toevoeging, nooit als enige behandeling. Measured in: Adults with acute bipolar depression across randomized double-blind placebo-controlled trials of adjunctive second-generation antidepressants. De studies testten nieuwere antidepressiva toegevoegd aan bestaande behandeling, niet oudere klassen of monotherapie, en waren kort van duur, dus ze beschrijven niet de onderhoudsbehandeling op lange termijn of de middelen met een hoger risico.

In een samenvoeging van individuele patiëntgegevens uit vijf gerandomiseerde studies reageerden meer mensen op lamotrigine dan op placebo bij bipolaire depressie, zowel op de Hamilton- (relatief risico 1.27, 95%-BI 1.09 tot 1.47) als op de Montgomery-Asberg-schaal (1.22, 1.06 tot 1.41), met een groter effect bij mensen die bij aanvang ernstiger depressief waren. In de onderhoudsfase verlaagt lamotrigine het risico op een nieuwe depressieve episode. De zwakte ligt bij de manische pool: het doet weinig voor acute manie en moet langzaam worden opgestart vanwege een zeldzame ernstige huiduitslag. Measured in: 1,072 adults with bipolar depression across five randomized placebo-controlled trials (individual patient data). Het acute antidepressieve effect is bescheiden en het duidelijkst bij ernstiger depressie; lamotrigine behandelt geen manie, en het moet langzaam worden opgetitreerd om het risico op een ernstige huiduitslag (Stevens-Johnsonsyndroom) te verlagen.

In een systematische review van gerandomiseerde gecontroleerde studies verlaagde gestructureerde groepspsycho-educatie toegevoegd aan medicatie het risico op terugval bij een bipolaire stoornis, met het duidelijkste effect voor manische en gemengde terugval en voor mensen eerder in het ziekteproces. Individueel gegeven psycho-educatie toonde een minder consistent voordeel. Psycho-educatie leert mensen vroege waarschuwingssignalen te herkennen, regelmatige routines aan te houden, zich aan de behandeling te houden, en te handelen volgens een terugvalplan. Measured in: Adults with bipolar disorder across randomized controlled trials of psychoeducation versus usual care or active comparators. Het voordeel was het sterkst voor groepsformats en voor mensen die niet in een acute episode zaten en eerder in het ziekteverloop, het is een aanvulling op medicatie, geen vervanging, en de studies varieerden in inhoud en duur.

In een gerandomiseerde studie bleven mensen die interpersoonlijke en sociale-ritmetherapie (IPSRT) kregen in de acute fase langer vrij van een nieuwe stemmingsepisode over twee jaar dan degenen die intensief klinisch management kregen, ook al bereikten beide groepen remissie in vergelijkbare percentages (70% versus 72%). IPSRT werkt door dagelijkse ritmes, slaap, maaltijden en sociale routines te stabiliseren, bovenop medicatie, wat een van de meer directe hefbomen is bij een bipolaire stoornis omdat verstoring van het circadiane ritme episodes kan uitlokken. Measured in: 175 adults with bipolar I disorder randomized to IPSRT or intensive clinical management. Beide therapieën bereikten remissie in hetzelfde percentage; het voordeel van IPSRT lag in het daarna klachtenvrij blijven, en het is een aanvulling op medicatie, geen zelfstandige behandeling.

Samengevoegde analyses vonden dat aanvullende omega-3-vetzuren een bescheiden verbetering gaven in bipolaire depressieve klachten (een significante maar kleine effectgrootte van ongeveer 0.3), waarbij het voordeel gekoppeld was aan overwegend EPA-formuleringen toegevoegd bovenop de standaardbehandeling. Er was geen voordeel voor manische klachten. De bevinding over depressie berust op een klein aantal studies en vertoont tekenen van publicatiebias, dus wordt het best gelezen als een aanvulling met laag risico, geen behandeling op zichzelf. Measured in: Adults with bipolar disorder across pooled randomized trials of adjunctive omega-3 fatty acids. Weinig studies, heterogeniteit ertussen, en bewijs van publicatiebias maken het effect onzeker; omega-3 behandelt geen manie en vervangt geen stemmingsstabilisator.

In een gerandomiseerde studie verminderde het toevoegen van gezinsgerichte therapie (psycho-educatie, communicatietraining en probleemoplossing met de persoon en diens familieleden) aan medicatie stemmingsterugval en heropnames in het ziekenhuis over twee jaar, vergeleken met een individueel gerichte behandeling. Men denkt dat het effect deels loopt via het verminderen van gezinsomgevingen met veel conflict en kritiek die terugval voorspellen, en deels via betere herkenning van vroege waarschuwingssignalen. Measured in: 53 recently hospitalized adults with bipolar disorder randomized to family-focused therapy (n=28) or individually focused treatment (n=25), all on mood-stabilizing medication. De studie was bescheiden van omvang (53 patiënten), de twee behandelingen kunnen hebben verschild in totale contacttijd, en de aanpak is afhankelijk van betrokken familieleden, dus die past niet bij ieders omstandigheden.

Meerdere onderzoekslijnen wijzen erop dat verstoorde slaap manische episodes zowel kan voorspellen als uitlokken: een verandering in het slaappatroon gaat vaak vooraf aan een verandering in stemming, en het opzettelijk verkorten van slaap kan sommige mensen met een bipolaire stoornis in manie of hypomanie doen omslaan. Daarom wordt het stabiliseren van slaap en dagelijks ritme behandeld als een kernprioriteit bij een bipolaire stoornis, zowel als manier om terugval te verminderen als als vroeg waarschuwingssignaal om in de gaten te houden. Measured in: Reviews of experimental, observational and clinical studies of sleep and circadian function in bipolar disorder. Dit is bewijs op reviewniveau dat vele kleinere studies samenbrengt, geen enkele grote studie naar het reguleren van slaap voor terugvalpreventie, en niet iedereen die slaap verliest, slaat om, dus het beschrijft een sterke en consistente risicorelatie, geen vaste oorzaak in elk geval.