Condition: Obstipatie

De gezamenlijke richtlijn van AGA en ACG geeft een sterke aanbeveling voor polyethyleenglycol bij volwassenen met chronische idiopathische obstipatie, naast natriumpicosulfaat, linaclotide, plecanatide en prucalopride. Vezelsupplementen, sennosiden en lubiproston krijgen voorwaardelijke aanbevelingen op basis van bewijs met lage zekerheid, en magnesiumoxide en lactulose op basis van bewijs met zeer lage zekerheid. Het bewijs met matige zekerheid ondersteunt de sterke aanbevelingen voor PEG, linaclotide, plecanatide en prucalopride. Measured in: Adults with chronic idiopathic constipation, across the trials underpinning a GRADE-based guideline. Een sterke aanbeveling zegt dat de richting vaststaat, niet dat het effect groot is. De richtlijn behandelt alleen idiopathische obstipatie, dus zij zegt niets over door opioïden veroorzaakte obstipatie, secundaire oorzaken, of defecatiestoornissen, waarbij een laxeermiddel het verkeerde mechanisme behandelt.

Bij patiënten bij wie vezels en zetpillen al hadden gefaald, gaven vijf wekelijkse biofeedbacksessies een aanzienlijke symptoomverbetering bij 43 van de 54 (80%) na zes maanden tegenover 12 van de 55 (22%) bij polyethyleenglycol plus vergelijkbare begeleiding, aanhoudend tot 24 maanden. Een afzonderlijk onderzoek met drie armen vond biofeedback beter dan schijnfeedback en beter dan dieet, beweging en laxeermiddelen bij het corrigeren van dyssynergie, ballonuitstoottijd en volledige spontane stoelgangen. Measured in: 109 adults with chronic severe pelvic floor dyssynergia (Chiarioni) and 77 adults with dyssynergic defecation, 69 of them women (Rao). Dit geldt alleen voor mensen met een bevestigde defecatiestoornis, die moet worden vastgesteld met anorectale manometrie en een ballonuitstoottest. Beide onderzoeken liepen in gespecialiseerde motiliteitscentra met ervaren therapeuten, en resultaten bij een minder ervaren behandelaar zullen waarschijnlijk niet overeenkomen. Toegang, niet werkzaamheid, is de beperkende factor.

De American Gastroenterological Association beveelt laxeermiddelen aan als eerstelijnsbehandeling voor opioïde-geïnduceerde obstipatie, beveelt naldemedine en naloxegol aan boven geen behandeling voor mensen die niet reageren, en suggereert methylnaltrexon. Deze perifeer werkende antagonisten blokkeren het opioïde-effect in de darm zonder de pijnstilling te verminderen. Measured in: Adults on opioids with opioid-induced constipation, across the trials underpinning a GRADE-based guideline. De richtlijn behandelt de medische aanpak zodra door opioïden veroorzaakte obstipatie bestaat, en gaat niet in op de vraag of het opioïde zelf het juiste voorschrift is. In tegenstelling tot sedatie en misselijkheid neemt het effect op de darm niet af bij voortgezet gebruik, dus dit is een aanhoudend probleem, geen vroeg probleem.

311 van de 473 deelnemers (66%) reageerden op vezels tegenover 134 van de 329 (41%) bij controle. De ontlastingsfrequentie verbeterde met een gestandaardiseerd gemiddeld verschil van 0.72 en de consistentie met 0.32. Effecten traden alleen op boven 10 g per dag en na vier weken of langer. Psyllium en pectine waren de vezeltypen met significante effecten. Measured in: 1,251 adults with chronic constipation across 16 randomized controlled trials. Winderigheid was consequent hoger in de vezelarmen, en dat is meestal de reden waarom mensen stoppen vóór de vier weken die het effect nodig heeft. De drempels voor dosis en duur betekenen dat de meeste zelf gestarte vezelpogingen onder het niveau blijven waarop iets werd gemeten.

Psyllium 10 g gaf adequate symptoomverlichting bij 57% tijdens de eerste maand tegenover 35% bij placebo, en de symptoomernst daalde met 90 punten tegenover 49 na drie maanden. Tarwezemelen 10 g onderscheidden zich niet duidelijk van placebo (het bereikte significantie na drie maanden in de primaire analyse, maar niet bij strengere verantwoording), en de zemelengroep had de hoogste vroege uitval, meestal mensen die stopten omdat de symptomen verergerden. Measured in: 275 primary-care patients aged 18 to 65 with irritable bowel syndrome, randomized to psyllium (n=85), bran (n=97) or rice flour placebo (n=93) for 12 weeks. Dit betrof prikkelbare darmsyndroom, niet chronische obstipatie alleen, dus het is beter toepasbaar op obstipatie-overheersend PDS dan op traag-transit-obstipatie. De bevinding over zemelen is een niet-onderscheid van placebo plus een uitvalpatroon, wat zwakker bewijs van schade is dan een gemeten verslechtering zou zijn.

Van 230 patiënten met chronische obstipatie die anorectale manometrie, ballonuitstoottest en volledige darmtransitscintigrafie ondergingen, had 22% dyssynergische defecatie, 55% traag-transit-obstipatie, 13% beide, en 36% was normaal op beide metingen. Measured in: 230 consecutive patients at a tertiary motility center, 89% women. What could explain it instead: Referral bias dominates: these are people who reached a specialist motility unit, which selects hard for severity, for failed prior treatment, and for having insurance or access. The proportions in an unselected community population would be very different, and slow transit in particular is estimated at only 2 to 4% of the general population.. Retrospectief, één centrum, en 89% vrouw, dus de cijfers beschrijven een verwijsstroom, geen obstipatie in het algemeen. Wat overeind blijft, is de richting: de meeste mensen die na standaardbehandeling nog steeds obstipatie hebben, hebben iets specifieks dat testen aan het licht brengt.

Bisacodyl, natriumpicosulfaat, prucalopride en velusetrag presteerden allemaal beter dan placebo bij het bereiken van drie of meer volledige spontane stoelgangen per week. Bij netwerkmeta-analyse was geen enkel middel superieur aan een ander op de primaire eindpunten, en bisacodyl gaf de grootste verandering in spontane stoelgangen per week van alles wat werd vergeleken, inclusief voorgeschreven middelen. Measured in: 9,189 patients across 21 randomized controlled trials of prucalopride, lubiprostone, linaclotide, tegaserod, velusetrag, elobixibat, bisacodyl and sodium picosulfate. Indirecte vergelijking via placebo, geen rechtstreekse onderzoeken, dus de rangschikking is modelmatig afgeleid. Het bewijs voor bisacodyl berust op één enkel onderzoek tegenover negen voor prucalopride, wat zijn topositie het minst stabiele cijfer in de analyse maakt.

Na acht weken was het percentage volledige respons 68% voor Ma Zi Ren Wan, 57.7% voor sennosiden en 33.0% voor placebo. Acht weken na het stoppen van de behandeling hield Ma Zi Ren Wan 47.4% aan, terwijl sennosiden daalden naar 20.6% en placebo op 17.5% bleef. Measured in: 291 patients meeting Rome III criteria for functional constipation, recruited from 8 clinics in Hong Kong between 2013 and 2015, randomized 1:1:1. De werving richtte zich op een specifiek Chinees-geneeskundig patroon van overmaatsyndroom, dus het resultaat is niet toepasbaar op iemand van wie de obstipatie van het Qi-deficiënte of koude type is. Eén regio, en de vergelijkingsdosis sennosiden van 15 mg per dag ligt aan de onderkant van wat klinisch wordt gebruikt. Het duurzaamheidsverschil ten opzichte van sennosiden is de interessantere bevinding, en die berust op één onderzoek.

Over week 1 tot 8 verhoogde elektroacupunctuur het gemiddelde aantal volledige spontane stoelgangen per week met 1.76 tegenover 0.87 voor schijnbehandeling, een verschil van 0.90. In week 9 tot 20, na het einde van de behandeling, verbreedde het verschil zich tot 1.09. 31.3% van de elektroacupunctuurgroep bereikte drie of meer per week tijdens de behandeling, tegenover 12.1% van de schijngroep. Measured in: 1,075 adults with chronic severe functional constipation across 15 hospitals in China, 536 electroacupuncture and 539 sham, 28 sessions over 8 weeks. Een verschil van ruwweg één extra stoelgang per week is meetbaar maar klein, en twee derde van de behandelde groep bereikte de drempel van drie per week niet. Schijnacupunctuur op niet-acupunten omvat nog steeds naaldprikken, dus het is geen inerte controle. Alle locaties bevonden zich in China, waar onderzoeken naar acupunctuur grotere effecten rapporteren dan onderzoeken die elders worden uitgevoerd.

Gedroogde pruimen, 50 g tweemaal daags, verbeterden volledige spontane stoelgangen en ontlastingsconsistentie meer dan psyllium, 11 g tweemaal daags, waarbij beide armen een identieke 6 g vezels per dag leverden. Measured in: 40 adults with mild to moderate constipation, 3 men and 37 women, mean age 38, single-blind crossover with 3 weeks per arm and a 1 week washout. Veertig deelnemers, 37 daarvan vrouw, één centrum, en slechts enkelblind, aangezien een pruim niet kan worden vermomd als psyllium. Beide armen waren gelijk wat betreft vezelgrammen, dus het verschil wijst op sorbitol en de polyfenolen, niet op vezelgehalte. De cross-overopzet betekent dat overdracht tussen de armen ondanks de uitwasperiode niet volledig kan worden uitgesloten.

In een willekeurige gestratificeerde populatiesteekproef met prospectieve registratie kwam een regelmatige 24-uurs defecatiecyclus voor bij slechts 40% van de mannen en 33% van de vrouwen. Eén keer per dag was de meest voorkomende gewoonte en bleef een minderheidspraktijk bij beide geslachten; nog eens 7% van de mannen en 4% van de vrouwen had een regelmatige gewoonte van twee of drie keer per dag. Measured in: 838 men and 1,059 women from a random stratified sample of the East Bristol population, recording three consecutive defecations with stool form on a validated scale. What could explain it instead: Self-recording changes behavior and recall, and people who agree to keep a stool diary are not a random slice of the population even within a stratified sample. Diet and physical activity in 1980s Bristol also differ from most readers' circumstances, and both move stool frequency.. Dit beschrijft één Engelse stad eind jaren 1980, dus de exacte percentages zijn lokaal. Wat wel overdraagbaar is, is het patroon: dagelijks is één patroon onder verschillende, en niet de norm die het woord 'regelmatig' impliceert.

Algehele symptoomverbetering bij 70.6% met magnesiumoxide 0.5 g driemaal daags tegenover 25.0% bij placebo over vier weken, met verbeteringen in spontane stoelgangen, Bristol-ontlastingsvorm, coloniale transittijd en kwaliteit van leven. Measured in: 34 Japanese adults with chronic constipation, all female, 33 completing (17 magnesium oxide, 16 placebo). Vierendertig deelnemers is een klein onderzoek, één land, en elke deelnemer was een vrouw. Magnesium stapelt zich op bij verminderde nierfunctie en hypermagnesiëmie door orale magnesiumlaxantia heeft in die groep ernstige schade veroorzaakt.

Lichaamsbeweging verbeterde obstipatiesymptomen met een relatief risico van 1.97 (95%-BI 1.19 tot 3.27). Aerobe training alleen gaf een relatief risico van 2.42 (95%-BI 1.34 tot 4.36). Acht van de negen onderzoeken gebruikten aerobe training, waaronder Qi Gong, wandelen en algemene lichaamsbeweging. Measured in: 680 participants across 9 randomized controlled trials. De auteurs noemen een hoog risico op vertekening in de geïncludeerde studies en roepen op tot rigoureuzer onderzoek voordat het effect als vaststaand wordt behandeld. Brede betrouwbaarheidsintervallen, kleine studies, en blindering is niet mogelijk in een bewegingsstudie. De interventies waren heterogeen genoeg dat er geen dosis uit het resultaat kan worden afgeleid.

Beide groepen op een gestandaardiseerd dieet met 25 g vezels verbeterden over twee maanden. De groep die de instructie kreeg om 2 liter mineraalwater per dag te drinken (met een resultaat van 2.1 liter) won meer stoelgangfrequentie en verminderde het gebruik van laxeermiddelen verder dan de groep die dronk op basis van dorst (met een resultaat van 1.1 liter). Measured in: 117 adults aged 18 to 50 with chronic functional constipation, randomized to ad libitum fluid or 2 liters of mineral water daily for two months. Een studie uit 1998 in één centrum zonder blindering, en de interventie was specifiek mineraalwater, dus het mineraalgehalte is niet los te zien van het volume. Het toont aan dat vocht iets toevoegt aan vezels, en het toont niet aan dat extra vocht alleen helpt bij iemand die al normaal drinkt.

Probiotica verminderden de totale darmtransittijd met 12.4 uur, verhoogden de stoelgangfrequentie met 1.3 stoelgangen per week, en verbeterden de stoelgangconsistentie vergeleken met placebo. Measured in: Adults with functional constipation across 14 randomized controlled trials. De auteurs signaleren een hoog risico op vertekening in de geïncludeerde studies. Het effect was stamspecifiek en het grootste deel van het signaal kwam van Bifidobacterium lactis, dus een andere stam in het schap is een andere interventie dan de gemeten interventie.

Vergeleken met volumevormende laxeermiddelen verbeterden stimulerende laxeermiddelen obstipatie tijdens de zwangerschap meer, op bewijs van matige kwaliteit, met meer diarree (matige kwaliteit) en meer buikklachten (lage kwaliteit), en geen verschil in tevredenheid van vrouwen over de behandeling. Measured in: Pregnant women with constipation, across the randomized trials available to a Cochrane review. De review vond weinig onderzoeken en riep op tot meer, dus de vergelijking berust op een dunne basis. Het vergelijkt twee klassen laxeermiddelen met elkaar, niet elk tegenover geen behandeling, en het beantwoordt niet de veiligheidsvraag die de meeste zwangere lezers eigenlijk stellen.

Na twee weken zonder vezels kozen deelnemers hun eigen niveau. Na zes maanden waren de 41 zonder vezels gegaan van één stoelgang per 3.75 dagen naar één per dag, waarbij niemand opgeblazenheid of persen meldde. De 16 met verminderde vezelinname gingen van één per 4.19 dagen naar één per 1.9 dagen. De 6 die weer veel vezels gingen eten, bleven op ongeveer één per 6.83 dagen, allemaal met opgeblazenheid en persen. Measured in: 63 adults with idiopathic constipation, 16 men and 47 women, median age 47 (range 20 to 80), organic causes excluded by colonoscopy. Deelnemers deelden zichzelf in de drie groepen in, zonder randomisatie, dus de mensen die zich beter voelden zonder vezels zijn de mensen die zonder vezels bleven. Eén centrum, geen controlearm, geen blindering. Wat dit vaststelt, is dat sommige mensen met echte obstipatie verbeteren met minder vezels, niet hoeveel of welke.

Over 1,119 geregistreerde stoelgangen verhoogde het gebruik van een apparaat dat de defecatiehouding aanpast de kans op volledige lediging (odds ratio 3.64, 95% CI 2.78 tot 4.77) en verlaagde het de kans op persen (odds ratio 0.23, 95% CI 0.18 tot 0.30). Zonder het apparaat duurde de stoelgang ongeveer 25% langer. Measured in: 52 healthy volunteers, mean age 29, 40.1% female, two weeks without the device and two weeks with it. Gezonde vrijwilligers, geen mensen met obstipatie, dus het zegt niet of houding helpt bij een klinisch probleem. Blindering is niet mogelijk met een voetenbankje, en de uitkomsten waren zelfgerapporteerd door mensen die wisten in welke conditie ze zich bevonden. De volgorde was niet gerandomiseerd.

Rectaal bloedverlies bij eerstelijnspatiënten van 50 jaar of ouder had een gepoolde positief voorspellende waarde van 8.1% voor colorectale kanker, en anemie 9.7%. Obstipatie toevoegen aan rectaal bloedverlies gaf een positieve likelihood ratio van één of minder, terwijl een verandering in stoelgangpatroon 1.8 gaf en gewichtsverlies 1.9. De kenmerken met het hoogste risico waren een palpabele rectale of abdominale massa, en rectaal bloedverlies gecombineerd met gewichtsverlies. Measured in: 23 diagnostic studies of symptomatic adults in primary care, each with at least 100 participants, searched to February 2010. Dat obstipatie niets toevoegt bovenop rectaal bloedverlies is niet hetzelfde als dat obstipatie veilig te negeren is: dit meet de incrementele waarde ervan bij patiënten die al bloedverlies hebben. De studies dateren van voor wijdverspreide fecale immunochemische tests en darmscreeningsprogramma's, die beide veranderen wat bij een huisarts terechtkomt.