Condition: Endometriose

Endometriose wordt gedefinieerd als endometriumachtig weefsel buiten de baarmoeder, dat een chronisch, oestrogeenafhankelijk ontstekingsproces aandrijft met laesies, verklevingen en pijn. Het treft ongeveer 10% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd, is vaak onzichtbaar op echografie en wordt bevestigd bij laparoscopie, en gaat gepaard met een gemiddelde diagnostische vertraging van meerdere jaren. Oestrogeenafhankelijkheid is de basis voor hormonale behandeling, en ontsteking de basis voor het symptoompatroon. Measured in: Narrative review of the disease mechanism, epidemiology and management in reproductive-aged women. Dit is een narratieve expertreview die de ziekte in kaart brengt, zonder een enkel behandeleffect te meten, dus het biedt context voor de gegradeerde behandelclaims, en geldt niet zelf als trialbewijs.

In een muismodel van door oestrogeen en oxytocine gedreven baarmoederpijn verminderde zowel geïnjecteerd als intrathecaal curcumine het wroeten en verbeterde de beweging. Moleculair werk toonde aan dat curcumine de activering van gliacellen en MAPK-signalering in de dorsale wortelganglia en het ruggenmerg onderdrukte, en ontstekingsmediatoren verlaagde waaronder IL-6, TNF-alfa, IL-1bèta, CCL2 en CXCL1. Measured in: Mouse model of uterine pain induced by estrogen and oxytocin. Dit is een mechanismestudie bij muizen, vaak met geïnjecteerde doses ver boven wat een persoon absorbeert uit orale kurkuma, dus het verklaart een plausibel pad, maar toont niet aan dat curcumine endometriosepijn bij vrouwen verlicht.

In een gerandomiseerde, dubbelblinde trial van 12 weken verminderde dienogest 2 mg per dag de aan endometriose gerelateerde bekkenpijn op een visuele analoge schaal van 100 mm met gemiddeld 27.4 mm, tegenover 15.1 mm bij placebo, een verschil van 12.3 mm in het voordeel van dienogest (P<0.0001). Het gebruik van noodpijnstillers veranderde bescheiden in beide armen, en dienogest werd over het algemeen goed verdragen. Measured in: 198 women with laparoscopically confirmed endometriosis-associated pelvic pain, randomized to dienogest 2 mg or placebo for 12 weeks. Dit meet pijn over 12 weken, niet vruchtbaarheid of langetermijnziektecontrole, en dienogest is een progestativum dat zwangerschap voorkomt tijdens gebruik, dus het is niet geschikt voor een vrouw die actief zwanger probeert te worden.

Over 24 weken leverden dienogest 2 mg per dag en depot-leuproreline-acetaat vrijwel identieke pijnverlichting op (afname op de visuele analoge schaal 47.5 mm versus 46.0 mm), waarmee aan het criterium voor equivalentie werd voldaan. Dienogest veroorzaakte minder hypo-oestrogene effecten zoals opvliegers en veel minder botverlies: de gemiddelde lumbale botdichtheid veranderde met +0.25% bij dienogest tegenover -4.04% bij leuproreline (P=0.0003). Measured in: 252 women with confirmed endometriosis randomized to dienogest 2 mg daily or depot leuprolide acetate for 24 weeks. Dit toont dat de twee behandelingen vergelijkbaar zijn qua pijn over 24 weken, niet dat een van beide de pijn volledig wegneemt, en het botvoordeel doet er het meest toe bij langduriger gebruik; beide onderdrukken ovulatie en zijn ongeschikt bij een zwangerschapswens.

In een open-label verlengingsstudie waarin dienogest 2 mg per dag tot 53 weken werd voortgezet, nam de bekkenpijn geleidelijk af tijdens de behandeling (P<0.001) en namen bloedingsonregelmatigheden af na verloop van tijd. Bij de subgroep die werd gevolgd na het stoppen, hield de afname van bekkenpijn minstens 24 weken na stoppen van de behandeling aan. Bijwerkingen waren over het algemeen mild of matig en leidden bij 2.4% tot stopzetting. Measured in: 168 women continuing into an open-label extension of dienogest treatment, with 34 followed during a treatment-free period. Dit is een open-label verlengingsstudie met één arm zonder controlegroep, dus het toont duurzaamheid bij voortgezette behandeling, zonder te bewijzen dat het medicijn op de lange termijn beter presteerde dan een alternatief.

Een Cochrane-review van tien gerandomiseerde trials (973 deelnemers) vond bewijs van matige kwaliteit dat laparoscopische chirurgie voor de behandeling van milde en matige endometriose de algehele pijn vermindert en de percentages levendgeborenen of doorgaande zwangerschappen verhoogt vergeleken met alleen diagnostische laparoscopie. Bewijs van lage kwaliteit uit één studie vond dat excisie en ablatie even effectief waren voor pijn. Measured in: Ten randomized trials of 973 women with pain or subfertility from endometriosis, mostly comparing laparoscopic ablation or excision with diagnostic laparoscopy. Het bewijs omvat milde tot matige ziekte; ernstige ziekte werd niet goed onderzocht, pijn kan na verloop van tijd terugkeren, en de review vond onvoldoende gegevens over chirurgische schade om de veiligheid te beoordelen.

In de SAGE gerandomiseerde, dubbelblinde trial namen 69 jonge vrouwen (12 tot 25 jaar) met chirurgisch bevestigde endometriose dagelijks vitamine D3 2000 IE, visolie 1000 mg of placebo gedurende 6 maanden. Pijn op een visuele analoge schaal verbeterde in de vitamine-D-arm (7.0 naar 5.5), maar de placebo-arm verbeterde met een bijna identiek bedrag (6.0 naar 4.4), en geen van beide supplementarmen verschilde significant van placebo. Measured in: 69 women aged 12 to 25 with surgically confirmed endometriosis and pelvic pain, randomized to vitamin D3, fish oil or placebo for 6 months. De trial was klein en de grote placeboverbetering maakt elk werkelijk supplementeffect moeilijk te detecteren, dus dit pleit tegen het vertrouwen op deze capsules als zelfstandige pijnbehandeling, en beslecht hun waarde voor preventie niet.

Een Cochrane-review vond vijf trials (612 vrouwen) van de gecombineerde orale anticonceptiepil bij endometriose. Slechts drie (404 vrouwen) leverden analyseerbare gegevens op. Ten opzichte van placebo verminderde de pil zelfgerapporteerde menstruatiepijn aan het einde van de behandeling, maar dit berustte op één kleine trial met brede betrouwbaarheidsintervallen, en de review beoordeelde de zekerheid als zeer laag. Measured in: Five randomized trials of the combined oral contraceptive pill in 612 women with endometriosis, three analyzable. Het bewijs is zeer laag van zekerheid en leunt op één kleine placebogecontroleerde trial, dus het brede eerstelijnsgebruik van de pil berust meer op klinische ervaring en het gemak ervan dan op sterke trialgegevens specifiek voor endometriose.

Een Cochrane-review van NSAID's bij endometriosepijn kon slechts één kleine trial analyseren met 24 vrouwen die naproxen met placebo vergeleek, die geen duidelijk effect op pijnverlichting liet zien (oddsratio 3.27, 95%-BI 0.61 tot 17.69). De zekerheid was zeer laag, en de review kon geen oordeel vellen over de vraag of NSAID's endometriosepijn verlichten. Measured in: One analyzable randomized trial of 24 women comparing naproxen with placebo for endometriosis-associated pain. Hier is zeer weinig onderzocht, dus het stille resultaat weerspiegelt een leemte in studies, geen gemeten mislukking; NSAID's blijven een gebruikelijke eerste stap bij pijn en hebben hun eigen effecten op maag en nieren.

Over tien trials toonden de zes die pijn rapporteerden dat acupunctuur endometriosegerelateerde pijn verminderde met een gemiddelde van 1.36 punten op een schaal van 0 tot 10 vergeleken met verschillende controles (95%-BI 1.01 tot 1.72, P<0.0001), en het verlaagde perifeer bloed-CA-125. Slechts één kleine pilot gebruikte een placebonaald en beoordeelde blindering; steekproefgroottes varieerden van 8 tot 36 per arm. Measured in: Ten trials of acupuncture for endometriosis-related pain, with 8 to 36 patients per arm and mostly non-placebo controls. Bijna geen van de trials kon deelnemers blinderen en allemaal waren klein, dus het gepoolde effect is een bemoedigend vroeg signaal voor pijn, geen vastgesteld resultaat, en acupunctuur wordt gebruikt voor het bredere patroon, niet om de afzettingen te verwijderen.

In de Nurses' Health Study II (586,153 persoonsjaren, 1,199 laparoscopisch bevestigde gevallen) was totale vetinname niet gekoppeld aan endometriose, maar vrouwen in het hoogste vijfde deel van langketen-omega-3-inname hadden 22% minder kans om te worden gediagnosticeerd dan degenen in het laagste (95%-BI 0.62 tot 0.99, P-trend 0.03), terwijl het hoogste vijfde deel van transvetinname ongeveer 48% hoger risico droeg dan het laagste. Measured in: Prospective cohort of US women in the Nurses' Health Study II, 1,199 incident laparoscopically confirmed endometriosis cases over 12 years. What could explain it instead: Long-chain omega-3 intake tracks with overall diet quality and health-conscious behavior, so part of the lower risk may reflect the wider dietary pattern, not the fat itself.. Dit is een risicoverband over jaren gemeten via voedingsvragenlijst bij vrouwen zonder eerdere diagnose, dus het gaat over het verlagen van de kans om de ziekte te ontwikkelen, niet over het behandelen van reeds aanwezige ziekte.

Onder 70,556 vrouwen in de Nurses' Health Study II (1,385 bevestigde gevallen over 14 jaar) hadden degenen die meer dan 3 porties totale zuivel per dag aten 18% minder kans om te worden gediagnosticeerd dan degenen die 2 porties aten (snelheidsratio 0.82, 95%-BI 0.71 tot 0.95, P-trend 0.03). Vrouwen in het hoogste vijfde deel van voorspeld plasma-25-hydroxyvitamine D hadden een 24% lager risico dan het laagste (snelheidsratio 0.76, 95%-BI 0.60 tot 0.97, P-trend 0.004). Measured in: Prospective cohort of 70,556 US women in the Nurses' Health Study II, 1,385 incident laparoscopically confirmed endometriosis cases. What could explain it instead: Dairy and vitamin-D intake track with overall diet, body weight and physical activity, any of which could carry part of the association independent of the nutrients themselves.. Het vitamine-D-niveau werd voorspeld uit dieet en leefstijl, niet gemeten in bloed, en dit is een risicoverband bij vrouwen zonder eerdere diagnose, dus het wijst op preventie, geen behandeling.

Onder 102,197 premenopauzale vrouwen in de Nurses' Health Study II (996,422 persoonsjaren, 2,703 bevestigde gevallen) hadden de meest actieve vrouwen (42 of meer MET-uren per week) slechts een lichte verlaging van endometriose-incidentie versus de minst actieve (minder dan 3 MET-uren), snelheidsratio 0.89, na correctie voor BMI, roken, pariteit, onvruchtbaarheid en menstruatiefactoren. Het eerdere rapport van een sterk invers verband werd niet bevestigd. Measured in: Prospective cohort of 102,197 premenopausal US women in the Nurses' Health Study II, 2,703 incident laparoscopically confirmed cases. What could explain it instead: Pelvic pain can itself reduce how much a woman exercises, so undiagnosed early disease could lower activity levels, not the reverse, blunting or reversing the apparent link.. Dit meet de kans op het ontwikkelen van endometriose, niet of beweging pijn verlicht bij vrouwen die het al hebben, waar beweging nog steeds gewaardeerd wordt voor ontsteking, stemming en pijnverwerking.

Een Cochrane-review vond twee Chinese gerandomiseerde trials (158 vrouwen). Na laparoscopische chirurgie gaf Chinese kruidengeneeskunde symptomatische verlichting vergelijkbaar met het geneesmiddel gestrinon (RR 1.04, 95%-BI 0.91 tot 1.18) met minder gemelde bijwerkingen. Geen van beide trials vergeleek kruidengeneeskunde met een placebo. Measured in: Two Chinese randomized trials of 158 women taking Chinese herbal medicine after laparoscopic surgery for endometriosis. Met slechts twee kleine trials en geen placebo-vergelijking is dit een voorlopig signaal; in de Chinese geneeskunde bepaalt het patroon de formule, dus een mengsel dat bij de ene vrouw past, kan verkeerd zijn voor een andere, en producten die rechtstreeks aan het publiek worden verkocht, hebben een gedocumenteerde geschiedenis van vervalsing.

In een observationele studie van vrouwen met ovariële endometriomen annuleerden 24 van degenen die N-acetylcysteïne namen geplande laparoscopie omdat de cyste kromp of verdween of pijn afnam, tegenover 1 onder onbehandelde vrouwen. Acht zwangerschappen traden op bij de N-acetylcysteïne-groep en 6 bij de onbehandelde. De auteurs rapporteerden dat de stof goed werd verdragen zonder bijwerkingen. Measured in: Women with ovarian endometriomas choosing N-acetylcysteine compared with untreated women awaiting surgery. What could explain it instead: Women who opted for the supplement may have had smaller or less aggressive cysts, or been more motivated to avoid surgery, either of which could explain the difference apart from the supplement.. De vrouwen werden niet willekeurig toegewezen, dus degenen die het supplement kozen, kunnen op andere manieren hebben verschild van degenen die dat niet deden; het resultaat heeft een echte gerandomiseerde trial nodig voordat erop kan worden vertrouwd.