Condition: Lage rugpijn

Bij nieuwe episodes daalde de gemiddelde pijn van 52 op 100 bij aanvang naar 23 na zes weken, 12 na zes maanden en 6 na één jaar. Bij reeds aanhoudende pijn is de curve vlakker: 51 bij aanvang, 33 na zes weken, 26 na zes maanden, 23 na één jaar. Measured in: 33 inception cohorts, 11,166 people with acute or persistent low back pain, pooled by mixed models. What could explain it instead: Regression to the mean. People enroll in these cohorts at the moment their pain is bad enough to seek care, which is by definition near their personal peak, so some of the fall would occur with no intervention and no natural healing at all.. Dit zijn cohorten, geen vergelijkingen tussen behandelde en onbehandelde patiënten, dus de verbetering omvat welke zorg mensen toevallig ook ontvingen. Bijna alle cohorten werden gerekruteerd in de eerstelijnszorg in landen met een hoog inkomen, waar de meeste mensen wel enige behandeling krijgen.

Vergeleken met geen behandeling, gebruikelijke zorg of placebo verminderde beweging de pijn met 15.2 punten op een schaal van 0 tot 100 (95% CI -18.3 tot -12.2), wat de drempel haalt voor een verandering die een patiënt merkt. Functioneren verbeterde slechts met 6.8 punten (-8.3 tot -5.3), wat die drempel niet haalt. Vergeleken met andere conservatieve behandelingen daalde de pijn nog eens 9.1 punten en het functioneren 4.1 punten, geen van beide klinisch belangrijk, en er was geen verschil ten opzichte van manuele therapie (MD 1.0). Measured in: 249 randomized trials in adults with low back pain lasting more than 12 weeks, worldwide. Matige zekerheid, afgewaardeerd vanwege risico op vertekening: beweging kan niet worden geblindeerd, dus verwachting speelt mee in elke studie. De vergelijking die voor de lezer het meest telt, beweging tegenover een andere actieve behandeling, is precies die waarbij het voordeel niet meer klinisch belangrijk is. Bijwerkingen kwamen voor bij 33% in de bewegingsgroepen tegenover 29% in de vergelijkingsgroepen, meestal toegenomen spierpijn.

Over 39 studies en 20,827 patiënten met chronische pijn presteerde acupunctuur ongeveer 0.5 standaarddeviaties beter dan een controle zonder acupunctuur en ongeveer 0.2 beter dan schijnacupunctuur, met een afname van ongeveer 15% na één jaar. Specifiek voor rugpijn rapporteert de analyse 0.17 (95% CI 0.07 tot 0.26) tegenover schijnacupunctuur en 0.46 (0.41 tot 0.50) tegenover geen acupunctuur. Measured in: 39 randomized trials, 20,827 patients, individual patient data, not published summaries. Het rugpijnstratum berust op slechts zeven studies tegenover schijnacupunctuur. Een voordeel van 0.2 standaarddeviatie ten opzichte van schijnacupunctuur is klein en het is consistent aanwezig in plaats van afwezig, wat iets anders is dan klinisch doorslaggevend. Deze drie acupunctuurrijen zijn geen drie onafhankelijke bewijslichamen. De individuele-patiëntanalyse van Vickers en de Cochrane-review delen ten minste zes rugpijnstudies, waaronder GERAC zelf, en Cochrane meldt dat zeven Duitse studies meer dan 67% van de deelnemers uitmaken. Lees ze als drie perspectieven op één grotendeels Duitse verzameling studies.

Een verschil van 0.5 punten op een pijnschaal van 0 tot 100 vergeleken met placebo, met 0.4 punten op functiebeperking en 0.4 op kwaliteit van leven. Beoordeeld als van hoge kwaliteit. Patiënten die paracetamol gebruikten, hadden 3.8 keer meer kans op afwijkende leverfunctietests. Measured in: Randomized placebo-controlled trials of paracetamol in spinal pain and hip or knee osteoarthritis; the back pain analysis rests on three trials. Gemeten op een pijnschaal van 0 tot 100, waar het verschil met placebo ongeveer een half punt bedroeg op basis van bewijs van hoge kwaliteit. GlaxoSmithKline financierde de belangrijkste studie hierachter en vier van de auteurs van de review, en het resultaat ging toch tegen paracetamol in, wat het moeilijker maakt om terzijde te schuiven, niet gemakkelijker.

Zes mensen moeten worden behandeld om bij één extra persoon een klinisch belangrijke pijnvermindering te bereiken (95% CI 4 tot 10). Slechts in 3 van de 14 analyses naar pijntype, uitkomst en tijdstip haalde het gepoolde effect zelfs maar marginaal een drempel van 10 punten op een schaal van 0 tot 100. Gastro-intestinale bijwerkingen namen met een factor 2.5 toe (95% CI 1.2 tot 5.2). Measured in: 35 randomized placebo-controlled trials in spinal pain, median trial duration 7 days. Een mediaan van zeven dagen betekent dat het cijfer voor gastro-intestinaal risico geldt voor korte kuren. Langduriger gebruik verhoogt dit risico en voegt cardiovasculair en renaal risico toe dat deze studies veel te kort waren om te meten. De eigen conclusie van de auteurs is dat NSAID's effectief zijn, maar dat het verschil met placebo niet klinisch belangrijk is.

Bij acute lagerugpijn presteerde het advies om actief te blijven beter dan het advies om in bed te rusten wat betreft pijn (SMD 0.22, 95% CI 0.02 tot 0.41) en functioneren (SMD 0.29, 0.09 tot 0.49). Bij ischias was er weinig of geen verschil op beide (pijn SMD -0.03; functioneren SMD 0.19). Measured in: 10 randomized trials; the acute back pain comparison rests on 2 trials and 401 people, the sciatica comparison on more. Het resultaat voor acute lagerugpijn wordt beoordeeld als van matige kwaliteit. Bedrust is de vergelijkingsgroep, dus dit toont aan dat rusten in bed slechter is, niet dat een bepaalde activiteit het beste is.

Beide CFT-groepen presteerden na 13 weken 4.6 punten beter dan gebruikelijke zorg op de Roland-Morris-schaal voor activiteitenbeperking van 0 tot 24 (95% CI -5.9 tot -3.4), en de effectgroottes waren vergelijkbaar na 52 weken. De maatschappelijke kosten waren AU$5,276 tot AU$8,211 lager per persoon. Het toevoegen van biofeedback via bewegingssensoren voegde niets toe. Measured in: 492 adults with chronic disabling low back pain across Australian primary care physiotherapy. Het effect bleef bestaan na 52 weken, waar de tabel iets grotere verschillen laat zien dan na 13 weken, wat ongebruikelijk is in deze literatuur. De ontwikkelaars van de therapie geven aan sprekershonoraria te ontvangen voor het onderwijzen ervan en twee van hen zijn klinisch directeur van een kliniek die de therapie gebruikt, wat vermeld moet worden bij een resultaat dat zo gunstig is.

Na 26 weken bereikte klinisch betekenisvolle verbetering van functioneren 60.5% bij mindfulness-based stress reduction en 57.7% bij CBT, tegenover 44.1% bij gebruikelijke zorg. De hinderlijkheid van pijn verbeterde bij respectievelijk 43.6% en 44.9%, tegenover 26.6%. De twee actieve groepen verschilden niet van elkaar. Measured in: 342 adults aged 20 to 70 with chronic low back pain, Seattle, eight weekly two-hour groups. Deelnemers in de gebruikelijke-zorggroep hadden helemaal geen groepscontact, dus voor aandacht en groepslidmaatschap is niet gecorrigeerd. Ongeveer de helft van degenen die aan de groepsprogramma's waren toegewezen, woonde zes of meer van de acht sessies bij, dus dit ligt dichter bij een aanbod-van-behandeling-effect dan bij een volledig-dosis-effect.

Bij subacute pijn van vier weken tot drie maanden voorspelden hoge scores op de Fear Avoidance Beliefs Questionnaire het niet hervatten van werk, met oddsratio's van 1.05 tot 4.64 over vier cohorten van 258 tot 1,068 patiënten. Het signaal was zwak of afwezig bij zeer acute pijn en bij langdurig bestaande chronische pijn. Measured in: 21 studies from 2,031 screened references, adults with nonspecific low back pain. What could explain it instead: Pain severity. People whose pain is worse are both more afraid of movement and less likely to return to work, so part of the association is severity showing up twice. Most included cohorts adjusted for baseline pain, and adjustment cannot fully separate the two.. Prognostisch, niet causaal. De spreiding van de oddsratio is breed genoeg dat de praktische omvang van het effect onzeker is, en het geldt alleen binnen het subacute tijdvenster. Of het behandelen van de overtuiging de uitkomst verandert, is een aparte vraag, die beter wordt beantwoord door de CFT-studie dan door deze review.

Bewijs van matige zekerheid voor meer pijnverlichting en beter rugspecifiek functioneren direct na een kuur acupunctuur vergeleken met geen behandeling. Vergeleken met gebruikelijke zorg waren de resultaten gemengd. Measured in: 33 trials, 8,270 participants with chronic nonspecific low back pain, in Europe, Asia, North and South America. Vergeleken met geen behandeling of een wachtlijst, dus dit meet de hele ontmoeting in plaats van de naalden zelf, en de studies kunnen bij die vergelijking niet worden geblindeerd. Deze drie acupunctuurrijen zijn geen drie onafhankelijke bewijslichamen. De individuele-patiëntanalyse van Vickers en de Cochrane-review delen ten minste zes rugpijnstudies, waaronder GERAC zelf, en Cochrane meldt dat zeven Duitse studies meer dan 67% van de deelnemers uitmaken. Lees ze als drie perspectieven op één grotendeels Duitse verzameling studies.

Cochrane concludeerde dat acupunctuur mogelijk niet klinisch betekenisvoller is dan schijnacupunctuur voor pijn direct na de behandeling. In de grootste afzonderlijke studie bereikte respons na 6 maanden 47.6% bij echte acupunctuur tegenover 44.2% bij schijnacupunctuur, een verschil van 3.4 punten dat geen significantie bereikte (P = .39), terwijl richtlijnzorg met medicatie en fysiotherapie 27.4% bereikte. Measured in: 33 trials and 8,270 participants for the pooled result; 1,162 German outpatients with a mean of 8 years of back pain for the single trial. Schijnacupunctuur is geen inerte controle: het houdt meestal een behandelaar, een privéruimte, een half uur aandacht en iets dat de huid raakt in. GERAC vond 47.6% respons bij echte naaldbehandeling tegenover 44.2% bij schijnbehandeling, een verschil van 3.4 punten bij P=0.39, terwijl conventionele zorg met medicatie en fysiotherapie 27.4% behaalde (P<0.001 tegenover naaldbehandeling). Deze drie acupunctuurrijen zijn geen drie onafhankelijke bewijslichamen. De individuele-patiëntanalyse van Vickers en de Cochrane-review delen ten minste zes rugpijnstudies, waaronder GERAC zelf, en Cochrane meldt dat zeven Duitse studies meer dan 67% van de deelnemers uitmaken. Lees ze als drie perspectieven op één grotendeels Duitse verzameling studies.

Pijngerelateerd functioneren was hetzelfde na 12 maanden (BPI-interferentie 3.4 bij opioïden tegenover 3.3 bij niet-opioïden). De pijnintensiteit was significant beter bij niet-opioïden (BPI-ernst 4.0 tegenover 3.5, P = .03). Bijwerkingen van medicatie kwamen twee keer zo vaak voor bij opioïden (1.8 tegenover 0.9 symptomen). Measured in: 240 US Veterans Affairs primary care patients with moderate to severe chronic back pain or hip or knee osteoarthritis despite analgesic use; 97.5% completed. Een VA-populatie met een veel hogere last aan psychiatrische comorbiditeit en voorgeschiedenis van middelengebruik dan de algemene eerstelijnszorg. Het test een treat-to-target-opioïdenstrategie, niet een specifiek geneesmiddel, en het sloot mensen uit die al langdurig opioïden gebruikten, precies de groep waarover clinici het vaakst vragen stellen.

Warmtewikkeltherapie gaf een kleine kortetermijnvermindering van pijn, significant na vijf dagen vergeleken met placebo in twee studies met 258 personen, en het toevoegen van beweging aan de warmtewikkel verminderde de pijn verder na zeven dagen. Het bewijs voor koude was onvoldoende, met alleen studies van slechte kwaliteit gevonden. Measured in: Adults with acute, sub-acute and chronic low back pain across the review’s included trials. Deze review dateert uit 2006 en de warmtewikkelstudies werden grotendeels gefinancierd door de fabrikant. Het effect is klein en kortdurend, en niets hier toont een voordeel aan voor chronische pijn. Het ontbreken van goede studies naar koude is een leemte in de literatuur, geen bevinding dat koude niets doet.

Vergeleken met andere aanbevolen therapieën gaf manipulatie geen klinisch betekenisvol kortetermijnverschil in pijn (MD -3.17, 95% CI -7.85 tot 1.51) en een klein functioneel voordeel (SMD -0.25, -0.41 tot -0.09). Vergeleken met niet-aanbevolen therapieën bedroeg het pijnverschil -7.48 punten, nog steeds onder de klinische drempel. Eén voldoende gepowerde studie vond geen extra bijwerkingen ten opzichte van schijnmanipulatie (RR 1.24, 0.85 tot 1.81). Measured in: 47 randomized trials, 9,211 adults with chronic low back pain, mean ages 35 to 60. De review registreert één ernstige bijwerking die mogelijk gerelateerd werd geacht aan wervelkolommanipulatie, naast de voorbijgaande spierpijn die gebruikelijk is. Twee belangenconflicten horen bij dit resultaat vermeld te worden: de functie van de hoofdauteur werd gefinancierd door Europese, Belgische en Nederlandse chiropractie-organisaties, en twee van de auteurs werken als chiropractor.

De mediane tijd tot een terugval die de activiteit beperkte, was 208 dagen in de wandelgroep tegenover 112 dagen in de controlegroep. Het programma was kosteneffectief bij een betalingsbereidheidsdrempel van AU$28,000 per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar. Measured in: 701 Australian adults who had recently recovered from an episode of low back pain; 81% women, mean age 54. De controlegroep kreeg helemaal niets, geen alternatief programma, dus aandacht en monitoring maken deel uit van het effect. Bijwerkingen aan de onderste ledematen kwamen vaker voor in de wandelgroep. Zes sessies bij een fysiotherapeut over zes maanden is meer ondersteuning dan de meeste mensen krijgen, en de studie kan niet zeggen hoeveel van het voordeel kwam van het wandelen in plaats van de begeleiding.

Vergeleken met inactieve controles verbeterde massage het functioneren bij subacute en chronische lagerugpijn (SMD -0.72, 95% CI -1.05 tot -0.39, 725 deelnemers). Kortetermijnpijnverlichting werd gevonden bij acute pijn, maar het grootste van die cijfers berust op een enkele studie met 51 personen. Measured in: 25 randomized trials, 3,096 participants, mostly subacute or chronic low back pain. Het bewijs wordt overal beoordeeld als laag tot zeer laag, en de voordelen zijn van korte duur. Het cijfer voor acute pijn dat er het sterkst uitziet, komt uit één studie met 51 personen, dus het moet niet worden gelezen als het te verwachten resultaat.

Lokaal toegepaste Capsicum frutescens (cayennepeper) verminderde pijn meer dan placebo. Duivelsklauw, witte wilgenbast, smeerwortel, Braziliaanse arnica en lavendelolie leken pijn meer te verminderen dan placebo op basis van zwakker bewijs. Er werden geen significante bijwerkingen geregistreerd in de opgenomen studies. Measured in: 14 randomized trials, 2,050 adults with acute, subacute or chronic nonspecific low back pain. De beoordeelde kruiden zijn cayennepeper, duivelsklauw, wilgenbast, smeerwortel, arnica, lavendel en Solidago chilensis, afkomstig uit Amerikaanse, zuidelijk-Afrikaanse, Europese en Braziliaanse tradities. Nergens in de review komt een Chinees kruid of formule voor, dus niets hiervan is overdraagbaar op Du Huo Ji Sheng Tang of de bloedstase-formules. Eén opgenomen studie diende lavendelolie toe via acupressuur in plaats van lokaal, wat het een slechte test maakt van het kruid alleen.

Bij mensen zonder rugpijn liep discusdegeneratie op van 37% op 20-jarige leeftijd tot 96% op 80-jarige leeftijd; discusbulging van 30% naar 84%; discusprotrusie van 29% naar 43%; anulaire fissuur van 19% naar 29%. De prevalentie stijgt gestaag met elk decennium. Measured in: 3,110 asymptomatic individuals across 33 studies using CT or MRI. De gepoolde leeftijdsspecifieke cijfers zijn gemodelleerde schattingen die zijn afgestemd op studies met verschillende scanners, sequenties en rapportagedefinities, dus een cijfer voor één decennium draagt meer onzekerheid met zich mee dan de gladde curve doet vermoeden. Hieruit volgt niet dat een discusbevinding nooit de oorzaak is van de pijn van een bepaalde persoon; het volgt eruit dat de bevinding op zichzelf niet kan vaststellen dat dit wel het geval is.

Geen verschil in pijn tot 3 maanden (SMD 0.19, 95% CI -0.01 tot 0.39) of na 6 tot 12 maanden (SMD -0.04, -0.15 tot 0.07), en evenmin in functioneren, kwaliteit van leven, geestelijke gezondheid, algehele verbetering of tevredenheid. Measured in: 6 randomized trials, 1,804 people with low back pain and no features suggesting serious underlying disease. Dit geldt alleen wanneer alarmsymptomen afwezig zijn, wat de gehele premisse van de studies is. De beeldvormingsmodaliteit varieerde tussen röntgenfoto, CT en MRI, en de studies dateren van vóór de huidige MRI-protocollen.

Werknemers die binnen 30 dagen na aanvang werden gescand, hervatten hun werk na arbeidsongeschiktheid in veel lagere percentages en liepen ongeveer $12,948 tot $13,816 meer medische kosten op, ongeacht of er radiculopathie aanwezig was. Zelfs onder degenen met minimale arbeidsongeschiktheid liepen de extra kosten op tot $7,643 tot $8,584. Measured in: 555 workers with acute, work-related, disabling low back pain in a US workers' compensation cohort. What could explain it instead: Confounding by indication. Clinicians order early MRI for the patients who look worse or who are more distressed, so some of the longer disability belongs to the reason for the scan, not to the scan. The authors matched on measured severity, which does not remove unmeasured severity.. Vier van de vijf auteurs werken bij het onderzoeksinstituut van een verzekeraar dat de eigen claimgegevens van die verzekeraar analyseert, wat relevant is voor een bewering over verzuim.

Eerdere maligniteit was het enige item dat de kans op een wervelkolomtumor betekenisvol verhoogde, tot rond de 33% in de bestudeerde settings. Voor fractuur verhoogde langdurig gebruik van corticosteroïden dit tot rond de 33% en zichtbare kneuzing of schaafwonden over de wervelkolom tot rond de 62%. Eén combinatieregel kwam uit op ongeveer 90%, met een betrouwbaarheidsinterval van 34% tot 99%. Measured in: 14 diagnostic accuracy studies across primary, secondary and tertiary care. Beperkt tot uitsluitend fractuur en maligniteit. Het zegt niets over cauda-equinasyndroom of wervelkolominfectie, waarvan de alarmsymptomen berusten op richtlijnconsensus in plaats van op gegevens over diagnostische nauwkeurigheid, wat de reden is waarom het spoedeisende kader hierboven er niet naar verwijst. Slechts 5 van de 14 studies onderzochten combinaties van alarmsymptomen, dus het combinatiecijfer is één regel uit één studie in plaats van een algemene eigenschap.

Vier studies die intralumbale hoeken maten, vonden geen verschil in maximale lumbale flexie tijdens het tillen tussen mensen met en zonder rugpijn. Zeven cross-sectionele studies die thoracopelvische hoeken gebruikten, vonden dat mensen met rugpijn tilden met 6.0 graden minder lumbale flexie. Negen van de elf studies rapporteerden geen significant verschil tussen de groepen. Measured in: 11 studies of lifting biomechanics in adults with and without low back pain. Bewijs van lage kwaliteit, dus dit verzwakt een wijdverbreide overtuiging in plaats van deze om te keren. Deze review deelt vier auteurs met de hierboven aangehaalde studie naar cognitieve functionele therapie, dus twee beweringen op deze pagina komen uit dezelfde groep in plaats van uit onafhankelijke onderzoekslijnen.