Condition: Polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS)

Vergeleken met placebo of geen behandeling verbeterde metformine de ovulatie (OR 2.55, 95%-BI 1.81 tot 3.59, 14 studies, 701 vrouwen), klinische zwangerschap (OR 1.93, 95%-BI 1.42 tot 2.64, 9 studies, 1027 vrouwen) en menstruatiefrequentie (OR 1.72, 95%-BI 1.14 tot 2.61), met een mogelijke verbetering in levendgeborenen (OR 1.59, 95%-BI 1.00 tot 2.51, lage kwaliteit). Gastro-intestinale bijwerkingen kwamen veel vaker voor (OR 4.76). Measured in: 48 RCTs (4451 women) of insulin-sensitizing drugs for anovulatory PCOS, 42 involving metformin (4024 women). De bewijskwaliteit liep uiteen van zeer laag tot matig, en het signaal voor levendgeborenen bereikte de grens net (ondergrens BI 1.00). Voor vruchtbaarheid specifiek presteren ovulatie-inducerende middelen zoals letrozol beter dan metformine alleen; de duidelijkste rol van metformine is metabool en als aanvulling.

Over maximaal vijf behandelcycli hadden vrouwen die letrozol kregen meer cumulatieve levendgeborenen dan degenen op clomifeen (103 van de 374, 27.5%, versus 72 van de 376, 19.1%; rate ratio 1.44, 95%-BI 1.10 tot 1.87, P=0.007) en een hoger cumulatief ovulatiepercentage (61.7% versus 48.3% van de cycli, P<0.001). Er was geen significant verschil in zwangerschapsverlies of totale aangeboren afwijkingen. Measured in: 750 women aged 18 to 40 with PCOS (modified Rotterdam criteria) and a fertile male partner, in a double-blind US multicentre trial. Dit vestigde letrozol als de eerstelijns ovulatie-inducer voor PCOS. Het werd onderzocht bij vrouwen met een doorgankelijke eileider, een normale baarmoederholte en een partner met voldoende zaadcellen, dus het pakt specifiek de ovulatiebarrière aan, niet elke oorzaak van onvruchtbaarheid. Letrozol wordt voorgeschreven en de cyclus wordt gemonitord.

In een factoriële trial verschilden de percentages levendgeborenen niet tussen actieve en controle-acupunctuur (100 van de 458, 21.8%, versus 105 van de 468, 22.4%; verschil -0.6%, 95%-BI -5.9% tot 4.7%), terwijl clomifeen duidelijk beter presteerde dan placebo (28.7% versus 15.4%). Er was geen interactie tussen acupunctuur en clomifeen. Measured in: 1000 Chinese women with PCOS randomized 1:1:1:1 to active or control acupuncture, each with clomiphene or placebo, across 21 sites. Deze grote, zorgvuldig uitgevoerde trial ondersteunt acupunctuur niet als behandeling voor onvruchtbaarheid bij PCOS, en wordt opgenomen zodat de vruchtbaarheidsclaim op deze pagina correct wordt ingeschat. Acupunctuur heeft een lange traditionele toepassing voor menstruatieregulatie en welzijn, en dit resultaat heeft betrekking op het eindpunt levendgeborenen waarvoor het was ontworpen, niet op die andere doelen.

Toegevoegd aan de standaardzorg verbeterde berberine het ovulatiepercentage (RR 1.41, 95%-BI 1.26 tot 1.60), het percentage klinische zwangerschappen (RR 1.96, 95%-BI 1.59 tot 2.41) en de endometriumdikte (gewogen gemiddeld verschil 1.62 mm), en verlaagde het het luteïniserend hormoon en totaal testosteron, vergeleken met alleen standaardzorg. Measured in: 10 RCTs involving 713 women with PCOS, testing berberine as adjuvant therapy for reduced fertility. De opgenomen trials waren grotendeels klein en voor een groot deel afkomstig uit Chineestalige databases, en de auteurs roepen op tot verder onderzoek voordat er stellige conclusies worden getrokken. Berberine werkt als een metabool middel, kan interageren met voorgeschreven medicijnen, en hoort thuis bij een behandelaar en een herleidbaar product.

Leefstijlinterventie (dieet, lichaamsbeweging of gedragsmatig, of een combinatie) verlaagde de vrije androgeenindex met gemiddeld 1.11 (95%-BI -1.96 tot -0.26, 6 RCT's, N=204), verlaagde het gewicht met gemiddeld 3.7 lb (1.68 kg) (95%-BI -2.66 tot -0.70, 9 RCT's, N=353) en verlaagde de BMI met 0.34 kg (0,7496 lb)/m2 (95%-BI -0.68 tot -0.01, 12 RCT's, N=434), vergeleken met minimale of geen behandeling. Measured in: 15 randomized trials with 498 women with PCOS, comparing lifestyle treatment against minimal intervention or no intervention. De review beoordeelde al deze bevindingen als van lage kwaliteit, vooral vanwege risico op bias en heterogeniteit, en geen enkele opgenomen studie rapporteerde levendgeborenen, miskraam of menstruele regelmaat, dus dit meet de hormonale en gewichtsveranderingen, niet de zwangerschapsuitkomsten. De absolute veranderingen zijn bescheiden gemiddelden: voor een individuele vrouw kan het effect van gewichtsverlies aanzienlijk groter zijn dan het gepoolde gemiddelde.

Leefstijl plus metformine, tegenover leefstijl met of zonder placebo, gaf een lagere BMI (gemiddeld verschil -0.73 kg/m2, 95%-BI -1.14 tot -0.32) en meer menstruatiecycli (gemiddeld verschil 1.06, 95%-BI 0.30 tot 1.82) na 6 maanden. Er was geen duidelijk verschil in insulineresistentiemarkers, glucose, lipiden, bloeddruk, hyperandrogenisme of kwaliteit van leven tussen de twee. Measured in: 12 RCTs comprising 608 women with PCOS diagnosed by Rotterdam criteria, at any age or BMI. De onderzoeken waren klein, kort (meestal 6 maanden) en met risico op bias, en het is bekend dat metformine moeilijk vol te houden is vanwege maagklachten, wat de gepoolde cijfers niet vastleggen. Het voordeel komt bovenop leefstijl, niet in plaats ervan.

Vergeleken met gebruikelijke zorg verlaagde lichaamsbeweging de nuchtere insuline (gemiddeld verschil -2.44 uIU/mL, 95%-BI -4.24 tot -0.64), HOMA-IR (-0.57, 95%-BI -0.99 tot -0.14), totaal cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden, en verbeterde het de VO2max, tailleomtrek en lichaamsvetpercentage. Analyses na de interventie toonden ook een lagere BMI (-1.02 kg/m2). Measured in: 18 randomized or quasi-randomized trials (27 papers) of exercise, or exercise plus diet, in women with PCOS. De review beoordeelde de meeste van deze effecten als laag of zeer laag van kwaliteit, de betrouwbaarheidsintervallen zijn breed, en verschillende resultaten waren gevoelig voor het toevoegen of verwijderen van één enkele studie. De winst was het grootst bij deelnemers met overgewicht en in begeleide, aerobe programma's. De review kon lichaamsbeweging niet scheiden van dieet waar de twee waren gecombineerd.

In de review die de internationale PCOS-richtlijnen van 2023 onderbouwde, verbeterde myo-inositol of D-chiro-inositol (DCI) enkele metabole maten, met een mogelijk voordeel van DCI op de eisprong, terwijl er geen duidelijk effect was op verschillende andere uitkomsten. Metformine kan de taille-heupverhouding en hirsutisme meer verbeteren dan inositol, met waarschijnlijk geen verschil in voortplantingsuitkomsten, en inositol veroorzaakte veel minder gastro-intestinale bijwerkingen dan metformine. Measured in: 30 trials (n=2230; 1093 on inositol, 1137 controls), 19 pooled in meta-analyzes, in women with PCOS. De auteurs concludeerden dat het bewijs dat inositol bij PCOS ondersteunt beperkt en niet-doorslaggevend is, en zij kaderden de keuze als een kwestie van gedeelde besluitvorming. De redelijke lezing is dat inositol een goed verdragen eerste optie is waarvan het voordeel niet zeker is, geen bewezen gelijkwaardig alternatief voor metformine over de hele linie.

Over 12 weken verbeterden zowel een combinatie van myo-inositol en D-chiro-inositol in de verhouding 40:1 als metformine significant de insulinegevoeligheid (HOMA-IR, p<0.001), SHBG (p=0.021), ovariumvolume (p<0.001) en menstruatieregelmaat (p=0.002), samen met BMI, kwaliteit van leven en ervaren stress. Metformine was iets beter op enkele insuline- en endocriene markers. Measured in: 60 women with PCOS (Androgen Excess Society criteria) randomized 1:1 to inositol combination or metformin for 12 weeks. Dit is één kleine trial met 60 vrouwen over 12 weken, dus het toont aan dat beide behandelingen op korte termijn werken, zonder vast te stellen welke beter is; de auteurs zelf merken op dat de voorsprong van metformine mogelijk de fenotypemix in die arm weerspiegelt. Menstruatieregelmaat en stress verbeterden bij beide, wat overeenkomt met de aantrekkingskracht van inositol als de beter verdragen optie.

Een hoge vezelinname en voeding met een lage glycemische index verminderden significant de nuchtere bloedsuiker en insulineresistentie bij vrouwen met PCOS. Beide patronen verlaagden triglyceriden en LDL-cholesterol, vezels verhoogden ook het HDL-cholesterol, en beide verhoogden het geslachtshormoonbindend globuline (SHBG) en verminderden de vrije androgeenindex. Measured in: A meta-analysis of randomized clinical trials of high-fiber and low-glycemic-index or low-glycemic-load dietary interventions in women with PCOS. De resultaten werden gerapporteerd als gestandaardiseerde gemiddelde verschillen en de trials waren heterogeen, en de auteurs roepen op tot meer kwalitatief hoogwaardige studies en gepersonaliseerde voedingsplannen met gedeelde besluitvorming. De richting is consistent en wijst op de insulineresistentie die aan de aandoening ten grondslag ligt, wat verklaart waarom koolhydraatkwaliteit een eerste voedingsgerichte hefboom is.

Spironolacton 100 mg per dag verminderde de Ferriman-Gallwey-haarscore meer dan finasteride (gemiddeld verschil -2.43, 95%-BI -3.29 tot -1.57) en meer dan cyproteronacetaat (-1.18, 95%-BI -2.10 tot -0.26) bij hirsutisme, en liet een positieve trend zien specifiek bij vrouwen met PCOS. Een dosis van 50 mg liet geen significant verschil zien met metformine in haarscore, testosteron of HOMA-IR. Measured in: 24 RCTs of spironolactone in women with PCOS or idiopathic hirsutism. Het duidelijkste voordeel voor de haarscore was bij idiopathisch hirsutisme; binnen PCOS was het effect een positieve trend, geen doorslaggevend resultaat, en spironolacton veranderde LH, FSH, menstruatiecyclus, BMI of HOMA-IR niet. Het is een anti-androgeen dat wordt voorgeschreven en gemonitord door een clinicus, en mag niet worden gebruikt bij een zwangerschapswens.

Bij hirsutismebehandelingen verminderde flutamide 250 mg tweemaal daags de Ferriman-Gallwey-scores meer dan placebo (gemiddeld verschil ongeveer -7.4), en gecombineerde orale anticonceptiva verlaagden de scores ten opzichte van de uitgangswaarde, hoewel de vergelijking tussen twee pilsoorten statistisch niet duidelijk was (gemiddeld verschil -1.84, 95%-BI -3.86 tot 0.18). De behandelingskuren duurden zes tot twaalf maanden. Measured in: 157 RCTs comprising 10,550 women (mean age 25), the majority with PCOS, on interventions for hirsutism excluding laser and light therapy alone. De bewijskwaliteit was matig tot zeer laag, de meeste studies hadden een hoog risico op bias voornamelijk door gebrek aan blindering, en patiëntgerapporteerde verbetering en kwaliteit van leven werden in weinig studies besproken. Hirsutisme-behandeling werkt langzaam omdat haargroei-cycli langzaam zijn, dus resultaten worden over maanden beoordeeld. Flutamide draagt een leverschaderisico en wordt voorzichtig gebruikt.

Vitamine-D-suppletie verlaagde nuchter bloedglucose (gemiddeld verschil -2.91 mg/dL, 95%-BI -4.78 tot -1.04), insuline (-1.98 uIU/mL, 95%-BI -3.32 tot -0.64), triglyceriden, totaal cholesterol, VLDL en LDL-cholesterol bij vrouwen met PCOS, zonder significante verandering in HDL-cholesterol. Measured in: 13 RCTs with 691 women with PCOS. Dit zijn bescheiden gemiddelde veranderingen in surrogaat metabolische markers; de review beoordeelde cycli, vruchtbaarheid of langetermijnuitkomsten niet, en de meest effectieve dosis en de duurzaamheid zijn niet vastgesteld. Het corrigeren van een gemeten vitamine-D-tekort is op zijn eigen merites redelijk; dit is een ondersteunende metabolische hefboom, geen kernsbehandeling voor PCOS.