Condition: Ischias

Verlichting van beenpijn en het tempo van ervaren herstel waren sneller bij vroege microdiscectomie dan bij langdurige conservatieve zorg (herstel hazard ratio 1.97, 95%-BI 1.72 tot 2.22). Er was geen significant overall verschil in invaliditeit gedurende het eerste jaar (P=0.13), en ongeveer 95% in beide groepen rapporteerde herstel na één jaar. Measured in: 283 adults with severe sciatica for 6 to 12 weeks, randomized to early surgery or conservative care with surgery if needed. 39% van de conservatieve groep had uiteindelijk binnen het jaar een operatie, dus dit vergelijkt vroege operatie met een strategie van uitstellen-dan-opereren-indien-nodig, niet met het volledig vermijden van een operatie.

De meeste ischias veroorzaakt door een lumbale hernia verbetert over weken tot enkele maanden naarmate het schijfmateriaal krimpt en de zenuwirritatie afneemt, en beeldvormende studies tonen dat uitgestulpte schijffragmenten in die tijd vaak spontaan afnemen. Chirurgie wordt vooral gereserveerd voor ernstige of aanhoudende gevallen en voor progressieve neurologische tekenen. Measured in: Clinical review synthesizing natural history, imaging and management evidence for lumbar disc sciatica. Dit is een narratieve review, dus het vat het vakgebied samen, niet het poolen van resultaten tot één enkel getal, en het tempo van herstel varieert sterk van persoon tot persoon.

Beide groepen verbeterden aanzienlijk over twee jaar. In de intention-to-treat-analyse waren de verschillen tussen operatie en niet-operatieve zorg klein en niet statistisch significant voor de primaire uitkomsten, hoewel zeer hoge crossover in beide richtingen de vergelijking vertroebelde. Measured in: 501 surgical candidates (mean age 42, 42% women) with imaging-confirmed lumbar disc herniation and radiculopathy for at least 6 weeks. Slechts ongeveer de helft van de operatiegroep had de operatie snel, en velen in de niet-operatieve groep stapten over naar een operatie, dus het intention-to-treat-resultaat onderschat het effect van de operatie zelf; as-treated-analyses waren in het voordeel van operatie.

Bij het poolen van cohortstudies rapporteerden mensen die een operatie hadden gehad voor ischias gemiddeld vijf jaar later nog betekenisvolle been- en rugpijn en invaliditeit, met pijnscores die waren verbeterd ten opzichte van de uitgangswaarde maar niet waren verdwenen. Herstel is echt maar vaak onvolledig op de lange termijn. Measured in: 39 cohort studies (40 records; 13,883 patients) of people followed up to 5 years after surgery for sciatica. What could explain it instead: Selection by severity. People who come to surgery tend to have started with worse or more stubborn sciatica, so higher residual symptoms may reflect who gets operated on, not the operation.. Dit zijn eenarmige cohorten zonder vergelijkingsgroep, dus ze beschrijven de langetermijnstatus na operatie, niet bewijzend dat de operatie de restsymptomen veroorzaakte of dat niet-chirurgische zorg anders zou zijn.

Na 8 weken was de beenpijns-intensiteitsscore 3.7 bij pregabaline en 3.1 bij placebo (gecorrigeerd gemiddeld verschil 0.5, 95%-BI -0.2 tot 1.2, P=0.19), zonder verschil na 52 weken en geen voordeel op invaliditeit of andere secundaire uitkomsten. Ongewenste voorvallen, met name duizeligheid, kwamen vaker voor bij pregabaline. Pijn werd beoordeeld op een schaal van 0 tot 10. Measured in: 209 adults with moderate-to-severe sciatica, randomized to pregabalin up to 600 mg/day or matching placebo. Dit testte pregabaline specifiek tot 600 mg/dag over 8 weken; het spreekt niet over elke mogelijke dosis of duur, maar het is een goed uitgevoerde placebogecontroleerde studie van het standaardgebruik.

Over gepoolde studies heen gaven gabapentinoïden en andere anti-epileptica geen klinisch betekenisvolle vermindering van lage rug- of lumbale radiculaire pijn tegenover placebo, met bewijs van hoge zekerheid van toegenomen ongewenste voorvallen zoals duizeligheid, vermoeidheid en concentratiemoeilijkheden. Measured in: 9 randomized trials of anticonvulsants for chronic low back pain or lumbar radicular pain. De opgenomen studies varieerden in het exacte middel, de dosis en de pijndefinitie, en de meeste waren van bescheiden omvang, dus de gepoolde schatting is solider voor de schaden dan voor het uitsluiten van elk klein voordeel.

Epidurale corticosteroïdinjecties produceerden een kleine vermindering van beenpijn en invaliditeit op de korte termijn vergeleken met placebo, een effect dat bij langere follow-up niet werd gehandhaafd. Ernstige schaden waren zeldzaam in de studies. Measured in: 25 randomized trials of epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Het gemiddelde kortetermijnvoordeel was klein en onder wat velen klinisch belangrijk zouden noemen, en het hield niet aan, dus het verlicht ernstige pijn kort en is geen blijvende oplossing.

Na 4 weken daalde beenpijn op een schaal van 100 mm met 30.8 mm bij acupunctuur tegenover 14.9 mm bij schijn (verschil tussen groepen -16.0 mm, 95%-BI -21.3 tot -10.6), en invaliditeit verbeterde meer met acupunctuur (Oswestry-verschil -8.1 punten). De scheiding verscheen al na week 2 en bleef aanhouden tot week 52. Er deden zich geen ernstige ongewenste voorvallen voor. Measured in: 216 adults with chronic sciatica from a herniated disc, randomized to 10 sessions of acupuncture or sham over 4 weeks. Dit was een enkele studie uitgevoerd in Chinese ziekenhuizen met ervaren acupuncturisten, dus de omvang van het effect gaat mogelijk niet over op elke omgeving, en blindering van een naaldschijn is onvolmaakt.

In een netwerkmeta-analyse die schijfoperatie, epidurale injectie, niet-opioïde middelen, biologische middelen en conservatieve zorg omspande, stak geen enkele strategie er als duidelijk superieur uit over alle uitkomsten, en veel van de bewijsbasis was van lage kwaliteit met brede onzekerheid. Measured in: 122 comparative studies (90 of them randomized or quasi-randomized trials) of treatments for sciatica, analyzed by network meta-analysis. Indirecte vergelijkingen over studies die verschilden in patiënten, ernst en timing van uitkomsten dragen echte onzekerheid, dus het ontbreken van een uitblinker weerspiegelt zowel daadwerkelijke gelijkenis als zwakke gegevens.

Gepoolde studies vonden niet-steroïde anti-inflammatoire middelen niet effectiever dan placebo voor algehele pijn bij ischias, met slechts bewijs van zeer lage tot lage zekerheid en kleine, inconsistente effecten op algehele verbetering. Measured in: 10 randomized trials of NSAIDs in people with sciatica. De studies waren grotendeels oud en klein met een hoog risico op bias, dus dit weerspiegelt dun bewijs, geen sterke bevinding, en kortetermijnsymptoomverlichting voor sommige individuen is niet uitgesloten.

Bij het poolen van gerandomiseerde studies hing acupunctuur samen met een grotere pijnvermindering en een hogere algehele effectiviteit voor ischias dan controlebehandelingen, maar de meeste opgenomen studies waren klein en hadden een hoog risico op bias. Measured in: Randomized trials of acupuncture for sciatica pooled in a systematic review and meta-analysis. De opgenomen studies waren grotendeels klein, uit één land en methodologisch zwak, dus het gepoolde voordeel moet worden gelezen als veelbelovend, niet vastgesteld.

Over cohortstudies heen voorspelden intensere of langer aanhoudende beenpijn bij aanvang, meer psychologische spanning en een slechtere algemene gezondheid een slechter herstel van ischias behandeld zonder operatie, terwijl bevindingen voor de omvang van de schijfhernia zelf inconsistent waren. Measured in: 14 original cohorts (reported in 23 articles) of prognostic factors in non-surgically treated sciatica. De primaire studies maten verschillende factoren op verschillende manieren en waren van wisselende kwaliteit, dus dit zijn consistente signalen, geen gevalideerde predictieregel.

Bij het poolen van diagnostische studies had de gestrekte-been-heeftest een sensitiviteit van 0.92 (95%-BI 0.87 tot 0.95) maar een specificiteit van slechts 0.28 (95%-BI 0.18 tot 0.40) voor lumbale schijfhernia bij chirurgische populaties, dus een negatieve test maakt een hernia onwaarschijnlijk terwijl een positieve een zwakke bevestiging is. De gekruiste gestrekte-been-heeftest keerde het patroon om, met specificiteit 0.90 (95%-BI 0.85 tot 0.94) en sensitiviteit 0.28 (95%-BI 0.22 tot 0.35). De meeste andere enkelvoudige lichamelijke tests presteerden op zichzelf slecht. Measured in: 16 cohort studies and 3 case-control studies comparing physical-examination tests against imaging or surgical findings for lumbar disc herniation. De meeste studies werden gedaan bij chirurgische populaties waar schijfhernia heel veel voorkwam, dus de getallen kunnen anders uitvallen in de eerstelijnszorg, en het combineren van tests presteert beter dan elk afzonderlijk.