Science: Fluoride: wat het doet voor tanden, en de doseringsvraag in het water

Gepoold over veel gerandomiseerde studies voorkomt poetsen met fluoridetandpasta een aanzienlijk deel van tandbederf vergeleken met een fluoridevrije pasta, en het effect neemt toe met de concentratie: standaardpasta's van ongeveer 1000 tot 1500 ppm zijn duidelijk effectief, terwijl pasta's onder ongeveer 1000 ppm weinig of geen voordeel tonen ten opzichte van placebo. Het voordeel is lokaal aan het tandoppervlak en vereist niet dat de pasta wordt ingeslikt. De studies zijn voornamelijk bij kinderen en adolescenten, waar nieuw tandbederf het gemakkelijkst te meten is.

Fluoridering van drinkwater vermindert tandbederf bij kinderen, maar de omvang van het voordeel, gemeten in studies uitgevoerd sinds 1975, nadat fluoridetandpasta wijdverspreid raakte, is aanzienlijk kleiner dan in de studies uit het midden van de eeuw waarop het beleid was gebaseerd, in de orde van grootte van een fractie van één aangetaste tand per kind. Veel van het hedendaagse bewijs wordt beoordeeld als laag zeker, en moderne studies zijn moeilijk uit te voeren omdat vrijwel iedereen nu enige blootstelling aan fluoride heeft, wat het contrast tussen gefluorideerde en niet-gefluorideerde gebieden verkleint.

Over geïndustrialiseerde landen daalde tandbederf bij kinderen sterk vanaf de jaren 1970 in vergelijkbare mate in landen die hun water fluorideren en landen die dat nooit hebben gedaan, wat de verspreiding van fluoridetandpasta volgt, niet waterfluoridering (WHO-landgegevens). Dit is een ecologische vergelijking tussen landen die verschillen in dieet, tandheelkundige zorg, suikerinname en rapportage, dus het kan geen enkele oorzaak isoleren; het ondermijnt de noodzaak van waterfluoridering, zonder te bewijzen dat het niets bijdraagt.

Twee Canadese natuurlijke experimenten volgden tandbederf nadat Calgary in 2011 stopte met gemeenschappelijke waterfluoridering terwijl Edmonton het behield. In herhaalde populatiesteekproeven van kinderen in het tweede leerjaar (Grade 2) steeg melkkiescariës in beide steden van 2004/05 tot 2013/14, maar de stijging was groter in Calgary ongeveer 2.5 tot 3 jaar na de stopzetting. Een aparte Alberta-analyse van 2,659 kinderen onder de 12 jaar die onder algehele narcose voor cariës werden behandeld, vond dat stopzetting geassocieerd was met een hoger percentage cariësgerelateerde behandelingen, met het grootste effect bij kinderen onder de 5 jaar. Measured in: Grade 2 schoolchildren in Calgary and Edmonton, and children under 12 treated under general anaesthesia across Alberta, Canada. What could explain it instead: Diet, dental-care access, immigration and socioeconomic shifts differ between Calgary and Edmonton and changed over the study period, and total fluoride exposure was not measured for each child.. Dit zijn voor-en-na-vergelijkingen tussen gemeenschappen, geen gerandomiseerde onderzoeken, dus andere verschillen tussen de twee steden en over het decennium spelen mee; de richting is consistent in beide studies.

Fluoride beschermt tanden voornamelijk door te werken op het tandoppervlak: een lage, gestage concentratie in speeksel en plaque vertraagt de zuuroplossing van glazuur en versnelt de heropbouw ervan, en het stimuleert de vorming van fluorapatiet, een mineraal dat beter bestand is tegen zuur dan het oorspronkelijke hydroxyapatiet. Dit is een lokale, post-eruptieve werking, geen werking die afhangt van het inslikken van fluoride en de opname ervan in zich vormende tanden. Het inzicht dat het voordeel voornamelijk lokaal is, is zelf de reden waarom de ingeslikte route ter discussie staat: als de tanden vanaf het oppervlak worden beschermd, voegt systemische inname blootstelling toe voor de rest van het lichaam zonder veel toe te voegen voor de tanden.

Fluoride bereikt mensen tegelijk uit meerdere bronnen: water, tandpasta, professionele behandelingen, voedsel en dranken, en het is de totale inname die bepaalt waar iemand zich bevindt tussen het cariësvoordeel en het risico op dentale fluorose. Richtlijnreviews stellen dat het venster dat nuttige van overmatige inname scheidt vrij smal is bij jonge kinderen, waarom ingeslikte tandpasta en meerdere systemische bronnen ertoe doen. Dit is een synthese van inname- en richtlijngegevens, geen onderzoek, en aanbevolen innames zijn vastgesteld om het cariësvoordeel te vangen terwijl fluorose wordt beperkt, met aannames die tussen instanties variëren.

De meeste Amerikaanse waterfluoridering gebruikt fluorkiezelzuur of de zouten daarvan, teruggewonnen als bijproduct van de productie van fosfaatmeststof, niet het farmaceutische natriumfluoride dat in tandpasta wordt gebruikt. Of de industriële bron de toxicologie bij behandelingsconcentraties betekenisvol verandert, is omstreden; de herkomst zelf is gedocumenteerd en staat niet ter discussie.

Door tientallen studies te poolen is hogere fluorideblootstelling geassocieerd met lager IQ bij kinderen, met een omgekeerde dosis-respons: elke toename van 1 mg/L in urinefluoride ging gepaard met ruwweg 1.6 punt lager IQ. De federale review die dit werk begeleidde, concludeerde met gematigd vertrouwen dat fluoride boven 1.5 mg/L in water, ongeveer het dubbele van het Amerikaanse fluorideringsdoel van 0.7 mg/L, geassocieerd is met lager IQ bij kinderen. Het meeste directe bewijs komt uit regio's met van nature hoog fluoride, ruim boven Amerikaanse waterniveaus; de reviews oordeelden dat de data onder 1.5 mg/L te schaars waren om een conclusie te trekken, dus deze bevinding gaat over hogere blootstellingen, geen definitief oordeel over Amerikaans kraanwater.

In een Mexicaans geboortecohort was hoger fluoride in de urine van de moeder tijdens de zwangerschap geassocieerd met lagere cognitieve scores bij de kinderen: elke toename van ruwweg 0.5 mg/L in het urinefluoride van de moeder ging gepaard met ongeveer 2 tot 3 punten (GCI 3.15, IQ 2.50) lager op de algemene cognitieve index op 4-jarige leeftijd en op IQ op de leeftijd van 6 tot 12 jaar. Measured in: About 299 mother-child pairs at age 4 and 211 at ages 6 to 12 in Mexico City (the ELEMENT cohort). What could explain it instead: Residual confounding by co-exposure to other developmental neurotoxicants common in the same population, such as lead and arsenic, and by social and educational factors that shape childhood test scores.. Dit is één observationeel cohort. Het toont een associatie in plaats van een oorzaak, en de blootstelling werd gemeten via de moeder, niet toegewezen.

In een Canadees zwangerschapscohort dat gefluorideerde en niet-gefluorideerde steden omvatte, was hogere fluorideblootstelling bij de moeder geassocieerd met lager IQ bij het kind. Een 1 mg/L hoger urinefluoride bij de moeder ging gepaard met ongeveer 4.5 punt lager IQ bij jongens, terwijl hogere geschatte fluoride-inname gepaard ging met lager IQ bij beide geslachten. Measured in: 512 mother-child pairs across six Canadian cities (the MIREC cohort). What could explain it instead: Residual confounding by socioeconomic and home-environment factors, and reliance on a single spot urine measure and self-reported intake to estimate exposure.. Observationeel, dus het kan geen oorzaak vaststellen, en het geslachtsspecifieke patroon, gezien bij jongens maar niet bij meisjes, kan een reëel verschil zijn of een toevalsbevinding die later onderzoek moet uitmaken.

Bij de lage blootstellingen die typisch zijn voor Amerikaanse en Nieuw-Zeelandse fluoridering (ongeveer 0.7 mg/L), is het beeld onbeslist. Een langlopend Nieuw-Zeelands geboortecohort vond na correctie geen IQ-verschil tussen mensen die opgroeiden in gefluorideerde en niet-gefluorideerde gebieden, terwijl het gepoolde bewijs voor hogere blootstelling uitdunt tot te weinig studies om op dit niveau te beoordelen. Measured in: About 992 people followed from birth to adulthood in Dunedin, New Zealand (the Dunedin cohort). What could explain it instead: Both groups in the New Zealand cohort used fluoride toothpaste and, in some cases, fluoride supplements, which narrows the real difference in total fluoride between them and can mask a small effect.. De lage-dosisvraag is omstreden, niet gesloten. Het is de kern van het huidige debat, en het is in geen van beide richtingen vastgesteld bij 0.7 mg/L.