Condition: Fruchtbarkeit & Kinderwunsch

Die PPCOS-II-Studie randomisierte 750 Frauen mit PCOS über bis zu fünf Zyklen zu Letrozol oder Clomifen. Die kumulative Lebendgeburtenrate betrug 27.5 % mit Letrozol gegenüber 19.1 % mit Clomifen (Rate Ratio 1.44, 95-%-KI 1.10 bis 1.87), bei höheren kumulativen Eisprung- und Schwangerschaftsraten. Es traten vier schwere angeborene Fehlbildungen unter Letrozol auf und eine unter Clomifen, ein Unterschied, der statistisch nicht signifikant war. Aufgrund dieser Studie wurde Letrozol zum Erstlinienwirkstoff für die Ovulationsinduktion bei PCOS. Dies gilt spezifisch für anovulatorisches PCOS, nicht für ungeklärte Unfruchtbarkeit oder andere Ursachen.

Die MRC-Vitamin-Studie war eine randomisierte, doppelblinde Studie an 33 Zentren in sieben Ländern bei Frauen mit hohem Risiko aufgrund einer früheren betroffenen Schwangerschaft. Folsäure (4 mg täglich) um den Zeitpunkt der Empfängnis senkte das erneute Auftreten von Neuralrohrdefekten um 72 % (relatives Risiko 0.28, 95 %-KI 0.12 bis 0.71). Andere Vitamine zeigten diesen Effekt nicht. Dies etablierte perikonzeptionelle Folsäure als Standardversorgung vor der Empfängnis und liegt der allgemeinen Empfehlung zugrunde, mit Folsäure zu beginnen, bevor man es versucht. Der Nutzen liegt in der Prävention eines Geburtsfehlers, nicht in einer Erhöhung der Empfängnischance, was ein verbreitetes Missverständnis ist, das es klarzustellen gilt.

Eine internationale randomisierte Studie aus dem Jahr 2019 (New England Journal of Medicine) teilte 1364 Frauen, die sich einer IVF unterzogen, zufällig Ankratzen der Gebärmutterschleimhaut oder keinem Ankratzen vor ihrem Zyklus zu. Eine Lebendgeburt trat bei 26.1 % beider Gruppen ein (adjustierte Odds Ratio 1.00, 95-%-KI 0.78 bis 1.27), ohne Unterschied bei fortbestehender Schwangerschaft, klinischer Schwangerschaft oder Fehlgeburt. Das Ankratzen der Gebärmutterschleimhaut war weithin angeboten und berechnet worden, mit der Theorie, es verbessere die Einnistung; diese Studie fand keinen Nutzen. Dies ist ein konkretes Beispiel für das breitere Problem von IVF-Zusatzleistungen, die vor der Evidenz vermarktet werden, und ein Grund, vor der Bezahlung zu fragen, was eine Zusatzleistung tatsächlich beiträgt.

In einer prospektiven Kohorte protokollierten 221 gesunde Frauen mit Kinderwunsch täglich den Geschlechtsverkehr und bestimmten den Eisprung anhand von Hormonmetaboliten im Urin. Die Empfängnis beschränkte sich praktisch auf ein sechstägiges Intervall, das am Tag des Eisprungs endete, mit der höchsten Wahrscheinlichkeit bei Geschlechtsverkehr in den zwei Tagen davor. Auf Geschlechtsverkehr außerhalb dieses Fensters folgte keine Schwangerschaft. Der Befund kartiert die Biologie des fruchtbaren Fensters und ist die Grundlage für den Rat, in den Tagen vor dem Eisprung regelmäßigen Geschlechtsverkehr zu haben, statt einen einzelnen Tag zu treffen zu versuchen.

Die LIFEstyle-Studie randomisierte 577 adipöse unfruchtbare Frauen (BMI 29 oder höher) zu einer sechsmonatigen Lebensstilintervention vor der Behandlung oder zu sofortiger Fruchtbarkeitsbehandlung. Der primäre Endpunkt, die vaginale Geburt eines gesunden Einlings am Termin innerhalb von 24 Monaten, trat bei 27.1 % der Lebensstil-Gruppe gegenüber 35.2 % der Gruppe mit sofortiger Behandlung ein (Rate Ratio 0.77, 95-%-KI 0.60 bis 0.99). Natürliche Empfängnisse waren in der Lebensstil-Gruppe häufiger. Die Lesart ist differenziert: Moderate Gewichtsabnahme kann den Eisprung wiederherstellen und lohnt sich, doch ein langes Programm vor der Behandlung verpflichtend zu machen, und die dadurch entstehende Verzögerung, verbesserte das Gesamtergebnis nicht, was am wichtigsten ist, wenn das Alter drängt.

Eine multizentrische randomisierte Studie von 2018 (JAMA) schloss 848 Frauen ein, die sich an 16 Standorten in Australien und Neuseeland einer IVF unterzogen, und wies sie Akupunktur oder einer Schein-(nicht-penetrierenden)-Nadelkontrolle rund um den Zeitpunkt des Embryotransfers zu. Lebendgeburten traten bei 18.3 % der Akupunkturgruppe und 17.8 % der Scheingruppe auf (Risikoverhältnis 1.02, 95 %-KI 0.76 bis 1.38), ohne signifikanten Unterschied auch bei der klinischen Schwangerschaft. Dies ist die größte und methodisch strengste Studie zu dieser Frage, und sie fand keinen Nutzen von Akupunktur auf die Lebendgeburtenrate bei IVF gegenüber Scheinbehandlung. Dies klar auszusprechen gehört dazu, einem verletzlichen Publikum gerecht zu werden, selbst dort, wo chinesische Medizin am stärksten nachgefragt wird.

Eine aktualisierte Metaanalyse aus dem Jahr 2015 fasste randomisierte und nicht randomisierte Studien zu chinesischer Kräutermedizin bei weiblicher Unfruchtbarkeit zusammen und berichtete über 3 bis 6 Monate eine etwa doppelte Schwangerschaftsrate im Vergleich zur westlichen medikamentösen Behandlung. Die Autoren selbst wiesen auf ernsthafte Einschränkungen hin: Viele eingeschlossene Studien waren von geringer methodischer Qualität, schlecht randomisiert oder nicht randomisiert, stammten überwiegend aus einer einzigen Region und waren anfällig für Publikationsverzerrung, und die musterbasierte Verordnung erschwert die Standardisierung von Studien. Der gepoolte Wert sollte daher als frühes Signal geringer Sicherheit gelesen werden, das ordentliche Studien rechtfertigt, nicht als Beleg dafür, dass man sich auf eine Kräuterrezeptur verlassen kann, um eine Schwangerschaft zu erreichen.

Ein Cochrane-Review von 2022 untersuchte Antioxidanzien (wie Vitamin E, Vitamin C, Zink, Selen, Carnitin und Coenzym Q10) bei subfertilen Männern. Er fand, dass Antioxidanzien die Lebendgeburten- und klinische Schwangerschaftsrate gegenüber Placebo oder keiner Behandlung verbessern könnten, bewertete die Sicherheit der Evidenz jedoch als niedrig bis sehr niedrig, da die Studien wenige, klein, heterogen, mit hohem Verzerrungsrisiko und uneinheitlich berichtet waren, mit breiten Konfidenzintervallen. Die Reviewer forderten große, gut durchgeführte Studien, bevor Antioxidanzien empfohlen werden können, und stellten fest, dass Nebenwirkungen schlecht berichtet wurden. Das Fazit ist ein schwaches, unsicheres Signal, kein gesicherter Nutzen.

Ein Cochrane-Review von 2020 zu Antioxidanzien bei subfertilen Frauen fasste Studien zu Wirkstoffen wie Vitamin E, Vitamin C, Folsäure, Myo-Inositol, Melatonin und N-Acetylcystein zusammen. Er berichtete eine mögliche Erhöhung der Lebendgeburten- und klinischen Schwangerschaftsrate mit niedriger Sicherheit (ein Signal, das mittlerweile durch die Rücknahme von sieben eingeschlossenen Studien untergraben wurde), keine eindeutige Evidenz für einen Unterschied in der Lebendgeburten- oder klinischen Schwangerschaftsrate für Antioxidanzien insgesamt gegenüber Placebo, Standardversorgung oder einem anderen Antioxidans, und bewertete die Evidenz als niedrig bis sehr niedrig, wegen schlechter Berichterstattung, Ungenauigkeit und Verzerrungsrisiko. Die Reviewer schlossen, dass die Evidenz nicht ausreiche, um ein bestimmtes Antioxidans zu empfehlen. Das Ergebnis spricht dagegen, sich bei Frauen auf allgemeine Fertilitätspräparate zu verlassen, während spezifische Wirkstoffe für definierte Erkrankungen einem Arzt überlassen bleiben.

In einer Studie mit 782 Paaren, die an sieben europäischen Zentren natürliche Familienplanung mit auf das fruchtbare Fenster abgestimmtem Geschlechtsverkehr nutzten, stieg der Anteil der Paare, die unfruchtbar blieben, mit dem Alter beider Partner: von etwa 8 % mit 19 bis 26 Jahren auf etwa 13 bis 14 % mit 27 bis 34 Jahren und etwa 18 % mit 35 bis 39 Jahren. Ein unabhängiger Anstieg zeigte sich bei männlichen Partnern ab 35 Jahren, der von etwa 18 % auf 28 % zwischen 35 und 40 stieg. Da der Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs berücksichtigt wurde, spiegelt der Rückgang Biologie wider, nicht selteneren Geschlechtsverkehr. Es handelt sich um Bevölkerungsdaten: Viele ältere Personen werden leicht schwanger, und sie beschreiben Durchschnittswerte, nicht eine einzelne Person.

Ein Lancet-Seminar aus dem Jahr 2021, das den Forschungsstand zusammenfasst, stellt fest, dass männliche Faktoren bei etwa der Hälfte aller Fälle von Paarunfruchtbarkeit beitragen und bei einem erheblichen Anteil die alleinige Ursache sind. Die Spermaanalyse, die Spermienkonzentration, -beweglichkeit und -morphologie gegen Referenzwerte beurteilt, ist die Grundlage der männlichen Untersuchung, ergänzt durch Hormon-, Genetik- und Bildgebungstests, wenn sie auffällig ist. Viele männliche Ursachen sind behandelbar oder mittels assistierter Reproduktion umgehbar, und manche, wie Rauchen, Hitze und eine Varikozele, sind veränderbar. Der klinische Punkt ist, dass die Untersuchung beider Partner von Anfang an den verbreiteten Fehler vermeidet, nur die Frau abzuklären.

Eine prospektive deutsche Studie begleitete 346 Frauen, die natürliche Familienplanung nutzten, um den Geschlechtsverkehr ab ihrem allerersten Versuchszyklus zu timen. Die kumulative Konzeptionswahrscheinlichkeit stieg auf 38 % nach einem Zyklus, 68 % nach drei, 81 % nach sechs und 92 % nach zwölf, und 36 Frauen (10.4 %) waren innerhalb der Studie nicht schwanger geworden. Die Autoren deuteten dies so, dass die meisten Paare innerhalb von etwa sechs gut getimten Zyklen schwanger werden, wobei etwa die Hälfte derer, die über ein Jahr hinaus weiter versuchten, subfertil oder unfruchtbar waren, was zwölf Monate, oder sechs Monate ab fünfunddreißig, zu einem sinnvollen Zeitpunkt für eine Abklärung macht, statt weiter zu warten. Da diese Paare den Geschlechtsverkehr bewusst timten, beschreibt die Kurve einen nahezu bestmöglichen Fall natürlicher Fruchtbarkeit, nicht das durchschnittliche Paar.

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2011 im BMJ fasste 14 prospektive Studien (3583 Frauen) zusammen, die emotionale Belastung vor einem Zyklus assistierter Reproduktion maßen. Angst und Depression vor der Behandlung waren nicht mit der Chance auf eine Schwangerschaft assoziiert (zum Beispiel kein signifikanter Unterschied in der Belastung zwischen Frauen, die schwanger wurden, und jenen, die es nicht wurden). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass emotionale Belastung die Erfolgschance der assistierten Reproduktion nicht beeinträchtigt, was der verbreiteten und schädlichen Botschaft widerspricht, Frauen müssten sich einfach entspannen. Die Belastung durch Unfruchtbarkeit und ihre Behandlung ist dennoch häufig und real und verdient Unterstützung um ihrer selbst willen, nicht als Mittel zum Zweck.