Condition: Insomnio

El Colegio Americano de Médicos recomienda que todos los adultos reciban terapia cognitivo-conductual para el insomnio como tratamiento inicial del insomnio crónico. Se trata de una recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada. Measured in: Adults with chronic insomnia, across many trials. Una recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada significa que la dirección es clara, mientras que el tamaño del efecto está menos definido. Tarda varias semanas y el componente que las personas abandonan primero, limitar el tiempo en la cama, es el que realmente hace el trabajo.

La restricción del sueño consiste en acortar el tiempo en la cama para que coincida con lo que realmente se duerme, y luego ampliarlo de nuevo a medida que el sueño se consolida. En el ensayo HABIT, 642 adultos de 35 consultas de atención primaria inglesas fueron aleatorizados a cuatro sesiones impartidas por enfermeras más un folleto de higiene del sueño, o al folleto solo. A los seis meses, el grupo de terapia obtuvo 10.9 en el ISI frente a 13.9 con el folleto, una diferencia ajustada de -3.05 (IC del 95 % -3.83 a -2.28), y el beneficio se mantuvo a los doce meses. Se interpreta como la pieza más transportable de la TCC-I: barata, impartible por una enfermera, y costo-efectiva a unos 2076 GBP por año de vida ajustado por calidad.

Este metaanálisis en red de componentes combinó 241 ensayos y 31,452 adultos para preguntar qué partes de la TCC-I mueven realmente la remisión. El par conductual, la restricción del sueño (acortar el tiempo en la cama para consolidar el sueño) y el control de estímulos (levantarse cuando no se puede dormir, reservar la cama para dormir), junto con la reestructuración cognitiva y las técnicas de atención de tercera generación, aumentaron cada uno las probabilidades de remisión. La higiene del sueño, el consejo que más a menudo se ofrece primero, no aportó nada por sí sola (razón de probabilidades incremental de 1.01), y los procedimientos de relajación mostraron una tendencia en la dirección equivocada (0.81). La entrega en persona superó a otros formatos (1.83). La lectura práctica: construir un plan alrededor del núcleo conductual y cognitivo, y no detenerse en un folleto de higiene del sueño.

La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de primera línea para el insomnio crónico, y su principal limitación es el acceso a terapeutas capacitados. Este ensayo probó si una aplicación puede ofrecerla. Se aleatorizó a 1711 adultos con síntomas de insomnio al programa digital Sleepio o a la educación en higiene del sueño. A las ocho semanas, el grupo de la aplicación tuvo mejor calidad de vida relacionada con el sueño, bienestar psicológico y salud funcional, y el análisis formal de mediación mostró que la mejora del insomnio explicaba aproximadamente entre la mitad y las cuatro quintas partes de esas ganancias, por lo que era el trabajo sobre el sueño el que hacía el efecto, no el contacto general. Los efectos sobre la salud general fueron modestos; la atención de primera línea puede ofrecerse a escala sin un terapeuta.

Esta es la mayor comparación de fármacos para el insomnio hasta la fecha: 154 ensayos a doble ciego, 44,089 adultos, 30 agentes. De forma aguda, muchos fármacos superan al placebo, incluidas las benzodiacepinas y los fármacos Z. Lo que los separa es el largo plazo y la tolerabilidad. Solo la eszopiclona (DME 0.63) y el lemborexant (0.41), un antagonista dual de los receptores de orexina, mantuvieron un beneficio sobre el placebo durante un seguimiento más largo, y la eszopiclona aun así conllevó efectos secundarios sustanciales. El zolpidem y la zopiclona elevaron el abandono por eventos adversos (razones de probabilidades cercanas a 1.8-2.0). Otros bloqueadores de orexina, el suvorexant y el daridorexant, fueron eficaces de forma aguda pero con mala tolerabilidad o datos a largo plazo faltantes, y la trazodona, un antidepresivo sedante usado fuera de indicación, fue eficaz de forma aguda con mala tolerabilidad. La doxepina en dosis bajas fue bien tolerada pero tuvo datos de eficacia limitados. La melatonina y el ramelteón no mostraron un beneficio material aquí. El marco que sigue a las guías: tratar primero el comportamiento con TCC-I, y recurrir a un fármaco como decisión compartida cuando se necesita un efecto más rápido, eligiendo según el equilibrio entre el beneficio y los efectos secundarios y la seguridad a largo plazo.

Una rutina de autoacupresión enseñada superó a la educación sobre higiene del sueño en cuanto a la gravedad del insomnio tanto a las cuatro como a las ocho semanas, con un tamaño del efecto moderado que aumentó de 0,51 a 0,67. Measured in: 200 adults with insomnia disorder, both arms given matched training time. Ambos grupos recibieron la misma cantidad de enseñanza, lo que hace que esta sea una comparación más justa que la mayoría en este campo. La ganancia de aproximadamente 2 a 3 puntos en la escala de gravedad del insomnio (ISI, 0-28) es estadísticamente clara y modesta en magnitud. Cegar una práctica manual es casi imposible.

Este metaanálisis combinó 22 ensayos aleatorizados de ejercicio en adultos con mal sueño o insomnio. La calidad del sueño mejoró con una media de -2.19 puntos en el PSQI, la gravedad del insomnio con -1.52 en el ISI, y la somnolencia diurna en la escala de Epworth, mientras que la latencia de inicio del sueño medida no se movió. El ejercicio físico y el ejercicio de cuerpo-mente produjeron ganancias en el PSQI casi idénticas. Los programas más cortos superaron a los más largos, lo cual apunta a una caída de la adherencia, no a un techo del beneficio. El ejercicio encaja bien como algo que añadir junto al núcleo conductual, fácil de iniciar y con beneficios más amplios para la salud.

Este metaanálisis separó dos comparaciones que suelen confundirse. Frente a controles activos inespecíficos, una dosis equivalente de alguna otra actividad, la meditación de atención plena mejoró la calidad del sueño (tamaño del efecto de 0.33 tras el tratamiento, 0.54 en el seguimiento), y el crecimiento a lo largo del tiempo encaja con una habilidad que sigue dando frutos con la práctica. Frente a controles activos específicos, tratamientos del sueño ya establecidos y basados en evidencia, la diferencia fue esencialmente cero (0.03 tras el tratamiento, -0.14 en el seguimiento), es decir, la atención plena los igualó sin superarlos. Su lugar está junto a la primera línea conductual: una buena opción para personas atraídas por una práctica meditativa, y que se combina de forma natural con la restricción del sueño y el control de estímulos.

En personas con trastornos primarios del sueño, la melatonina redujo la latencia de inicio del sueño con una media ponderada de 7.06 minutos, añadió 8.25 minutos de sueño total, y elevó ligeramente la calidad general del sueño (diferencia de medias estandarizada de 0.22), con efectos mayores con dosis más altas y un uso más prolongado. El tamaño es pequeño, y el mecanismo, una señal circadiana, explica dónde se gana su lugar: desplazar el reloj biológico, facilitar el inicio del sueño y ayudar a los adultos mayores cuya propia melatonina ha disminuido. Para el trastorno de insomnio específicamente, un gran metaanálisis en red de 154 ensayos no encontró un beneficio material, por lo que la melatonina se lee como una herramienta de sincronización, no como un tratamiento para el insomnio arraigado. Tómela unas horas antes de la hora de sueño objetivo para lograr el efecto circadiano, no solo a la hora de acostarse.

La verdadera prueba para una terapia manual es si supera a una simulación convincente, y aquí la acupuntura lo hizo. La acupuntura real mejoró las puntuaciones del PSQI frente a la punción simulada o placebo, con la acupuntura mínima dando un -3.29 más estable (5 ensayos) y la acupuntura estándar un -7.34 mayor que descansa en solo tres ensayos con alta heterogeneidad (I al cuadrado del 86 %). Las medidas secundarias, gravedad del insomnio, tiempo total de sueño, latencia de inicio del sueño y eficiencia del sueño, se movieron en la misma dirección. Dos lecturas se sostienen juntas: la acupuntura es una práctica perdurable con una señal controlada con simulación para el sueño, y el tamaño combinado es incierto porque los ensayos varían y la mayoría provienen de una sola región. Es una opción razonable, en particular para las personas ya atraídas por ella, situándose junto a la primera línea conductual.

La fototerapia redujo en aproximadamente 11 minutos el tiempo de vigilia tras conciliar el sueño, según la actigrafía. La latencia del sueño, el tiempo total de sueño y la eficiencia del sueño no mejoraron. Measured in: 685 people across 22 studies, 13 pooled, only 5 rated high quality. Un resultado de cuatro movidos, que es más estrecho que el resumen habitual de esta literatura. Los autores señalan la heterogeneidad y el sesgo de publicación. Observe la brecha entre los 11 minutos medidos por actigrafía y los 36 minutos reportados por los propios dormidores. El resultado agrupado no es específico para la luz matutina; el hallazgo matutino en la misma revisión se refiere al desplazamiento del reloj biológico, no a la calidad del sueño.