Supplement: Ashwagandha

Ini juga memiliki tiga peringatan nyata: cedera hati yang jarang terjadi, peningkatan hormon tiroid, dan tidak adanya data keamanan untuk kehamilan.

Apa Itu Ini

Ashwagandha (Withania somnifera) adalah semak kecil. Akarnya telah digunakan selama berabad-abad dalam Ayurveda, pengobatan tradisional India, tempatnya digolongkan sebagai Rasayana, tonik peremaja. Ashwagandha termasuk dalam famili terung-terungan, kelompok botani yang sama dengan tomat, kentang, dan paprika.

Suplemen modern menggunakan akarnya, biasanya sebagai ekstrak terstandardisasi yang dipekatkan untuk senyawa yang disebut withanolides. Dua produk yang paling banyak diteliti adalah ekstrak bermerek yang dijual dengan nama masing-masing. Orang mengonsumsinya terutama untuk merasa lebih tidak stres dan tidur lebih nyenyak. Di situlah bukti pada manusia paling kuat, meskipun bukti terbaik sekalipun hanya bersandar pada beberapa uji coba singkat.

Anatomy of the Practice

1A root, standardized to withanolides

The active preparation is a concentrated root extract. Withanolide content is what a product is standardized to, and it differs from brand to brand. So a result for one extract does not automatically apply to another.

2On the stress axis

The best-mapped effect is on the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis, which sets cortisol output. In trials, ashwagandha lowered morning cortisol more than placebo. That drop is the mechanism researchers point to for how it shifts the way stressed people feel.

3Active across several systems

The same broad activity reaches the thyroid, the immune system, and the nervous system. Because it acts on so many systems, several conditions call for care (see Cautions).

Apa yang Dilakukannya

Bukti terbaik ada untuk stres dan tidur, kegunaan yang sama yang selalu diklaim Ayurveda. Sebuah meta-analisis tahun 2022 menemukan bahwa ekstrak akar terstandardisasi menurunkan skor kecemasan dibandingkan plasebo, meskipun angka gabungan ini menyembunyikan variasi yang luas antaruji coba. Analisis terpisah terhadap lima uji coba pada 400 orang menemukan peningkatan tidur yang kecil namun konsisten, paling kuat pada orang yang sudah mengalami insomnia.

Bukti untuk kekuatan dan testosteron jauh lebih tipis. Pada 57 pria muda yang belum terlatih, ashwagandha yang dipadukan dengan delapan minggu latihan resistansi menambah lebih banyak kekuatan dan testosteron dibandingkan plasebo. Dalam satu uji coba stres campuran jenis kelamin, testosteron meningkat pada pria tetapi tidak pada wanita. Itu adalah dasar yang tipis pada kelompok pria terpilih, dan ashwagandha bukan pengobatan untuk testosteron rendah.

Satu keterbatasan berlaku untuk semua temuan di atas. Hampir setiap uji coba positif berskala kecil, berlangsung delapan hingga dua belas minggu, dan menguji satu ekstrak bermerek tunggal, yang sering didanai oleh perusahaan yang menjualnya. Arahnya konsisten; besarnya belum pasti. Setiap hasil hanya berlaku untuk ekstrak dan dosis yang diuji, selama dua hingga tiga bulan, tanpa ada bukti yang ditunjukkan melampaui itu.

The Research & Studies

Everything here is based on the research we have collected and checked, sorted into groups and ordered with the strongest evidence first. Click any claim to open the studies behind it.

Anxiety And Stress

Dua uji selama 60 hari menurunkan stres yang dirasakan dibandingkan plaseboEmerging

In plain terms

Dalam dua uji selama dua bulan, orang yang mengonsumsi ekstrak ashwagandha yang terstandardisasi melaporkan stres yang secara bermakna lebih rendah dibandingkan orang yang mengonsumsi plasebo.

In detail

Chandrasekhar 2012 mengacak 64 orang dewasa dengan stres kronis untuk menerima 300 mg ekstrak akar spektrum penuh konsentrasi tinggi dua kali sehari atau plasebo selama 60 hari, dan menemukan penurunan signifikan pada semua skala penilaian stres (P<0.0001). Lopresti 2019 mengacak 60 orang dewasa yang mengalami stres untuk menerima 240 mg/hari ekstrak terstandardisasi berbeda (Shoden) atau plasebo selama 60 hari, dengan penurunan signifikan pada Hamilton Anxiety (P=0.04) dan perubahan yang mendekati signifikan pada Depression Anxiety Stress Scale (P=0.096). Kedua uji berskala kecil, singkat, dan masing-masing menguji satu ekstrak kepemilikan tunggal; dalam uji Lopresti, penulis utama sebelumnya menerima pendanaan penelitian dari produsen suplemen.

Who this may not transfer to:Measured in stressed adults of both sexes; the stress result is not specific to one sex.

The studies · 2

Chandrasekhar 2012, Indian J Psychol Med · Indian J Psychol Med

Lopresti 2019, Medicine (Baltimore) · Medicine (Baltimore)

Counts once: this finding and 2 others here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.

How it works

Kortisol pagi turun lebih banyak pada ashwagandha dibandingkan plaseboEmerging

In plain terms

Ashwagandha menurunkan hormon stres kortisol di pagi hari lebih besar dibandingkan plasebo, yang mengindikasikan adanya efek pada poros stres sentral tubuh.

In detail

Kedua uji coba mengukur kortisol sebagai penanda mekanisme di samping skala stres. Lopresti 2019 menemukan penurunan kortisol pagi yang jauh lebih besar (P<0.001) dan DHEA-S (P=0.004) dibandingkan plasebo selama 60 hari pada dosis 240 mg/hari; Chandrasekhar 2012 menemukan penurunan kortisol serum (P=0.0006) pada dosis 600 mg/hari. Para penulis menafsirkan ini sebagai efek moderasi pada sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal. Tidak ada abstrak yang melaporkan perubahan absolut dalam nanogram, sehingga besarnya penurunan dalam istilah sehari-hari tidak dapat dipastikan dari sumber-sumber ini.

Who this may not transfer to:Cortisol was measured in adults of both sexes.

The studies · 2

Lopresti 2019, Medicine (Baltimore) · Medicine (Baltimore)

Chandrasekhar 2012, Indian J Psychol Med · Indian J Psychol Med

Counts once: this finding and 2 others here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.

Mood & stress

Kecemasan gabungan turun dengan SMD besar -1.55, tetapi uji coba tersebut sangat tidak sepakat (I-squared 93.8%)Emerging

In plain terms

Dengan menggabungkan uji coba, ashwagandha menurunkan kecemasan dan stres dalam jumlah besar secara rata-rata, tetapi uji coba tersebut sangat tidak sepakat satu sama lain sehingga angka rata-rata memiliki bobot lebih kecil dari yang tampak dari besarnya.

In detail

Akhgarjand 2022 menggabungkan uji acak ashwagandha untuk kecemasan dan stres menggunakan model efek acak. Perbedaan rata-rata standar gabungan besar (kecemasan -1.55, stres -1.75), tetapi statistik heterogenitasnya ekstrem (I-squared di atas 83% untuk keduanya), yang berarti uji coba yang mendasarinya menghasilkan hasil yang sangat berbeda-beda. Heterogenitas ekstrem ditambah sedikitnya jumlah uji coba singkat dari beberapa ekstrak berpaten adalah alasan mengapa efek ini dinilai sebagai bukti awal, bukan sedang: arahnya konsisten, besarnya tidak dapat diandalkan.

Who this may not transfer to:Pooled from trials in adults of both sexes.

The studies · 2

Akhgarjand 2022, Phytother Res · Phytother Res

Chandrasekhar 2012, Indian J Psychol Med · Indian J Psychol Med

Counts once: this finding and 2 others here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.

Evidence And Methods

Sebagian besar uji coba positif berskala kecil (di bawah 100 orang), singkat (8 hingga 12 minggu), dan terkait dengan pembuat ekstrakEmerging · mixed

In plain terms

Uji coba yang tampak baik berskala kecil, singkat, dan biasanya terkait dengan perusahaan yang menjual ekstrak tertentu tersebut. Itu membuat hasil untuk stres menjanjikan, bukan terbukti, dan tidak berlaku untuk setiap produk ashwagandha yang ada di rak.

In detail

Cheah 2021 (tidur) dan Akhgarjand 2022 (kecemasan dan stres) sama-sama mencatat keterbatasan struktural yang sama: sedikitnya uji coba, sampel kecil, durasi singkat, heterogenitas tinggi, dan ketergantungan pada ekstrak standar bermerek. Manfaat yang ditunjukkan untuk ekstrak tertentu pada dosis tertentu tidak secara otomatis berlaku untuk produk berbeda dengan kandungan withanolide yang berbeda. Ini adalah pernyataan tentang dasar bukti, bukan klaim bahwa efeknya tidak ada; uji coba independen yang lebih besar akan memastikan besarnya efek.

Who this may not transfer to:Describes the randomized-trial literature across both sexes.

The studies · 2

Akhgarjand 2022, Phytother Res · Phytother Res

Cheah 2021, PLoS One · PLoS One

Counts once: this finding and 1 other here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.

Sleep

Lima uji coba pada 400 orang dewasa menunjukkan peningkatan tidur yang kecil (SMD -0.59)Emerging

In plain terms

Dalam lima uji coba pada 400 orang, ashwagandha menghasilkan perbaikan tidur yang kecil tetapi konsisten, dan efeknya paling jelas pada dosis 600 mg per hari selama setidaknya delapan minggu dan pada orang yang benar-benar mengalami insomnia.

In detail

Cheah 2021 menggabungkan lima uji coba terkontrol acak (400 peserta) dan menemukan manfaat kecil yang signifikan pada tidur secara keseluruhan (perbedaan rata-rata standar -0.59, 95% CI -0.75 hingga -0.42), ditambah perbaikan pada kewaspadaan mental saat bangun dan kecemasan, tetapi tidak ada efek signifikan pada kualitas hidup. Heterogenitas sedang (I-squared 62%) jauh lebih rendah daripada meta-analisis kecemasan, yang membuat sinyal tidur ini lebih stabil. Tinjauan ini mencatat bahwa data keamanan jangka panjang masih terbatas.

Who this may not transfer to:Pooled from adults of both sexes, healthy and with insomnia.

The studies · 2

Cheah 2021, PLoS One · PLoS One

Langade 2021, J Ethnopharmacol · J Ethnopharmacol

Counts once: this finding and 1 other here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.

Orang dengan insomnia tertidur lebih cepat dan tidur lebih efisien pada dosis 300 mg dua kali sehariEmerging

In plain terms

Orang dengan insomnia tertidur lebih cepat dan menghabiskan lebih banyak waktu di tempat tidur dalam keadaan benar-benar tidur saat mengonsumsi ashwagandha, dan mereka mendapatkan manfaat lebih besar dibandingkan orang tidur sehat.

In detail

Langade 2021 menjalankan uji coba tersamar ganda, acak, kelompok paralel pada sukarelawan sehat maupun pasien insomnia yang mengonsumsi 300 mg ekstrak akar dua kali sehari. Latensi onset tidur dan efisiensi tidur adalah parameter yang paling banyak membaik (keduanya P<0.0001 dalam kelompok), dengan total waktu tidur dan waktu terjaga setelah tidur juga membaik, dan efeknya lebih terasa pada kelompok insomnia. Ini adalah satu uji coba kecil dan para penulis menyerukan studi yang lebih besar untuk menggeneralisasi hasilnya.

Who this may not transfer to:Measured in adults of both sexes, healthy volunteers and insomnia patients.

The study · 1

Langade 2021, J Ethnopharmacol · J Ethnopharmacol

Counts once: this finding and 1 other here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.

Muscle And Strength

Pada 57 pria muda tanpa latihan, bench-press max meningkat 101 lb (46 kg) dibandingkan 57 lb (26 kg) pada plaseboPreliminary

In plain terms

Pria muda yang baru mulai latihan angkat beban yang mengonsumsi ashwagandha bersamaan dengan delapan minggu latihan mendapatkan peningkatan kekuatan lebih besar dan kehilangan sedikit lebih banyak lemak dibandingkan mereka yang berlatih dengan plasebo, meski ini hanya satu studi kecil.

In detail

Wankhede 2015 mengacak 57 pria berusia 18 hingga 50 tahun dengan sedikit pengalaman latihan menjadi kelompok yang menerima 300 mg ekstrak akar dua kali sehari atau plasebo, kedua kelompok berlatih selama 8 minggu. Kelompok ashwagandha mendapatkan peningkatan kekuatan bench-press lebih besar (101 lb (46.0 kg) vs 58 lb (26.4 kg), p=0.001), kekuatan leg-extension lebih besar (32 lb (14.5 kg) vs 22 lb (9.8 kg), p=0.04), ukuran otot lengan yang lebih besar, dan pengurangan lemak tubuh yang lebih besar (p=0.03). Ini adalah satu uji coba tunggal pada pria muda tanpa latihan menggunakan satu ekstrak bermerek, dan efeknya belum direplikasi pada wanita, orang dewasa yang lebih tua, atau pengangkat beban terlatih.

Who this may not transfer to:Tested only in untrained young men; not shown in women, older adults, or experienced lifters.

The study · 1

Wankhede 2015, J Int Soc Sports Nutr · J Int Soc Sports Nutr

Counts once: this finding and 1 other here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.

Progress Markers

Testosteron meningkat lebih banyak pada pria yang berlatih (+96.2 vs +18.0 ng/dL), tidak pada wanitaPreliminary

In plain terms

Dalam beberapa uji coba kecil pada pria, testosteron meningkat sedikit lebih banyak pada ashwagandha dibandingkan plasebo. Efek ini tidak terlihat pada wanita, dan ini adalah bukti awal yang kecil, bukan pengobatan untuk testosteron rendah.

In detail

Wankhede 2015 menemukan peningkatan testosteron yang lebih besar pada ashwagandha dibandingkan plasebo pada pria muda yang berlatih (+96.2 ng/dL vs +18.0, p=0.004). Dalam uji coba stres campuran jenis kelamin Lopresti 2019, testosteron meningkat pada pria (P=0.038 dari waktu ke waktu) tetapi tidak pada wanita (P=0.989), dan perubahan pada pria tersebut tidak signifikan dibandingkan plasebo (P=0.158). Buktinya adalah beberapa uji coba kecil pada kelompok pria terpilih; besaran dan daya tahan efek apa pun belum dapat dipastikan.

Who this may not transfer to:Testosterone effect seen only in men; no change measured in women.

The studies · 2

Wankhede 2015, J Int Soc Sports Nutr · J Int Soc Sports Nutr

Lopresti 2019, Medicine (Baltimore) · Medicine (Baltimore)

Counts once: this finding and 2 others here come from the same source, so they are one body of evidence, not separate confirmations.

Cara Kerjanya

Untuk stres, penjelasan utama adalah efek ashwagandha terhadap kortisol. Seberapa besar rasa tenang itu sebenarnya disebabkan oleh efek tersebut belum diukur.

Untuk tidur, jalur yang diajukan adalah aktivitas pada GABA, sinyal penenang utama otak. Ini sesuai dengan efek ringan yang ditemukan uji coba: orang tertidur sedikit lebih cepat, tanpa sedasi berat seperti obat tidur. Aktivitas GABA muncul dalam penelitian pada hewan dan in-vitro, tetapi belum dikonfirmasi sebagai mekanisme pada manusia.

Cara Mengonsumsinya

Ways to Do It

For the same stress axis, the free and better-evidenced moves come first: paced breathing, and, for insomnia, the CBT-I protocol. A standardized extract sits alongside them as an adjunct. Whether it fits is a call worth making with your doctor, especially if you have any of the conditions in Cautions. The protocol itself is short. The form (root extract), the dose, and a defined run of use matter more than the brand.

1

Use a standardized root extract, 300–600 mg daily$Easy

Trials used standardized root extract, usually 300 mg twice daily, or a single 600 mg dose. The sleep benefit was clearest at 600 mg a day or more, for at least eight weeks. Those trials tested root extract; whole-plant and leaf preparations were not studied. Because withanolide content varies between products, a third-party-tested extract that states its standardization is the sensible choice.

2

Match the studied window of eight to twelve weeks$Easy

The trials ran roughly eight to twelve weeks. There is no good data beyond that, so anything longer is outside what has been studied.

3

Give it weeks, then compare against your baseline$Easy

Any effect builds over the eight-to-twelve-week trial window, not in a single dose. The trials measured change against a starting baseline, so compare how you feel now with how you felt before you started. That before-and-after is the only real read on whether it did anything for you. The practices with stronger evidence for the same goals are worth pairing with it.

Pelajari Lebih Lanjut

• Kecemasan: kondisi yang paling sering membuat orang beralih ke ashwagandha, dengan rangkaian lengkap tentang hal-hal yang membantu dan bagaimana perbandingan buktinya.
• Napas dan variabilitas denyut jantung: cara gratis dan berbukti kuat untuk bekerja pada poros stres yang sama, tanpa sinyal keamanan yang perlu dipertimbangkan.
• Protokol CBT-I: pendekatan lini pertama dan paling berbukti kuat untuk insomnia, tempat untuk memulai demi tidur.
• Latihan resistansi: beban yang menjadi dasar temuan kekuatan dan testosteron, karena uji coba memadukan herbal ini dengan delapan minggu latihan beban.
• Terapi testosteron: apa yang sebenarnya mengobati testosteron rendah, dan mengapa segelintir uji coba kecil tidak menjadikan ashwagandha sebagai pengobatan itu.

Cautions For This Practice

Extra restraint

Everything to be aware of is here, in one place. This practice suits most healthy people; a few situations call for real care.

Cedera hati yang terdokumentasi dari produk murni, fatal pada 3 dari 3 kasus dengan penyakit hati yang sudah ada

Bjornsson 2020 menggambarkan 5 kasus dari Islandia dan Jaringan Cedera Hati Akibat Obat AS (US Drug-Induced Liver Injury Network): penyakit kuning setelah masa laten 2 hingga 12 minggu, pola kolestatik atau campuran, gatal-gatal berkepanjangan dan bilirubin tinggi, semuanya sembuh sendiri dengan tes hati kembali normal dalam 1 hingga 5 bulan. Philips 2023 melaporkan 23 pasien dengan cedera hati terkait ashwagandha di India, di antaranya 8 orang mengonsumsi ashwagandha dengan bahan tunggal tanpa adanya pemalsuan pada analisis kimia; 5 orang memiliki penyakit hati kronis yang mendasari, 3 orang mengalami gagal hati akut pada penyakit kronis, dan ke-3 orang tersebut meninggal. Cedera ini bersifat idiosinkratik dan tidak umum, tetapi nyata dan tidak dapat dijelaskan oleh kontaminasi. LiverTox, referensi NIH mengenai cedera hati akibat obat, memiliki entri khusus untuk ashwagandha.Bjornsson 2020, Liver Int (Iceland and US DILIN case series)Philips 2023, Hepatol Commun (India case series and review)LiverTox: Ashwagandha, NIDDK/NCBI Bookshelf

Tidak ada efek samping yang lebih banyak dibandingkan plasebo selama 8 hingga 12 minggu, termasuk pemeriksaan laboratorium tiroid

Verma 2021 memberikan ekstrak akar kepada relawan sehat selama 8 minggu dan tidak menemukan perubahan atau kelainan yang signifikan pada tanda vital, hematologi, biokimia, atau profil tiroid dibandingkan plasebo, dan tidak ada efek samping yang dilaporkan. Chandrasekhar 2012 melaporkan efek samping yang ringan dan sebanding antara ashwagandha dan plasebo. Ini adalah data keamanan jangka pendek yang menenangkan, tetapi uji coba ini berlangsung selama beberapa minggu, bukan bertahun-tahun, dan terlalu kecil untuk mendeteksi cedera hati idiosinkratik yang jarang terjadi yang telah ditemukan oleh laporan kasus pasca-pemasaran.Verma 2021, Complement Ther MedChandrasekhar 2012, Indian J Psychol Med

Pada 50 pasien hipotiroid, T3 dan T4 meningkat dan TSH menurun: sebuah kehati-hatian jika tiroid Anda tidak kurang aktif

Sharma 2018 mengacak 50 orang dengan hipotiroidisme subklinis untuk menerima 600 mg/hari ekstrak akar atau plasebo selama 8 minggu dan menemukan ashwagandha secara signifikan meningkatkan T3 dan T4 serta menurunkan TSH, secara efektif menormalkan indeks tiroid. Arah efek ini sepenuhnya bergantung pada individu: disambut baik pada tiroid yang kurang aktif, tetapi merupakan aktivitas perangsang tiroid yang dapat bertumpuk dengan levotiroksin atau memperburuk tiroid yang terlalu aktif. Uji coba jangka pendek yang lebih besar pada orang sehat (Verma 2021) tidak menemukan perubahan signifikan pada profil tiroid, sehingga efek ini paling jelas terlihat ketika tiroid sudah kurang aktif.Sharma 2018, J Altern Complement Med

Liver injury: avoid it if you have liver disease

Pure, single-ingredient ashwagandha has caused liver injury in independent case series, occasionally severe, and in people who already have liver disease it has been fatal. Do not take it if you have liver disease. If you develop jaundice, dark urine, or abdominal pain while taking it, stop and seek medical care.

Thyroid disease or thyroid medication

Ashwagandha raises thyroid hormone levels. If you have a thyroid condition or take thyroid medication, it can push your levels too high, so talk to your doctor before starting.

Do not take it in pregnancy, and take care around conception and breastfeeding

Ashwagandha is contraindicated in pregnancy. It has a traditional use for bringing on menstruation, and animal studies have linked it to pregnancy loss. Avoid it while pregnant and while trying to conceive. There is not enough safety data to support use while breastfeeding, so the cautious course is to avoid it then as well.

Autoimmune disease and immunosuppressant medication

Ashwagandha can stimulate immune activity. If you have an autoimmune condition (lupus, rheumatoid arthritis, Hashimoto's thyroiditis, or multiple sclerosis) added immune stimulation could aggravate it. If you take an immunosuppressant, for example after a transplant or for an autoimmune condition, the herb could work against the drug. Raise it with your doctor before starting.

Sedatives, alcohol, and surgery

Its calming effect can add to the effect of sedatives, benzodiazepines, sleep medication, and alcohol, so combining them can leave you more sedated than you intend. Because of that sedative action, stop ashwagandha well before any planned surgery and tell the anesthesiologist you have been taking it.

It is a nightshade

Because ashwagandha is a nightshade (see What It Is), anyone with a known sensitivity or allergy to nightshades may react to it.

Start slow, be smart, read the research, and consult a professional if you have any concerns. This is here to inform your choice, not make it for you.

Pertanyaan Umum

Apakah ashwagandha benar-benar mengurangi stres?

Dalam uji coba singkat, sebagian besar berlangsung dua bulan, ya, dengan jumlah yang sedang, diukur terhadap plasebo dan bukan hanya terhadap tanpa perlakuan. Apakah efek ini terulang di luar studi-studi kecil yang terkait industri tersebut masih belum jelas.

Apakah ashwagandha aman karena alami?

Alami menjelaskan dari mana ashwagandha berasal. Itu tidak mengatakan apa pun tentang bagaimana tubuh memprosesnya. Sebagian besar orang mentoleransinya dengan baik dalam uji coba singkat, dengan efek samping yang tidak lebih banyak daripada plasebo. Tetapi ini bukan tanpa risiko: peringatan hati, tiroid, dan kehamilan pada bagian Peringatan adalah alasannya.

Berapa banyak yang harus saya konsumsi, dan untuk berapa lama?

Selama delapan hingga dua belas minggu, sesuai lama uji coba. Tidak ada data keamanan jangka panjang, sehingga penggunaan lebih lama masih belum diketahui, bukan terbukti aman. Membagi dosis sepanjang hari atau mengonsumsinya sekali tampaknya tidak mengubah hasilnya.

Dapatkah ashwagandha meningkatkan testosteron atau membangun otot?

Sinyal ini berasal dari dua uji coba kecil pada pria. Besar dan daya tahan efek apa pun belum diketahui. Itu menjadikannya klaim ashwagandha yang paling tidak pasti.

Siapa yang harus sepenuhnya menghindari ashwagandha?

Dua kelompok harus menghindarinya sama sekali: siapa pun yang sedang hamil atau berusaha hamil, dan siapa pun dengan penyakit hati. Penyakit tiroid, kondisi autoimun, dan penggunaan obat penenang atau imunosupresan masing-masing menjadikannya keputusan yang harus dibuat bersama dokter Anda terlebih dahulu.