Stimulation: Stimulasi Magnetik Transkranial

Apa Itu

Stimulasi magnetik transkranial adalah pengobatan klinik yang menggunakan medan magnet untuk memengaruhi sebuah area otak yang disasar dari luar tengkorak. Sebuah kumparan elektromagnetik ditahan pada kulit kepala, biasanya di atas bagian depan kiri kepala, dan mesinnya mengirimkan pulsa magnetik yang cepat melaluinya. Setiap pulsa melewati tengkorak tanpa rasa sakit. Pada korteks tepat di bawah kumparan, ini menginduksi arus listrik kecil yang membuat neuron di dekatnya menyala. Sesi standar berjalan 20 hingga 40 menit. TMS diberikan di klinik, tidak pernah di rumah.

Cara Kerjanya

Satu pulsa tunggal hanya menghasilkan efek sesaat. Pengobatan ini bekerja melalui pengulangan: pulsa yang diberikan dalam sebuah irama, sesi demi sesi, mengubah seberapa peka area korteks itu tetap untuk sementara waktu setelah setiap sesi berakhir. Arahnya bergantung pada kecepatan. Diberikan dengan irama cepat, sekitar 10 pulsa per detik, pulsa cenderung menaikkan kepekaan pada sasaran; diberikan mendekati 1 per detik, pulsa cenderung menurunkannya.

What Happens Across a Course of Treatment

1The first session, and finding the dose

The clinician first measures the motor threshold: pulses over the area that controls the hand, turned up until the thumb twitches, which sets the strength for that person. The treatment coil then moves to the left dorsolateral prefrontal cortex, a region on the mood-regulating network. Pulses feel like a firm tapping on the scalp.

2The daily course

Sessions run once a day, five days a week, for four to six weeks in the standard protocol. The antidepressant effect builds over these weeks, not in one session, the excitability shift accumulates. Faster variants exist: intermittent theta-burst stimulation shortens each session, and an accelerated protocol packs many short sessions into each day to finish in under a week.

3After the course, and repeating it

A course treats the current depressive episode, then ends. If depression returns later, another course can follow.

Irama spesifik di balik sebagian besar penelitian yang lebih baru adalah stimulasi ledakan-theta. Ini memadatkan pulsa menjadi ledakan frekuensi tinggi yang singkat dan diulang sekitar lima kali per detik, sesuai dengan irama theta otak. Pada sukarelawan sehat, pola ini yang diterapkan pada korteks motorik mengubah kepekaan kortikal hingga satu jam, setelah stimulasi yang hanya berlangsung satu hingga dua menit. Arahnya kembali terbagi menurut pola. Ledakan intermiten menaikkan kepekaan, menyerupai potensiasi jangka panjang, penguatan koneksi yang mendasari pembelajaran. Ledakan kontinu menurunkannya, menyerupai depresi jangka panjang. Efek korteks motorik ini diukur secara langsung dan sudah mapan. Menerapkannya pada bagaimana sesi prefrontal yang berulang mengangkat suasana hati adalah inferensi, dan respons individu bervariasi.

Bentuk-Bentuknya dan Buktinya

TMS bukanlah satu prosedur. Kumparan, irama, dan sasaran yang berbeda memiliki persetujuan FDA yang terpisah, masing-masing dengan basis uji cobanya sendiri.

rTMS Standar Untuk Depresi

TMS berulang pada korteks prefrontal kiri adalah penggunaan tertua dan paling didukung bukti. FDA menyetujuinya pada 2008 untuk depresi mayor yang tidak merespons obat. Dalam uji coba OPT-TMS yang disponsori NIMH, 190 orang dewasa menerima rTMS prefrontal kiri harian atau sebuah prosedur palsu sebagai satu-satunya antidepresan mereka. Remisi mencapai sekitar 14 % dengan pengobatan aktif dibandingkan 5 % dengan yang palsu selama tiga minggu. Sebuah meta-analisis yang lebih besar menggabungkan 29 uji coba acak yang dikontrol dengan prosedur palsu pada 1,371 orang. rTMS frekuensi tinggi menghasilkan respons pada 29.3 % dan remisi pada 18.6 %, dibandingkan 10.4 % dan 5 % dengan yang palsu. Itu setara dengan sekitar satu orang tambahan yang merespons untuk setiap 6 orang yang ditangani. Sebagian besar orang masih tidak mencapai remisi. Respons palsu, mendekati satu dari sepuluh, berarti sebagian dari apa yang dirasakan setiap individu berasal dari ekspektasi dan perhatian dari kunjungan harian.

Protokol Ledakan-Theta dan yang Dipercepat

Panjang sesi standar membatasi berapa banyak orang yang dapat ditangani sebuah klinik. Stimulasi ledakan-theta intermiten memberikan rangkaian yang sama dalam sekitar tiga menit. Uji coba THREE-D menguji hal itu pada 414 orang dewasa dengan depresi resisten pengobatan. Sesi yang lebih singkat menyamai rTMS standar 10 Hz: respons 49 % dibandingkan 47 %, remisi 32 % dibandingkan 27 %, dengan efek samping yang serupa. Kesetaraan itulah sebabnya ledakan-theta kini banyak digunakan. Sebuah pendekatan yang lebih intensif memadatkan seluruh rangkaian. Stanford Neuromodulation Therapy memberikan 10 sesi singkat sehari selama lima hari, setiap sasaran dipandu oleh pemindaian otak orang tersebut. Dalam sebuah uji coba tersamar ganda pada 29 orang, 79 % kelompok aktif mencapai remisi pada suatu titik dalam bulan berikutnya, dibandingkan 13 % dengan yang palsu. Uji coba itu kecil dan satu lokasi. Ini berada pada tahap bukti yang lebih awal, dan menunggu konfirmasi sebelum angka itu diterima begitu saja.

TMS Dalam Untuk OCD

Sebuah kumparan yang menjangkau lebih dalam, dikenakan seperti helm, menyasar sirkuit yang terletak lebih dalam daripada yang bisa dijangkau kumparan angka-delapan standar. Berdasarkan hal itu, FDA menyetujui TMS dalam untuk gangguan obsesif-kompulsif pada 2018. Uji coba pentingnya bersifat multisenter dan tersamar ganda, pada 99 orang dewasa. TMS dalam pada korteks prefrontal medial dan singulat anterior diberikan tepat setelah provokasi gejala singkat. Ini menghasilkan respons pada 38.1 % dibandingkan 11.1 % dengan yang palsu, dan hasilnya bertahan satu bulan kemudian. Respons berarti penurunan gejala setidaknya 30 %: banyak orang membaik tetapi masih jauh dari bebas gejala.

TMS Dalam Sebagai Bantuan Untuk Berhenti Merokok

Pada 2020, TMS dalam menjadi pengobatan stimulasi otak pertama yang disetujui FDA untuk membantu orang dewasa berhenti merokok. Uji coba pentingnya melibatkan 262 perokok kronis. TMS dalam pada korteks prefrontal dan insular, diberikan tepat setelah isyarat keinginan merokok, menghasilkan angka berhenti berkelanjutan empat minggu sebesar 19.4 % hingga minggu ke-18, dibandingkan 8.7 % dengan yang palsu. Sebagian besar orang masih merokok, sehingga ini mendukung upaya berhenti alih-alih menggantikannya.

The Research & Studies

Everything here is based on the research we have collected and checked, sorted into groups and ordered with the strongest evidence first. Click any claim to open the studies behind it.

How it works

TMS theta-burst menggeser eksitabilitas korteks manusia hingga satu jam, naik atau turun tergantung polaStrong · mixed

In plain terms

Denyut magnetik berpola singkat dapat mendorong aktivitas otak naik atau turun, dan perubahan tersebut bertahan lebih lama dari denyutnya, yang menjadi cara sesi berulang diyakini menggeser korteks pengatur suasana hati selama satu rangkaian pengobatan.

In detail

Huang dan rekan mengadaptasi protokol theta-burst yang digunakan untuk menginduksi potensiasi dan depresi jangka panjang sinaptik pada irisan otak menjadi protokol TMS pada korteks motorik manusia. Ledakan tiga denyut pada 50 Hz yang diulang pada 5 Hz menghasilkan perubahan yang bertahan dan reversibel pada eksitabilitas kortikospinal yang diukur dengan potensial motorik terevoke: pola intermiten memperkuat respons dan pola kontinu menekannya, hingga satu jam. Ini menetapkan bahwa TMS berpola melibatkan mekanisme yang menyerupai plastisitas, dan ini merupakan dasar fisiologis untuk protokol theta-burst yang kini digunakan pada depresi.

The study · 1

Huang et al., Theta burst stimulation of the human motor cortex · Neuron 2005;45(2):201-6

Mood & stress

Di 29 uji coba, rTMS frekuensi tinggi merespons pada 29% dibandingkan 10% dengan sham, remisi 19% dibandingkan 5%Strong

In plain terms

Dengan menggabungkan uji coba, kira-kira tiga dari sepuluh orang merespons dan sekitar satu dari lima orang benar-benar membaik dengan TMS, beberapa kali lipat tingkat sham, sehingga sekitar satu orang tambahan merespons untuk setiap enam orang yang diobati.

In detail

Berlim dan kolega mengumpulkan (pooled) 29 uji acak, tersamar ganda, terkontrol sham untuk rTMS frekuensi tinggi pada depresi mayor. rTMS frekuensi tinggi secara signifikan lebih unggul dibandingkan sham baik pada respons (29.3% vs 10.4%) maupun remisi (18.6% vs 5.0%), dengan pooled odds ratio sebesar 3.3 dan number needed to treat sebesar 6 dan 8. Efek ini bertahan baik ketika rTMS digunakan sebagai monoterapi maupun sebagai augmentasi, serta pada sampel unipolar dan campuran. Tingkat drop-out rendah dan serupa antar kelompok, menunjukkan tolerabilitas yang baik.

The study · 1

Berlim et al., Response, remission and drop-out rates following high-frequency rTMS for major depression, systematic review and meta-analysis · Psychol Med 2014;44(2):225-39

Sesi theta-burst 3 menit menyamai rTMS standar 37 menit, respons 49% versus 47%Strong

In plain terms

Sesi theta-burst selama tiga menit bekerja sama efektifnya dengan perawatan lama yang berdurasi tiga puluh tujuh menit, sehingga memungkinkan sebuah klinik menangani jauh lebih banyak orang dalam sehari.

In detail

Uji coba THREE-D (Blumberger et al.) merupakan studi non-inferioritas acak berskala besar pada depresi yang resistan terhadap pengobatan, yang membandingkan iTBS dengan rTMS prefrontal kiri konvensional 10 Hz, dengan batas non-inferioritas sebesar 2.25 poin pada Hamilton Rating Scale for Depression 17-item. Respons (49% vs 47%) dan remisi (32% vs 27%) sebanding, dan efek samping, angka putus studi (drop-out), serta tolerabilitas serupa. Karena iTBS memberikan hasil yang setara dalam waktu yang jauh lebih singkat, perubahan inilah yang membuat klinik TMS berthroughput tinggi menjadi praktis untuk dijalankan.

The study · 1

Blumberger et al., Effectiveness of theta burst versus high-frequency rTMS in patients with depression (THREE-D), a randomised non-inferiority trial · Lancet 2018;391(10131):1683-92

rTMS tanpa obat meremisikan depresi pada 14% dibandingkan 5% dengan sham, sekitar empat kali lipat odds-nyaModerate

In plain terms

Dalam sebuah uji coba ketat tanpa obat, sekitar satu dari tujuh orang dengan depresi yang sulit diobati benar-benar membaik dengan TMS asli, dibandingkan sekitar satu dari dua puluh dengan koil palsu.

In detail

Studi Optimization of TMS (OPT-TMS) adalah uji coba acak multisitus, tersamar ganda, terkontrol sham yang didanai oleh US National Institute of Mental Health, menguji rTMS prefrontal dorsolateral kiri harian sebagai monoterapi pada depresi mayor unipolar yang resisten obat. Dalam fase tetap tiga minggu, remisi pada hasil utama dicapai oleh sekitar 14% pada kelompok aktif dibandingkan 5% pada sham, dengan rasio odds mendekati 4.2. Karena tidak menggunakan antidepresan bersamaan dan menggunakan sham yang kredibel, ini adalah salah satu uji coba tunggal yang lebih kuat mengenai efikasi rTMS, meskipun program yang singkat membatasi angka remisi.

The study · 1

George et al., Daily left prefrontal rTMS for acute treatment of medication-resistant depression, a sham-controlled randomized trial (OPT-TMS) · Arch Gen Psychiatry 2010;67(5):507-16

Dua pertiga dari responden akut masih dalam kondisi baik pada bulan ke-12, kurang dari 30% mengalami kekambuhanModerate

In plain terms

Dari orang-orang yang membaik setelah menjalani satu rangkaian terapi TMS, sebagian besar masih dalam kondisi baik setahun kemudian, meskipun beberapa memerlukan rangkaian ulang atau sesi pemeliharaan untuk mempertahankan kondisi tersebut.

In detail

Dunner dan kolega mengikuti 257 pasien dengan depresi mayor resisten farmakologis yang mendapat manfaat dari rTMS akut, selama periode naturalistik 12 bulan. Sekitar dua pertiga dari mereka yang merespons akut mempertahankan responsnya, kekambuhan di bawah 30%, dan kurang lebih sepertiga menerima pengulangan rTMS selama tahun tersebut. Pasien juga menerima pengobatan biasa, sehingga ini menggambarkan daya tahan dalam perawatan dunia nyata, bukan daya tahan dari satu rangkaian pengobatan yang berdiri sendiri.

The study · 1

Dunner et al., A multisite naturalistic observational study of TMS for pharmacoresistant major depression, durability of benefit over a 1-year follow-up · J Clin Psychiatry 2014;75(12):1394-401

Protokol theta-burst intensif selama 5 hari menghasilkan remisi pada 79% pasien dibandingkan 13% pada kelompok sham dalam sebuah uji coba berskala kecilEmerging

In plain terms

Versi terkompresi selama lima hari, sepuluh sesi singkat per hari, membuat sebagian besar kelompok kecil tersebut mengalami remisi, jauh lebih banyak dibandingkan pengobatan palsu dan jauh lebih cepat dibandingkan durasi biasa selama enam minggu.

In detail

Cole dan koleganya menguji SNT (sebelumnya SAINT), sebuah protokol theta-burst intermiten yang dipercepat (accelerated intermittent theta-burst protocol) dengan pemberian 10 sesi setiap hari selama 5 hari berturut-turut, yang ditargetkan menggunakan konektivitas MRI fungsional masing-masing partisipan. Dalam uji coba tersamar ganda terkontrol sham ini terhadap 29 orang dengan depresi resisten-terapi, remisi pada suatu titik waktu selama masa tindak lanjut 4 minggu adalah 79% pada kelompok aktif dan 13% pada kelompok sham. Ukuran efeknya jauh lebih besar dibandingkan protokol standar, namun sampelnya kecil dan berasal dari satu lokasi (single-site) dengan masa tindak lanjut yang singkat, sehingga menempatkannya pada tahap awal yang masih memerlukan konfirmasi lebih lanjut melalui studi yang lebih besar dan lebih panjang.

The study · 1

Cole et al., Stanford Neuromodulation Therapy (SNT), a double-blind randomized controlled trial · Am J Psychiatry 2022;179(2):132-41

Anxiety And Stress

Deep TMS memberikan respons pada 38% dibandingkan 11% pada sham untuk OCD pada minggu keenamModerate

In plain terms

Untuk gangguan obsesif-kompulsif, sekitar dua dari lima orang mengalami perbaikan dengan deep TMS dibandingkan sekitar satu dari sembilan orang dengan kumparan palsu, dan perbaikan tersebut bertahan setidaknya selama satu bulan setelah pengobatan.

In detail

Carmi dan rekan-rekannya melakukan uji coba prospektif multisenter, acak, tersamar ganda, terkontrol sham, yang menjadi tonggak penting untuk TMS dalam (deep TMS) pada OCD, menggunakan koil H7 untuk menjangkau korteks prefrontal medial dan korteks singulat anterior, dengan stimulasi frekuensi tinggi yang diberikan setelah provokasi gejala yang diindividualisasi, lima hari seminggu selama enam minggu. Respons (penurunan Y-BOCS sebesar 30% atau lebih) adalah 38.1% pada kelompok aktif dan 11.1% pada kelompok sham, dan bertahan hingga pemantauan lanjutan satu bulan kemudian. Uji coba ini mendukung persetujuan FDA tahun 2018 untuk deep TMS pada OCD.

The study · 1

Carmi et al., Efficacy and safety of deep TMS for OCD, a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial · Am J Psychiatry 2019;176(11):931-8

Addiction

Deep TMS meningkatkan tingkat berhenti merokok berkelanjutan selama 4 minggu menjadi 19% dibandingkan 9% pada kelompok shamModerate

In plain terms

Sebagai bantuan untuk berhenti merokok, sekitar satu dari lima orang berhasil berhenti merokok selama satu bulan dengan TMS yang sesungguhnya, dibandingkan dengan kira-kira satu dari sebelas orang dengan kumparan palsu.

In detail

Zangen dan rekan-rekannya melaporkan uji coba terkontrol acak tersamar ganda multisenter yang menjadi tonggak penting mengenai TMS (repetitive deep TMS) berulang (dalam) untuk penghentian merokok pada 262 perokok kronis yang sebelumnya gagal dalam upaya berhenti merokok. Stimulasi bilateral pada korteks prefrontal lateral dan korteks insular diberikan setelah prosedur induksi keinginan (craving) melalui isyarat (cue-induced craving), dilakukan setiap hari selama tiga minggu kemudian mingguan selama tiga minggu. Tingkat berhenti merokok berkelanjutan selama empat minggu hingga minggu ke-18, yang merupakan titik akhir primer, adalah 19.4% untuk kelompok aktif dibandingkan 8.7% untuk kelompok sham. Ini merupakan RCT multisenter besar pertama mengenai stimulasi otak pada kecanduan dan mendukung persetujuan FDA pada tahun 2020.

The study · 1

Zangen et al., Repetitive TMS for smoking cessation, a pivotal multicenter double-blind randomized controlled trial · World Psychiatry 2021;20(3):397-404

Pelajari Lebih Lanjut

• Depresi: apa yang benar-benar membantu: rentang lengkap pengobatan, dan di mana sebuah opsi klinik lini belakangan berada di antara yang dicoba lebih dulu.
• Ketamin dan esketamin: pengobatan klinik kerja cepat lain untuk depresi yang telah resisten terhadap obat.
• Stimulasi saraf vagus: pengobatan perangkat terkait yang menstimulasi saraf vagus untuk mencapai sirkuit suasana hati.
• Berhenti merokok: kerja perilaku dan farmakologis yang dimaksudkan untuk didukung TMS dalam.

Cautions For This Practice

Extra restraint

Everything to be aware of is here, in one place. This practice suits most healthy people; a few situations call for real care.

Kejang jarang terjadi, sekitar 0.3 per 10,000 sesi dari 587,000 sesi

Taylor dan rekan-rekannya melakukan survei terhadap anggota Clinical TMS Society mengenai kejang dalam praktik mereka, mencakup 586,656 sesi pada 25,526 pasien dari semua produsen, dengan 18 kejang yang dilaporkan, menghasilkan angka keseluruhan sebesar 0.31 per 10,000 sesi dan 0.71 per 1,000 pasien. Angka tersebut lebih tinggi untuk perangkat H-coil (dalam) dibandingkan perangkat figure-8. Estimasi ini konsisten dengan data keamanan theta-burst yang menunjukkan risiko kejang per sesi di bawah sekitar 0.02 hingga 0.03 persen, dan hal ini menggambarkan risiko kejang sebagai rendah namun tidak nol.Taylor et al., Seizure risk with repetitive TMS, survey results from over a half-million treatment sessions

Metal and electronic implants in or near the head

The strong magnetic field is the reason for the main hard limit. Ferromagnetic or electronic hardware in or near the head can heat, move, or malfunction in the field, so TMS is generally not done in that case. This includes aneurysm clips, cochlear implants, deep-brain or vagus-nerve stimulators, metal fragments in the eye or skull, and stents or coils near the treatment area. Dental fillings and braces are usually fine. The clinic asks this screening question before treatment, and it is the single most common reason someone cannot have TMS.

Seizure risk, rare but real

The one serious risk is a seizure: rare, about 0.3 per 10,000 sessions in a 586,656-session survey, and higher with the deeper-reaching coils. The risk rises with a personal history of seizures or epilepsy, with drugs or stimulants that lower the seizure threshold, and with sleep deprivation or heavy alcohol use. The clinic screens for all of these. A seizure during TMS is brief and self-limiting, and the setting is prepared for it.

Common, mild effects during and after a session

Most side effects are minor and settle over the first week or two. The most common are scalp discomfort or pain at the coil site during the pulses, and a headache afterward. Some people notice their face or jaw twitch while the pulses run. These tend to ease as tolerance builds, and the strength can be adjusted. The coil makes a loud click, so earplugs are worn, since the sound can affect hearing over a long course.

Bipolar disorder, pregnancy, and severe depression

In someone with bipolar disorder, stimulation aimed at lifting mood can occasionally tip toward a manic or agitated state, so it is used with a mood-stabilizing plan and specialist oversight. Data in pregnancy are limited. TMS avoids the systemic drug exposure that medication carries, which is part of why it is considered, but it is a decision to make with a clinician. For severe depression, TMS is one part of care under a clinician, not a reason to delay urgent help. If your low mood is severe, or you are having thoughts of harming yourself, reach a clinician or a crisis line now.

TMS is a real, regulated clinic treatment. It has consistent trial evidence for treatment-resistant depression and clearances for OCD and smoking cessation. Weigh the real size of the benefit, remember it can fade without maintenance, and keep the sham response in mind. Take the metal-implant and seizure cautions seriously, and work with a qualified clinic for anything touching your own care.

Pertanyaan Umum

Apakah TMS benar-benar bekerja untuk depresi?

Ya, untuk depresi resisten obat, dengan besaran yang nyata tetapi sedang. Ini adalah opsi lini belakangan: perusahaan asuransi biasanya menanggungnya hanya setelah beberapa obat telah dicoba, dan satu rangkaian lengkap biasanya menghabiskan beberapa ribu dolar. Ini dijangkau untuk kasus yang serius dan sudah mapan, setelah langkah-langkah yang lebih sederhana telah dicoba.

Seperti apa sebuah sesi TMS, dan apakah itu sama dengan terapi kejut?

Tidak, ini adalah pengobatan yang berbeda. Selama TMS, orang tersebut duduk sadar di sebuah kursi, tanpa anestesi dan tanpa sedasi. Terapi elektrokonvulsif, atau ECT, adalah yang dibayangkan orang: ini mengalirkan arus listrik melintasi seluruh otak di bawah anestesi umum untuk memicu kejang singkat dengan sengaja. ECT adalah pengobatan yang lebih kuat dan lebih menenangkan yang digunakan untuk depresi yang paling parah. TMS tidak memicu kejang, dan orang tersebut mengemudi pulang setelahnya.

Apakah TMS aman, dan dapatkah menyebabkan kejang?

Bagi sebagian besar orang, TMS ditoleransi dengan baik, tanpa obat yang tersisa dalam tubuh dan tanpa waktu pemulihan. Satu risiko nyata jarang terjadi:

Satu risiko serius adalah kejang: langka, sekitar 0.3 per 10,000 sesi dalam sebuah survei 586,656 sesi, dan lebih tinggi dengan kumparan yang menjangkau lebih dalam.

Apakah manfaatnya bertahan lama?

Ketika sebuah rangkaian berhasil, perbaikannya sering bertahan. Sebagian orang membutuhkan rangkaian ulang atau sesi pemeliharaan sesekali untuk mempertahankannya. Dalam studi tindak lanjut, sebagian besar orang yang merespons masih sehat satu tahun kemudian, dan kurang dari sepertiga kambuh dalam 12 bulan.