Condition: Slapeloosheid

Het American College of Physicians beveelt aan dat alle volwassenen cognitieve gedragstherapie voor insomnia ontvangen als de initiële behandeling voor chronische insomnia. Het is een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van matige kwaliteit. Measured in: Adults with chronic insomnia, across many trials. Een sterke aanbeveling op basis van bewijs van matige kwaliteit betekent dat de richting duidelijk is terwijl de omvang van het effect minder goed vastgesteld is. Het duurt enkele weken, en het onderdeel dat mensen het eerst opgeven, het beperken van tijd in bed, is het onderdeel dat het werk doet.

Slaaprestrictie betekent het verkorten van de tijd in bed zodat deze overeenkomt met hoeveel u daadwerkelijk slaapt, om deze vervolgens weer te verlengen naarmate de slaap consolideert. In HABIT werden 642 volwassenen uit 35 Engelse huisartsenpraktijken gerandomiseerd naar vier door een verpleegkundige gegeven sessies plus een slaaphygiëneboekje, of het boekje alleen. Na zes maanden scoorde de therapiegroep 10.9 op de ISI tegenover 13.9 voor het boekje, een gecorrigeerd verschil van -3.05 (95%-BI -3.83 tot -2.28), en het voordeel hield stand na twaalf maanden. Het leest als het meest overdraagbare onderdeel van CGT-I: goedkoop, uitvoerbaar door een verpleegkundige, en kosteneffectief tegen ongeveer GBP 2,076 per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar.

Deze componenten-netwerkmeta-analyse voegde 241 trials en 31,452 volwassenen samen om te onderzoeken welke onderdelen van CGT-I daadwerkelijk remissie bevorderen. Het gedragsmatige paar, slaaprestrictie (tijd in bed verkorten om slaap te consolideren) en stimuluscontrole (opstaan wanneer u niet kunt slapen, het bed bewaren voor slaap), plus cognitieve herstructurering en derdegolf-aandachtstechnieken verhoogden elk de remissiekansen. Slaaphygiëne, het advies dat het vaakst als eerste wordt gegeven, voegde op zichzelf niets toe (incrementele oddsratio 1.01), en ontspanningsprocedures neigden de verkeerde kant op (0.81). Persoonlijke levering versloeg andere formats (1.83). De praktische conclusie: bouw een plan rond de gedragsmatige en cognitieve kern, en stop niet bij een slaaphygiënefolder.

Cognitieve gedragstherapie is de eerstelijnsbehandeling voor chronische slapeloosheid, en de belangrijkste beperking is toegang tot getrainde therapeuten. Deze trial testte of een app dit kan leveren. 1,711 volwassenen met slapeloosheidsklachten werden gerandomiseerd naar het digitale Sleepio-programma of slaaphygiëne-educatie. Na acht weken had de app-groep een betere slaapgerelateerde kwaliteit van leven, psychologisch welzijn en functionele gezondheid, en formele mediatie-analyse toonde aan dat verbetering in de slapeloosheid ongeveer de helft tot vier vijfde van die winst verklaarde, dus het slaapwerk deed het werk, niet algemeen contact. De effecten op de algemene gezondheid waren bescheiden; eerstelijnszorg kan op schaal worden geleverd zonder therapeut.

Dit is de grootste vergelijking van slaapmiddelen tot op heden: 154 dubbelblinde onderzoeken, 44,089 volwassenen, 30 middelen. Op korte termijn sloegen veel geneesmiddelen placebo, waaronder benzodiazepinen en de z-drugs. Wat hen onderscheidt, is de langere termijn en de verdraagbaarheid. Alleen eszopiclone (SMD 0.63) en lemborexant (0.41), een duale orexinereceptorantagonist, handhaafden een voordeel ten opzichte van placebo over een langere follow-up, en eszopiclone ging nog steeds gepaard met aanzienlijke bijwerkingen. Zolpidem en zopiclon verhoogden de uitval wegens bijwerkingen (oddsratio's van ongeveer 1.8 tot 2.0). Andere orexineblokkeerders, suvorexant en daridorexant, waren op korte termijn effectief, maar met slechte verdraagbaarheid of ontbrekende langetermijngegevens, en trazodon, een off-label sederend antidepressivum, was op korte termijn effectief met slechte verdraagbaarheid. Doxepine in lage dosering werd goed verdragen, maar beschikte over beperkte werkzaamheidsgegevens. Melatonine en ramelteon toonden hier geen materieel voordeel. Het kader dat de richtlijnen volgt: behandel het gedrag eerst met CGT-I, en grijp naar een medicijn als een gezamenlijke beslissing wanneer een sneller effect nodig is, waarbij de keuze wordt gemaakt op basis van de balans tussen voordelen, bijwerkingen en veiligheid op de lange termijn.

Een aangeleerde zelf-acupressuur-routine presteerde beter dan slaaphygiëne-educatie op insomnia-ernst bij zowel vier als acht weken, met een matige effectgrootte die steeg van 0.51 naar 0.67. Measured in: 200 adults with insomnia disorder, both arms given matched training time. Beide groepen ontvingen dezelfde hoeveelheid instructie, wat dit tot een eerlijkere vergelijking maakt dan de meeste in dit gebied. De winst van ongeveer 2 tot 3 punten op de insomnia-ernstschaal (ISI, 0-28) is statistisch duidelijk en bescheiden van omvang. Het blinderen van een praktische oefening is vrijwel onmogelijk.

Deze meta-analyse voegde 22 gerandomiseerde trials van lichaamsbeweging bij volwassenen met slechte slaap of slapeloosheid samen. De slaapkwaliteit verbeterde met gemiddeld -2.19 punten op de PSQI, de ernst van slapeloosheid met -1.52 op de ISI, en overdag slaperigheid op de Epworth-schaal, terwijl de gemeten inslaaplatentie niet veranderde. Fysieke training en lichaam-geesttraining leverden bijna identieke PSQI-winst op. Kortere programma's presteerden beter dan langere, wat wijst op afnemende therapietrouw, geen plafond op het voordeel. Lichaamsbeweging past goed als iets om toe te voegen naast de gedragsmatige kern, gemakkelijk te beginnen en met bredere gezondheidsvoordelen.

Deze meta-analyse onderscheidde twee vergelijkingen die doorgaans door elkaar worden gehaald. Ten opzichte van niet-specifieke actieve controles, een gelijke dosis van een andere activiteit, verbeterde mindfulnessmeditatie de slaapkwaliteit (effectgrootte 0.33 direct na behandeling, 0.54 bij follow-up), en de toename over de tijd past bij een vaardigheid die zich met oefening blijft uitbetalen. Ten opzichte van specifieke actieve controles, gevestigde evidence-based slaapbehandelingen, was het verschil vrijwel nul (0.03 direct na behandeling, -0.14 bij follow-up), wat betekent dat mindfulness deze behandelingen evenaarde zonder ze te overtreffen. De plaats ervan is naast de gedragsmatige eerstelijnsbehandeling: een goede optie voor mensen die aangetrokken worden door een meditatieve praktijk, en een die op natuurlijke wijze te combineren is met slaaprestrictie en stimuluscontrole.

Bij mensen met primaire slaapstoornissen verminderde melatonine de inslaaplatentie met een gewogen gemiddelde van 7.06 minuten, voegde 8.25 minuten totale slaap toe en verbeterde de algehele slaapkwaliteit licht (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0.22), met grotere effecten bij hogere doses en langdurig gebruik. De omvang is klein, en het werkingsmechanisme, een circadiaan signaal, verklaart waar het zijn plaats verdient: het verschuiven van de biologische klok, het verlichten van inslaapmoeite en het ondersteunen van ouderen bij wie de eigen melatonineproductie is afgenomen. Bij insomniestoornis in het bijzonder vond een grote netwerkmeta-analyse van 154 trials geen klinisch relevant voordeel, zodat melatonine gezien moet worden als een timingsinstrument en niet als behandeling voor hardnekkige insomnie. Neem het enkele uren vóór de gewenste slaaptijd in voor het circadiane effect, en niet enkel vlak voor het slapengaan.

De werkelijke toets voor een hands-on therapie is of deze een overtuigende sham verslaat, en dat deed acupunctuur hier. Echte acupunctuur verbeterde PSQI-scores ten opzichte van sham- of placeboneedling, waarbij minimale acupunctuur een stabielere -3.29 opleverde (5 trials) en standaard acupunctuur een grotere -7.34 die steunt op slechts drie trials met hoge heterogeniteit (I-squared 86%). Secundaire uitkomstmaten, ernst van slapeloosheid, totale slaaptijd, slaaplatenties en slaapefficiëntie, bewogen dezelfde kant op. Twee perspectieven sluiten op elkaar aan: acupunctuur is een blijvende praktijk met een sham-gecontroleerd signaal voor slaap, en de gepoolde omvang is onzeker omdat de trials variëren en de meeste uit één regio afkomstig zijn. Het is een redelijke optie, met name voor mensen die er al toe aangetrokken zijn, als aanvulling op de gedragsmatige eerstelijnsbehandeling.

Lichttherapie verminderde de tijd die wakker doorgebracht werd na het inslapen met ongeveer 11 minuten op actigrafie. Slaaplatentie, totale slaaptijd en slaapefficiëntie verbeterden niet. Measured in: 685 people across 22 studies, 13 pooled, only 5 rated high quality. Eén van de vier uitkomsten veranderde, wat smaller is dan de gebruikelijke samenvatting van deze literatuur. De auteurs wijzen op heterogeniteit en publicatiebias. Let op het verschil tussen 11 minuten gemeten door actigrafie en 36 minuten gerapporteerd door de slapers zelf. Het gecombineerde resultaat is niet specifiek voor ochtendlicht; de ochtend-bevinding in hetzelfde overzicht gaat over het verschuiven van de biologische klok, niet over slaapkwaliteit.