Condition: Insomnia

American College of Physicians merekomendasikan agar semua orang dewasa menerima terapi perilaku kognitif untuk insomnia (CBT-I) sebagai pengobatan awal untuk insomnia kronis. Ini adalah rekomendasi kuat yang didasarkan pada bukti berkualitas sedang. Measured in: Adults with chronic insomnia, across many trials. Rekomendasi kuat dengan bukti berkualitas sedang berarti arah efeknya jelas, sementara besarnya efek belum sepenuhnya pasti. Terapi ini membutuhkan waktu beberapa minggu, dan komponen yang paling sering ditinggalkan orang lebih dulu, yaitu membatasi waktu di tempat tidur, justru komponen yang memberikan manfaat utama.

Pembatasan tidur (sleep restriction) berarti memperpendek waktu di tempat tidur agar sesuai dengan jumlah waktu tidur yang sebenarnya, kemudian memperlebarnya kembali seiring tidur menjadi lebih konsolidatif. Dalam HABIT, 642 orang dewasa di 35 praktik dokter umum di Inggris diacak untuk menerima empat sesi yang diberikan oleh perawat ditambah buklet higiene tidur, atau buklet saja. Pada bulan keenam, kelompok terapi mencatat skor 10.9 pada ISI dibandingkan 13.9 pada kelompok buklet, dengan perbedaan yang disesuaikan sebesar -3.05 (95% CI -3.83 hingga -2.28), dan manfaat ini bertahan hingga bulan kedua belas. Hasil ini dapat dibaca sebagai komponen CBT-I yang paling mudah diterapkan secara luas: murah, dapat diberikan oleh perawat, dan hemat biaya, dengan biaya sekitar GBP 2,076 per quality-adjusted life-year (tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas).

Meta-analisis jaringan komponen ini menggabungkan 241 uji coba dan 31,452 orang dewasa untuk menanyakan bagian mana dari CBT-I yang benar-benar menggerakkan remisi. Pasangan perilaku, yaitu pembatasan tidur (memperpendek waktu di tempat tidur untuk memadatkan tidur) dan kontrol stimulus (bangun ketika tidak bisa tidur, menjaga tempat tidur hanya untuk tidur), ditambah restrukturisasi kognitif dan teknik perhatian gelombang ketiga, masing-masing meningkatkan peluang remisi. Higiene tidur, saran yang paling sering diberikan pertama kali, tidak menambahkan apa pun dengan sendirinya (rasio odds inkremental 1.01), dan prosedur relaksasi cenderung bergerak ke arah yang salah (0.81). Penyampaian secara tatap muka mengungguli format lainnya (1.83). Bacaan praktisnya: susun rencana di sekitar inti perilaku dan kognitif, dan jangan berhenti hanya pada selebaran higiene tidur.

Terapi perilaku kognitif adalah pengobatan lini pertama untuk insomnia kronis, dan keterbatasan utamanya adalah akses ke terapis terlatih. Uji coba ini menguji apakah sebuah aplikasi dapat memberikannya. Sebanyak 1,711 orang dewasa dengan gejala insomnia diacak untuk menerima program digital Sleepio atau edukasi kebersihan tidur (sleep hygiene). Pada minggu kedelapan, kelompok aplikasi menunjukkan kualitas hidup terkait tidur, kesejahteraan psikologis, dan kesehatan fungsional yang lebih baik, dan analisis mediasi formal menunjukkan bahwa perbaikan insomnia menyumbang sekitar separuh hingga empat perlima dari peningkatan tersebut, sehingga kerja terkait tidurlah yang berperan, bukan kontak umum semata. Efek terhadap kesehatan umum bersifat sedang; perawatan lini pertama dapat diberikan dalam skala besar tanpa memerlukan terapis.

Ini adalah perbandingan obat insomnia terbesar hingga saat ini: 154 uji coba tersamar ganda (double-blind), 44,089 orang dewasa, 30 agen. Secara akut, banyak obat mengungguli plasebo, termasuk benzodiazepin dan obat-obat golongan z (z-drugs). Yang membedakan adalah jangka panjang dan tolerabilitasnya. Hanya eszopiclone (SMD 0.63) dan lemborexant (0.41), sebuah antagonis reseptor oreksin ganda (dual orexin receptor antagonist), yang mempertahankan manfaat dibandingkan plasebo pada tindak lanjut jangka panjang, dan eszopiclone tetap membawa efek samping yang substansial. Zolpidem dan zopiclone meningkatkan angka putus obat akibat efek samping (rasio odds sekitar 1.8 hingga 2.0). Penghambat oreksin lainnya, suvorexant dan daridorexant, efektif secara akut namun dengan tolerabilitas yang buruk atau data jangka panjang yang tidak tersedia, dan trazodone, sebuah antidepresan sedatif off-label, efektif secara akut namun dengan tolerabilitas yang buruk. Doxepin dosis rendah dapat ditoleransi dengan baik tetapi memiliki data efikasi yang terbatas. Melatonin dan ramelteon tidak menunjukkan manfaat yang berarti di sini. Kerangka yang mengikuti pedoman ini adalah: tangani perilaku terlebih dahulu dengan CBT-I, dan beralih ke obat sebagai keputusan bersama ketika efek yang lebih cepat dibutuhkan, dengan memilih berdasarkan keseimbangan antara manfaat dan efek samping serta keamanan jangka panjang.

Rutinitas akupresur mandiri yang diajarkan mengungguli edukasi kebersihan tidur (sleep hygiene) dalam hal keparahan insomnia pada minggu keempat maupun kedelapan, dengan ukuran efek sedang yang meningkat dari 0.51 menjadi 0.67. Measured in: 200 adults with insomnia disorder, both arms given matched training time. Kedua kelompok menerima jumlah pengajaran yang sama, sehingga perbandingan ini lebih adil dibandingkan kebanyakan studi di bidang ini. Perbaikan sekitar 2 hingga 3 poin pada Insomnia Severity Index (ISI, 0-28) secara statistik jelas namun sederhana besarnya. Melakukan penyamaran (blinding) untuk praktik yang melibatkan tindakan langsung hampir mustahil.

Meta-analisis ini menggabungkan 22 uji acak mengenai olahraga pada orang dewasa dengan kualitas tidur buruk atau insomnia. Kualitas tidur membaik dengan rata-rata -2.19 poin pada PSQI, keparahan insomnia membaik -1.52 pada ISI, dan rasa kantuk di siang hari membaik pada skala Epworth, sementara latensi onset tidur yang diukur tidak berubah. Olahraga fisik dan olahraga pikiran-tubuh (mind-body exercise) menghasilkan perbaikan PSQI yang hampir identik. Program yang lebih singkat menunjukkan hasil lebih baik dibandingkan program yang lebih panjang, yang menunjukkan adanya penurunan kepatuhan, bukan batas atas manfaat. Olahraga cocok ditambahkan bersama inti terapi perilaku, mudah untuk dimulai dan memberikan manfaat kesehatan yang lebih luas.

Meta-analisis ini memisahkan dua perbandingan yang biasanya kabur batasnya. Terhadap kontrol aktif nonspesifik, yaitu dosis yang setara dari aktivitas lain, meditasi mindfulness meningkatkan kualitas tidur (ukuran efek 0.33 pasca-perlakuan, 0.54 pada saat tindak lanjut), dan peningkatan seiring waktu ini sesuai dengan karakter suatu keterampilan yang terus memberi hasil dengan latihan. Terhadap kontrol aktif spesifik, yaitu perlakuan tidur berbasis bukti yang sudah mapan, perbedaannya pada dasarnya nol (0.03 pasca-perlakuan, -0.14 pada saat tindak lanjut), yang berarti mindfulness setara dengan perlakuan tersebut tanpa mengunggulinya. Tempatnya berada di samping lini pertama perilaku (behavioral): pilihan yang baik bagi orang yang tertarik pada praktik meditatif, dan yang secara alami dapat dipadukan dengan pembatasan tidur (sleep restriction) dan kontrol stimulus (stimulus control).

Pada orang dengan gangguan tidur primer, melatonin mengurangi latensi awitan tidur dengan rata-rata tertimbang 7.06 menit, menambah 8.25 menit total waktu tidur, dan sedikit meningkatkan kualitas tidur secara keseluruhan (perbedaan rata-rata terstandardisasi 0.22), dengan efek yang lebih besar pada dosis yang lebih tinggi dan penggunaan yang lebih lama. Ukuran efeknya kecil, dan mekanismenya, yaitu sinyal sirkadian, menjelaskan di mana manfaatnya paling terasa: menggeser jam tubuh, mempermudah awitan tidur, dan membantu orang lanjut usia yang produksi melatonin alaminya telah menurun. Khusus untuk gangguan insomnia, sebuah meta-analisis jaringan berskala besar terhadap 154 uji coba tidak menemukan manfaat yang berarti, sehingga melatonin lebih tepat dipandang sebagai alat pengatur waktu (timing tool), bukan sebagai terapi untuk insomnia yang sudah mengakar. Konsumsilah beberapa jam sebelum waktu tidur yang ditargetkan agar efek sirkadiannya tercapai, bukan hanya diminum menjelang waktu tidur.

Uji sesungguhnya bagi suatu terapi manual adalah apakah terapi tersebut mengungguli sham yang meyakinkan, dan di sini akupunktur berhasil melakukannya. Akupunktur sungguhan memperbaiki skor PSQI dibandingkan dengan penjaruman sham atau plasebo, dengan akupunktur minimal memberikan hasil yang lebih stabil sebesar -3.29 (5 uji coba) dan akupunktur standar memberikan hasil yang lebih besar sebesar -7.34 yang hanya bertumpu pada tiga uji coba dengan heterogenitas tinggi (I-squared 86%). Ukuran sekunder, yaitu keparahan insomnia, total waktu tidur, latensi onset tidur, dan efisiensi tidur, bergerak ke arah yang sama. Dua sudut pandang tetap konsisten: akupunktur merupakan praktik yang telah bertahan lama dengan sinyal terkontrol-sham untuk tidur, dan besar efek gabungannya masih belum pasti karena uji coba yang bervariasi dan sebagian besar berasal dari satu wilayah. Ini merupakan pilihan yang masuk akal, khususnya bagi orang-orang yang memang sudah tertarik padanya, berdampingan dengan lini pertama berupa pendekatan perilaku (behavioral).

Terapi cahaya mengurangi waktu terjaga setelah tertidur sekitar 11 menit berdasarkan pengukuran aktigrafi. Latensi tidur, total waktu tidur, dan efisiensi tidur tidak membaik. Measured in: 685 people across 22 studies, 13 pooled, only 5 rated high quality. Hanya satu dari empat hasil ukur yang berubah, lebih terbatas daripada ringkasan yang biasa diberikan untuk literatur ini. Para peneliti menandai adanya heterogenitas dan bias publikasi. Perhatikan pula kesenjangan antara 11 menit yang diukur dengan aktigrafi dan 36 menit yang dilaporkan sendiri oleh para peserta. Hasil gabungan ini tidak spesifik untuk cahaya pagi; temuan tentang cahaya pagi dalam tinjauan yang sama justru berkaitan dengan pergeseran jam biologis tubuh, bukan kualitas tidur.